Tropical Renal Diseases

พ.ท. ศ. นพ. บัญชา สถิระพจน์
แผนกโรคไต กองอายุรกรรม
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า.

สรุปเนื้อหาการประชุม Nephrology Board Review สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย ในวันที่ 16 มกราคม 2565

โรคเขตร้อนเกิดจากการติดเชื้อชนิดต่าง ๆ พืช สัตว์ แมลง หรือยา ซึ่งความผิดปกติทางไตที่พบได้บ่อยคือ ภาวะไตวายเฉียบพลัน และไตอักเสบ โดยภาวะไตวายเฉียบพลันในพื้นที่เขตร้อน ส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อมาเลเรียร้อยละ 54 – 63 เล็ปโตสไปโรซิส (leptospirosis) ร้อยละ 50 เชื้อริคเก็ตเซีย (rickettsiosis) ร้อยละ 43 และเชื้อ dengue virus ร้อยละ 36 เป็นต้น¹

ภาวะไตวายเฉียบพลันจากเชื้อมาเลเรีย ส่วนใหญ่เกิดจาก Plasmodium falciparum และรองลงมาจาก Plasmodium vivax โดยมีกลไกการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันดังนี้ (รูปที่ 1)²

รูปที่ 1

1. Microvascular obstruction จากเม็ดเลือดแดงที่มีเชื้อมาเลเรียจะมีรูปร่างผิดปกติ และจับตัวเกาะกับผนังของหลอดเลือดฝอย หรือจับตัวกันเอง (rosetting formation)
2. Intra and extravascular hemolysis ทำให้เกิดภาวะ heme pigment-induced acute tubular necrosis
3. Inflammatory cytokines จาก tumor necrosis factor-alpha (TNF-α) และ interleukin ทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นของ vascular permeability และเกิดการเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนเลือดในร่างกาย นำไปสู่การเกิด ischemic acute tubular necrosis
4. Immunologic response ทำให้ monocytes และ lymphocytes เพิ่มการหลั่งของ immunoglobulins ทำให้เกิด antigen-antibody complexes เพิ่มขึ้น และสะสมที่บริเวณ subendothelial area และเกิดการกระตุ้นการทำงานของ complement cascade pathway เป็นผลทำให้เกิดไตอักเสบตามมา

พยาธิสภาพทางไตจาก Plasmodium falciparum พบ acute tubular necrosis ร่วมกับมี hemoglobin casts จากการมีเม็ดเลือดแดงแตก และอาจพบ mesangial proliferative glomerulonephritis ได้ ย้อมติด IgG, IgM และ C3 deposit ในบริเวณ mesangium สำหรับโรคมาเลเรียจาก Plasmodium malariae หรือ quartan malaria nephropathy ในชาวแอฟริกา ส่วนใหญ่พบในเด็กระหว่างอายุ 5 – 8 ปี มาด้วยบวม ปัสสาวะเป็นฟอง และความดันลิหตสูงเกิดพยาธิสภาพทางไตแบบ membranoproliferative สามารถเข้าสู่ภาวะไตเรื้อรัง และเกิดภาวะไตเรื้อรังระยะสุดท้ายได้³

ภาวะไตวายเฉียบพลันจากเชื้อเล็ปโตสไปโรซิส สามารถติดต่อจากสัตว์สู่คนได้ทั้งทางตรงและทางอ้อมผ่านการสัมผัสปัสสาวะ น้ำหรือดินที่มีเชื้อก่อโรคดังกล่าว ระยะแรกมีอาการไข้ หนาวสั่น ปวดศีรษะ เยื่อบุตาแดง ปวดเมื่อยตามตัว ตามมาด้วยระยะที่สอง ซึ่งเป็นระยะที่ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันต่อเชื้อก่อโรคนี้ หากเกิดอาการรุนแรงเรียกว่า Weil’s syndrome สามารถเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันจาก acute tubular necrosis และ acute interstitial nephritis แสดงดังรูปที่ 2 ซึ่งเป็นตรวจปัสสาวะพบเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และโปรตีนรั่วได้ ร่วมกับมีโพแทสเซียมในเลือดต่ำ และแม็กนีเซียมในเลือดต่ำร่วมด้วยร้อยละ 40 – 87 โดยอธิบายผ่านส่วนปะกอบของเชื้อทั้ง hemolysin, shingomyelinase และ outer membrane (LipL32) สามารถจับกับ Na⁺/K⁺-ATPase ที่ท่อไตส่วนต้น และ Na⁺-K⁺-Cl^– cotransport ที่ thick ascending limb of Henle ทำให้เกิดการทิ้งโพแทสเซียมออกทางปัสสาวะ ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของโรค⁴

รูปที่ 2

พยาธิสภาพทางไตพบ acute tubular necrosis จากการขาดเลือดไปเลี้ยงไตจากภาวะขาดสารน้ำ การเพิ่ม vascular permeability จากการติดเชื้อในกระแสเลือด ภาวะกล้ามเนื้อสลายตัวที่มี myoglobinuria และผลโดยตรงจากตัวเชื้อทำลายและกระตุ้นขบวนทางภูมิคุ้มกันและการอักเสบทำให้เกิด acute interstitial nephritis และการอักเสบของเยื่อบุผนังหลอดเลือดแดง (systemic vasculitis)

ภาวะไตวายเฉียบพลันจากเชื้อริคเก็ตเซีย เป็นโรคที่เกิดจากไร เห็บ และหมัด เป็นพาหะนำโรค ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการไข้ ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยตามตัว ผื่นแดงตามลำตัว บางครั้งอาจพบรอยแผลที่ผิวหนังที่ถูกแมลงกัดที่เรียกว่า eschar อยู่ในร่มผ้า สามารถเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันจาก acute tubular necrosis และ acute interstitial nephritis ซึ่งเป็นตรวจปัสสาวะสามารถพบ เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และโปรตีนรั่วในปัสสาวะประมาณร้อยละ 50 – 80⁵

พยาธิสภาพทางไตพบ acute tubular necrosis ร่วมกับการสะสมของเซลล์อักเสบบริเวณ tubules และ interstitium เกิดภาวะ acute tubulointerstitial nephritis และบางรายเกิด mild mesangial glomerulonephritis ได้

ภาวะไตวายเฉียบพลันจากโรคไข้เลือดออก ส่วนใหญ่เกิดช่วงที่มีการรั่วของพลาสมาผ่านหลอดเลือดฝอยที่มีภาวะช็อก ตับวาย หัวใจวาย และสมองบวมได้ ภาวะไตวายเฉียบพลันเป็นผลจากระบบไหลเวียนเลือดล้มเหลว เลือดเลี้ยงไตลดลง ภาวะเม็ดเลือดแดงในเลือดแตก และภาวะกล้ามเนื้อสลายตัวแล้วเกิด acute tubular necrosis ตามมา⁶   

พยาธิสภาพทางไตพบ acute tubular necrosis ร่วมกับมีรายงานการเกิด diffuse mesangial hypercellularity ย้อมติด IgG, IgM และ C3 deposit ในบริเวณ mesangium ได้

ภาวะไตวายเฉียบพลันจาก Hantavirus เกิดภาวะแทรกซ้อนที่เรียกว่า Classic hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) เป็นผลจากไวรัสทำลายเซลล์ endothelium ทำให้เกิดการรั่วของสารน้ำออกนอกหลอดเลือด ความดันโลหิตต่ำ ภาวะช็อก และเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน ร่วมกับการอักเสบบริเวณ interstitium อย่างรุนแรง และการบาดเจ็บของเซลล์ podocytes ทำให้ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ ภาวะโปรตีนรั่วในปัสสาวะ และเกิด nephrotic syndrome ได้⁷

พยาธิสภาพทางไตพบ acute hemorrhagic tubulo-interstitial nephritis และเกิด podocyte effacement ได้

ภาวะพิษจากมะเฟือง (Star fruit poisoning) มะเฟืองใช้เป็นยาเพื่อรักษาโรคเบาหวาน มีส่วนประกอบเป็นสารออกซาเลต (oxalate) หากได้รับปริมาณมากจะทำให้เกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียน สะอึก ซึม สับสน และชัก ร่วมกับภาวะไตวายเฉียบพลันจากการอุดตันของผลึกแคลเซียมออกซาเลตในท่อไต เกิดการอักเสบเฉียบพลันบริเวณ interstitium และเกิดการ apoptosis ของเซลล์ท่อไต ตรวจปัสสาวะพบเม็ดเลือดขาว และผลึกออกซาเลตในปัสสาวะ  การได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอสามารถลดการอุดตันของผลึกแคลเซียมออกซา ร่วมกับให้การรักษาประคับประคอง หากมีอาการแบบรุนแรงจากไตวายเฉียบพลัน หรืออาการทางระบบประสาทรักษาด้วยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม⁸

ภาวะพิษจากชาดำ (Iced-tea nephropathy) ชาดำมีส่วนประกอบเป็นสารออกซาเลตปริมาณมากเช่นเดียวกับมะเฟือง จึงทำให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลันจากการอุดตันของผลึกแคลเซียมออกซาเลตในท่อไตได้เช่นกัน⁹

ภาวะพิษจากลูกเนียง (Djenkolism) ลูกเนียงเป็นอาหารภาคใต้ของประเทศไทย ในเม็ดมีกลิ่นของซัลเฟอร์ ใกล้เคียงกับ sulphurated hydrogen (H₂S) ดังนั้นผู้ที่รับประทานลูกเนียงจะมีกลิ่นของซัลเฟอร์ออกมาจากลมหายใจและจากปัสสาวะ  อาการจากพิษลูกเนียงคือ อาการปวดท้องบิด (spasmodic pain) ปัสสาวะลำบาก ปัสสาวะออกลดลง และไตวายเฉียนบพลันจากการอุดตันของผลึกรูปร่างคล้ายเข็มในท่อไต ตรวจพบเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และผลึกรูปร่างคล้ายเข็มในปัสสาวะได้ ผู้ป่วยอาการเป็นพิษแบบไม่รุนแรงรักษาตามอาการ แต่รายที่มีอาการเป็นรุนแรง ส่วนใหญ่ต้องการยาบรรเทาปวดมอร์ฟีน และให้น้ำเกลือนอร์มัลทางหลอดเลือดดำโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีภาวะขาดสารน้ำในร่างกาย¹⁰

ภาวะพิษจากเห็ด ในประเทศไทยร้อยละ 95 ของผู้ที่ได้รับพิษจากเห็ดเป็นสกุล Amanita โดยเฉพาะ Amanita phalloides อาการเด่นของพิษเห็ดช่วง 6 – 24 ชั่วโมงแรก คือ อาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ท้องเสีย ปัสสาวะออกลดลง และปัสสาวะมีเม็ดเลือดแดงตามมาด้วยอาการไข้ เหงื่อออกมาก น้ำตาไหล หัวใจเต้นเร็ว ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ ภาวะขาดสารน้ำ และในรายที่อาการรุนแรงหลังรับประทาน 72 ชั่วโมงจะมีอาการตับวาย ไตวายเฉียบพลัน ซึม สับสน ชัก และโคม่าได้ โดยการพยากรณ์โรคจะไม่ดี มีอัตราการเสียชีวิตร้อยละ 50 – 90 รักษาตามอาการ หากมีอาการไตวายรุนแรงรักษาด้วยวิธีบำบัดทดแทนไต¹¹

สรุป ภาวะแทรกซ้อนทางไตจากโรคเขตร้อนทั้งจากการติดเชื้อชนิดต่าง ๆ และการับประทานพืชบางชนิดพบได้บ่อยในประเทศไทย มีอาการทางคลินิกของโรคได้หลายแบบ มีรายงานทั้งการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน เกลือแร่ในเลือดผิดปกติ และไตเรื้อรัง ดังนั้นจำเป็นต้องอาศัยการซักประวัติที่คอบคลุม เพื่อวินิจฉัย และรักษาโรคตั้งแต่ระยะแรก เพื่อการพยากรณ์โรคที่ดี 

เอกสารอ้างอิง

1. Basu G, Chrispal A, Boorugu H, et al. Acute kidney injury in tropical acute febrile illness in a tertiary care centre–RIFLE criteria validation. Nephrol Dial Transplant 2011;26:524-31.
2. Katsoulis O, Georgiadou A, Cunnington AJ. Immunopathology of Acute Kidney Injury in Severe Malaria. Front Immunol 2021;12:651739.
3. Barsoum RS. Malarial nephropathies. Nephrol Dial Transplant 1998;13:1588-97.
4. Esparza Martin N, Hernandez Betancor A, Rivero Viera Y, et al. Acute kidney disease related to leptospirosis. Nefrologia (Engl Ed) 2019;39:213-6.
5. Burdmann EA, Jha V. Acute kidney injury due to tropical infectious diseases and animal venoms: a tale of 2 continents. Kidney Int 2017;91:1033-46.
6. Morra ME, Altibi AMA, Iqtadar S, et al. Definitions for warning signs and signs of severe dengue according to the WHO 2009 classification: Systematic review of literature. Rev Med Virol 2018;28:e1979.
7. Braun N, Haap M, Overkamp D, et al. Characterization and outcome following Puumala virus infection: a retrospective analysis of 75 cases. Nephrol Dial Transplant 2010;25:2997-3003.
8. Chen CL, Fang HC, Chou KJ, Wang JS, Chung HM. Acute oxalate nephropathy after ingestion of star fruit. Am J Kidney Dis 2001;37:418-22.
9. Syed F, Mena-Gutierrez A, Ghaffar U. A case of iced-tea nephropathy. N Engl J Med 2015;372:1377-8.
10. Segasothy M, Swaminathan M, Kong NC, Bennett WM. Djenkol bean poisoning (djenkolism): an unusual cause of acute renal failure. Am J Kidney Dis 1995;25:63-6.
11. Beaumier M, Rioult JP, Georges M, Brocheriou I, Lobbedez T, Lanot A. Mushroom Poisoning Presenting With Acute Kidney Injury and Elevated Transaminases. Kidney Int Rep 2019;4:877-81.