พญ.นุชชนาฏ ธรรมเนียมดี
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล ม.มหิดล
ศ.พญ.กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล ม.มหิดล
โรคซิฟิลิสเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่สำคัญ เนื่องจากสามารถทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท ในรายที่ไม่ได้รับการรักษา และเกิดความพิการแต่กำเนิด ในทารกที่คลอดจากมารดาติดเชื้อที่ไม่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม
สถานการณ์โรค
สถานการณ์โรคซิฟิลิสในประเทศไทยยังน่าเป็นห่วง เนื่องจากมีจำนวนผู้ป่วยต่อปีเพิ่มสูงขึ้นเรื่อย ๆ จากข้อมูลสำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค พบว่า ในช่วง 12 ปีที่ผ่านมามีจำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยในปี พ.ศ. 2548 มีผู้ป่วยรายงาน 1,557 ราย (2.58 ต่อแสนประชากร) เพิ่มขึ้นเป็น 5,344 ราย (8.17 ต่อแสนประชากร) ในปี พ.ศ. 2560 หรือเพิ่มขึ้นกว่า 3 เท่า ในช่วง 12 ปีที่ผ่านมา และจากรายงานสถานการณ์ล่าสุดตั้งแต่ 1 ม.ค. 2561 ถึง 17 ก.ค. 2561 มีรายงานผู้ป่วยแล้วกว่า 4,415 ราย (6.75 ต่อแสนประชากร) จึงคาดว่าสถานการณ์ปีนี้จะมีจำนวนผู้ป่วยสูงกว่าในช่วงปีที่ผ่านมา โดยกลุ่มอายุที่พบมากที่สุด คือ กลุ่มอายุ 15 – 24 ปี ซึ่งเป็นวัยเจริญพันธุ์ จากสถานการณ์โรคซิฟิลิสที่เพิ่มสูงขึ้นในกลุ่มวัยรุ่น นำมาสู่ปัญหาโรคซิฟิลิสแต่กำเนิดที่เพิ่มมากขึ้นด้วย ในปี พ.ศ. 2559 พบรายงานผู้ป่วยซิฟิลิสแต่กำเนิด จำนวน 105 ราย คิดเป็น 0.1 ราย ต่อเด็กเกิดมีชีพ 1,000 ราย1 ซึ่งประเทศไทยมีเป้าหมายในการควบคุมอัตราโรคซิฟิลิสแต่กำเนิดไม่เกิน 0.05 ราย ต่อเด็กเกิดมีชีพ 1,000 ราย (น้อยกว่า 50 รายต่อปี) ภายในปี พ.ศ. 25632
เมื่อทบทวนปัญหาการเกิดโรคซิฟิลิสแต่กำเนิดที่สูงขึ้น พบว่า สาเหตุสำคัญ คือ การวินิจฉัยและให้การรักษาที่ล่าช้าในหญิงตั้งครรภ์ ซึ่งเป็นผลจากมารดามาฝากครรภ์ช้า หรือไม่มาฝากครรภ์ ตรวจไม่พบการติดเชื้อ เนื่องจากเกิดผลลบลวงในรายที่เพิ่งมีการติดเชื้อ (false negative test) การติดเชื้อซ้ำระหว่างตั้งครรภ์ เนื่องจากไม่ได้ให้การรักษาคู่เพศสัมพันธ์ของหญิงตั้งครรภ์ และการใช้ยารักษาในสูตร non-penicillins regimens เนื่องจากปัญหา penicillin shortage
การตรวจคัดกรองซิฟิลิสในหญิงตั้งครรภ์
ปัจจุบันการตรวจทางน้ำเหลือง (serologic tests) เป็นวิธีการหลักในการวินิจฉัยซิฟิลิสในหญิงตั้งครรภ์ โดยมีการตรวจ 2 แบบ คือ nontreponemal tests (NTTs) และ treponemal tests (TTs) การตรวจเพียงวิธีใดวิธีหนึ่งไม่เพียงพอในการวินิจฉัยโรค เนื่องจากแต่ละวิธีมีข้อจำกัดต่างกัน ดังนี้
- Non-treponemal tests (NTTs)
เป็นการตรวจวัดระดับ immunoglobulin (IgM และ IgG) หรือ antibodies ต่อ lipoidal materials ที่หลั่งออกมาจาก bacteria หรือ dying host cells ที่นิยมใช้ ได้แก่ VDRL และ RPR โดยการทดสอบทั้งสองชนิดนี้เป็นการทดสอบดูการตกตะกอนของ antibody ต่อ lecithin, cholesterol และ cardiolipin รายงานเป็นค่า titer มีประโยชน์ช่วยในการวินิจฉัยและติดตามการรักษา ข้อดีข้อเสียของการทดสอบมี ดังนี้
.
ตารางที่ 1 sensitivity and specificity of serologic tests in untreated syphilis
*FTA-ABS และ TPPA ถือว่ามีความไวเท่ากันในโรคระยะแรก (primary stage of disease)
.
- Venereal disease research laboratory (VDRL)
ข้อดี : ราคาถูก ตรวจได้ง่าย ได้ผลตรวจเร็วภายใน 15 นาที มีความไวของการทดสอบ 71 – 100% (ตารางที่ 1) ขึ้นกับระยะโรคของผู้ป่วย มีความจำเพาะสูง 98% ใช้ในการติดตามการรักษาได้ และเป็นการทดสอบเดียวที่ใช้ในการตรวจวินิจฉัยและติดตาม neurosyphilis (ใช้ในการตรวจสิ่งส่งตรวจที่เป็นน้ำไขสันหลังได้)
ข้อเสีย : ต้องใช้คนและกล้องจุลทรรศน์ในการตรวจและอ่านผล มีผลบวกลวงจากบางภาวะ เช่น ไข้เฉียบพลัน การตั้งครรภ์ การติดเชื้อ HCV โรคเรื้อน และภาวะออโตอิมมูนต่าง ๆ - Rapid plasma reagin (RPR)
ข้อดี : ราคาถูก ตรวจได้ง่ายกว่า VDRL (มีชุดตรวจสำเร็จรูปจำหน่าย) ได้ผลตรวจเร็วภายใน 15 นาที มีความไวของการทดสอบ 73 – 100% ขึ้นกับระยะโรคของผู้ป่วย มีความจำเพาะสูง 98% ใช้ในการติดตามการรักษาได้
ข้อเสีย : เนื่องจากอ่านผลด้วยตาเปล่า (ไม่ต้องใช้กล้องจุลทรรศน์) จึงอาจถูกรบกวนจากฝุ่นผงได้ และมีผลบวกลวงจากบางภาวะได้เช่นเดียวกับ VDRL
.
ข้อพึงระวังในการแปลผล
ทั้ง VDRL และ RPR มีผลลบลวงได้จากภาวะ prozone phenomenon คือ ภาวะที่ซีรั่มของผู้ป่วยมี antibody ต่อเชื้อมากจนจับกันเอง (มักพบใน secondary syphilis) สามารถแก้ไขโดยการนำตัวอย่างไปเจือจางก่อนการทดสอบ นอกจากนี้ ในช่วงต้น ๆ ของการติดเชื้อรวมทั้งโรคซิฟิลิสระยะ late จะให้ผลลบได้ทั้ง ๆ ที่ติดเชื้อ และไม่ได้รับการรักษา
.
โดยปกติหลังการรักษาอย่างเหมาะสมค่า titer จะลดลงจนเป็นลบ (non-reactive) ภายใน 6 เดือน แต่พบผู้ป่วยประมาณ 20% ที่ค่า titer ยังบวกอยู่แบบต่ำ ๆ โดยตลอดเรียกว่า serofast status (มักพบใน late syphilis)
.
กล่าวโดยสรุปว่า NTTs เป็นการทดสอบที่ราคาไม่แพง รวดเร็ว มีใช้แพร่หลาย ทำได้ง่าย ใช้ติดตามดูการตอบสนองต่อการรักษาได้ แต่มีข้อจำกัดในการวินิจฉัยโรคซิฟิลิสบางระยะ โดยเฉพาะระยะ early primary, late latent และ late tertiary syphilis, มีผลลบลวง (false negative) จากภาวะ prozone phenomenon ได้ และมีผลบวกลวง (false positive) จากบางภาวะได้ (ตารางที่ 2)
.
- Venereal disease research laboratory (VDRL)
- Treponemal tests (TTs)
เป็นการตรวจหา antibodies ต่อโปรตีนของเชื้อ T.pallidum โดยตรง มีความไวของการทดสอบอยู่ที่ 92 – 100% และความจำเพาะมากถึง 99% ให้ผลบวกเร็วหลังจากเริ่มมีการติดเชื้อแต่เมื่อมีการติดเชื้อแล้ว จะให้ผลบวกตลอดชีวิต ไม่ว่าจะรักษาหรือไม่ก็ตาม ทำให้ใช้ติดตามการรักษาไม่ได้ การตรวจ TTs มีหลายเทคนิคการทดสอบ ได้แก่- T. pallidum haemagglutination (TPHA)
ข้อดี : ราคาไม่แพง ความไวของการทดสอบ 86 – 100% ขึ้นอยู่กับระยะโรค ความจำเพาะ 96%
ข้อเสีย : การแปลผลขึ้นกับผู้ทำการทดสอบ (subjective) ทำให้ความไว หรือความจำเพาะขึ้นกับความชำนาญของผู้ทดสอบ
.
ตารางที่ 2 Causes of false positive reactions in serologic tests for syphilis
*Titer สูงขึ้นในผู้ที่เคยรับการรักษามาแล้ว
. - T. pallidum particle agglutination (TPPA)
ข้อดี : ราคาไม่แพง ความไวของการทดสอบ 88 – 100% ขึ้นอยู่กับระยะโรค ความจำเพาะ 96%
ข้อเสีย : เหมือน TPHA - Fluorescent treponemal antibody absorption (FTA-ABS)
ข้อดี : ราคาไม่แพง ความไวของการทดสอบ 84 – 100% ขึ้นกับระยะของโรค ความจำเพาะ 97%
ข้อเสีย : ต้องใช้เวลาและขั้นตอนในการทดสอบมาก ยุ่งยาก เนื่องจากต้องใช้กล้องจุลทรรศน์ ใช้เวลานานในการตรวจ - Treponemal enzyme immunoassay (EIA)
ข้อดี : ตรวจอัตโนมัติ ไม่ต้องพึ่งแรงงานเจ้าหน้าที่มาก เหมาะกับการตรวจคัดกรองปริมาณมาก เช่น การตรวจคัดกรองในคนไม่มีอาการ การตรวจคัดกรองหาเชื้อในการบริจาคเลือด เป็นต้น ความไวของการทดสอบ 93 – 100% ขึ้นกับระยะการติดเชื้อ และความจำเพาะสูง 99%
ข้อเสีย : ราคาแพง - Chemiluminescence immunoassay (CMIA)
ข้อดีและข้อเสีย : เช่นเดียวกับ EIA
- T. pallidum haemagglutination (TPHA)
แนวทางการตรวจคัดกรองโรคซิฟิลิสในหญิงตั้งครรภ์ ที่ใช้ในปัจจุบันของไทย (แผนภูมิที่ 1) จะทำการตรวจ 2 ครั้งคือ เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก และเมื่ออายุครรภ์ 28 – 32 สัปดาห์ โดยเลือกตรวจได้ 2 วิธี ได้แก่ วิธีที่ 1 คือ ตรวจด้วยวิธี non-treponemal tests (NTTs) ก่อน ได้แก่ VDRL, RPR ในการตรวจคัดกรอง ถ้าพบผลผิดปกติ (reactive) จึงทำการตรวจยืนยันด้วยวิธี treponemal tests (TTs) ได้แก่ TPHA, TPPA,FTA-ABS เป็นต้น เพื่อยืนยันการติดเชื้อและเริ่มการรักษา วิธีนี้มีข้อด้อย คือ มีโอกาสเกิดการวินิจฉัยผิดพลาด (misdiagnosis) ในรายที่ป่วยในระยะแรก ๆ (early primary stage), prozone phenomenon หรือเคยรักษามาแล้ว หรืออยู่ในระยะ latent ซึ่งทำให้การตรวจ NTTs ให้ผลลบลวงจึงไม่ได้ตรวจ TTs ต่อ และวิธีที่ 2 คือ การตรวจคัดกรองโดยใช้ลำดับแบบย้อนกลับ (Reverse sequence syphilis screening algorithm) โดยตรวจเริ่มต้นด้วยวิธี TTs ก่อน ได้แก่ Treponemal enzyme immunoassay (EIA) หรือ chemiluminescence immunoassay (CMIA) เท่านั้น และเมื่อให้ผลบวกจึงตามด้วย การตรวจวิธี NTTs เพื่อยืนยัน และใช้ประกอบการติดตามการรักษาต่อไป โดยการทดสอบ TTs นี้จะให้ผลบวกได้ตั้งแต่ 5 สัปดาห์หลังมีการติดเชื้อ จึงมีประโยชน์ในการวินิจฉัย early primary syphilis
โดยรวมการตรวจด้วยวิธี reverse algorithm อาจมีค่าใช้จ่ายมากกว่า แต่สามารถวินิจฉัยซิฟิลิสได้มากขึ้น เร็วขึ้น ทำให้พลาดไม่ได้รักษาผู้ป่วยน้อยลง แต่การตรวจด้วยเริ่มวิธี TTs ก่อนมีข้อเสีย คือ ผู้ที่ตรวจพบผลบวกไม่สามารถบอกได้ว่ากำลังติดเชื้อมาไม่นาน (active disease) หรือเป็นอยู่นานแล้ว (latent stage) หรือเคยเป็นแล้วและได้รับการรักษาแล้ว นอกจากนี้ ยังไม่สามารถใช้ในการติดตามการรักษาได้ เนื่องจากผลบวกจะคงอยู่ตลอดชีวิต จึงมีประโยชน์สำคัญในการยืนยันการติดเชื้อเท่านั้น การติดตามการรักษายังคงต้องใช้ NTTs ดังนั้น ควรสอบถามประวัติว่าเคยรับการรักษามาก่อนหรือไม่ หาก TTs ครั้งแรกให้ผลบวก (เพื่อไม่ให้ overtreatment ในกรณีเคยรักษามาแล้ว) หากไม่เคยก็สามารถให้การรักษาตามระยะที่วินิจฉัยโรค กรณีเคยรับการรักษามาก่อนแนะนำให้ตรวจด้วยวิธี NTTs แบบที่มี titers (quantitative) เพื่อใช้ในการติดตามการรักษา ในกรณีที่การตรวจด้วยวิธี NTTs ให้ผลลบให้ย้อนกลับไปตรวจด้วยวิธี TTs อีกครั้งด้วยวิธีอื่น นอกเหนือจาก CMIA หรือ EIA
แผนภูมิที่ 1 แนวทางการดูแลรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่ตรวจพบโรคซิฟิลิส และสามี หรือคู่เพศสัมพันธ์ จากแนวทางระดับชาติเรื่องการกำจัดโรคซิฟิลิสแต่กำเนิดในประเทศไทย พ.ศ. 25583
ทำไมต้องเปลี่ยน ?
แม้จะมีแนวทางปฏิบัติที่ครอบคลุม และซิฟิลิสเป็นโรคที่รักษาได้หายขาดด้วยยาที่ราคาไม่แพง เรายังพบปัญหาอุบัติการณ์ซิฟิลิสเพิ่มขึ้นในวัยเจริญพันธุ์ ซึ่งจะส่งผลให้เกิดปัญหาซิฟิลิสแต่กำเนิดตามมาได้ การใช้แนวทางการตรวจแบบเก่าจะทำให้พลาดการวินิจฉัย และรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อมาไม่นานได้ถึงหนึ่งในสี่ เพราะผลลบลวง เพราะ NTTs มีปัญหาไม่ไวพอ มีทารกแรกเกิดบางรายมาด้วยการติดเชื้อซิฟิลิส ทั้งที่ผลตรวจ VDRL/RPR ของมารดาขณะฝากครรภ์ปกติ ซึ่งอาจเป็นผลมาจากการคัดกรองด้วยวิธีเดิม ที่มีความไวในการวินิจฉัยซิฟิลิสในระยะแรกต่ำ การใช้วิธีตรวจคัดกรองโดยใช้ลำดับแบบย้อนกลับ (Reverse sequence syphilis screening algorithm) นี้ อาจช่วยลดปัญหาการพลาดการวินิจฉัยผู้ป่วย อย่างไรก็ดี การตรวจโดยใช้ลำดับแบบย้อนกลับนี้อาจเกิดผลบวกลวง ซึ่งอาจทำให้ต้องรักษาโดยไม่จำเป็น จึงต้องยังคงมีการตรวจ NTTs ร่วมด้วยเสมอ แผนภูมิที่ 2 น่าจะเป็นลำดับการตรวจที่เหมาะสมที่สุดในปัจจุบัน แต่จะมีค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้น
แผนภูมิที่ 2 แผนภูมิแสดงวิธีการตรวจคัดกรองและวินิจฉัยโรคซิฟิลิส เปรียบเทียบวิธีปกติ (conventional) และวิธีการตรวจโดยใช้ลำดับ
แบบย้อนกลับ (reverse sequence syphilis screening algorithm
สรุป
วิธีการตรวจคัดกรองซิฟิลิสในหญิงตั้งครรภ์ ด้วยวิธี reverse sequence algorithm มีข้อดีกว่าวิธีดั้งเดิม โดยเฉพาะสามารถให้การวินิจฉัยซิฟิลิสระยะแรก (early primary syphilis) ได้ ลดปัญหาวินิจฉัยพลาด ซึ่งมีประโยชน์ในแง่สามารถให้การรักษาซิฟิลิสได้รวดเร็ว ส่งผลต่อลดการแพร่กระจายเชื้อ นอกจากนี้ การให้การรักษาคู่เพศสัมพันธ์ของหญิงตั้งครรภ์ไปพร้อมกัน โดยตรวจ 2 ครั้ง (ฝากครรภ์ครั้งแรก และไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์) ในพื้นที่ที่มีความชุกของโรคซิฟิลิสสูง จะช่วยเพิ่มอัตราการตรวจพบ และการรักษาโรคซิฟิลิสอย่างครบถ้วนในหญิงตั้งครรภ์ อันจะนำไปสู่การลดภาวะโรคซิฟิลิสแต่กำเนิดในทารกได้ในอนาคต
เอกสารอ้างอิง
- สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. รายงานโรคในระบบเฝ้าระวัง 506 Syphilis. (เข้าถึงเมื่อ 1 สิงหาคม 2561) เข้าถึงได้จาก http://www.boe.moph.go.th/boedb/d506_1/ds_wk2pdf.php?ds=37&yr=61g.
- สำนักโรคเอดส์ วัณโรคและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. (2559). ยุทธศาสตร์ป้องกันและควบคุมโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์แห่งชาติ พ.ศ.2560-2564. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ: สำนักพิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์. หน้า 11 – 12.
- สำนักโรคเอดส์ วัณโรคและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. (2557). แนวทางระดับชาติเรื่องการกำจัดโรคซิฟิลิสแต่กำเนิดในประเทศไทย พ.ศ. 2558. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ: สำนักพิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์. หน้า 43.
- Centers of disease control and prevention. Sexually transmitted diseases (STDs) reverse sequence syphilis screening webinar (เข้าถึงเมื่อ 4 สิงหาคม 2561) เข้าถึงได้จาก http://www.cdc.gov/std/syphilis/syphilis-webinar.htm.