แนวทางปฏิบัติเพื่อป้องกันโรคปอดอักเสบ

ผศ.พญ. อรศรี วิทวัสมงคล
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

พญ. ณิชาภัทร พินิจจิตรสมุทร
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

โรคปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator-associated pneumonia, VAP) เป็นปัญหาสำคัญของโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลทั้งในประเทศไทยและทั่วโลก ผลกระทบจากการติดเชื้อทำให้ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลยาวนานขึ้น เกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ หรือรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิตได้ ในทางเวชปฏิบัติแนวทางปฏิบัติเพื่อป้องกันโรคปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง โดยในปี พ.ศ. 2565 The Society for Healthcare Epidemiology Association (SHEA) ได้ออกคำแนะนำฉบับใหม่เกี่ยวกับแนวทางปฏิบัติเพื่อป้องกันโรคปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP) และ ventilator-associated events (VAE)¹ ซึ่งในบทความนี้จะกล่าวถึงประเด็นสำคัญในการดูแลผู้ป่วยเด็กและทารกเกิดก่อนกำหนด

คำนิยาม

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ประเทศสหรัฐอเมริกา ได้กำหนดคำนิยามของ pediatric ventilator-associated event (PedVAE) ในผู้ป่วยเด็ก และคำอธิบายต่าง ๆ ดังนี้

Pediatric ventilator-associated event (PedVAE) หมายถึง ภาวะที่มีการใช้ mean airway pressure เพิ่มขึ้นตั้งแต่ 4 cmH₂O ขึ้นไป หรือใช้ FiO₂ เพิ่มขึ้นตั้งแต่ 25 ขึ้นไป เป็นเวลาติดต่อกันอย่างน้อย 2 วันปฏิทินขึ้นไป โดยเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ใช้ mean airway pressure หรือ FiO₂ คงที่หรือลดได้ ติดต่อกันอย่างน้อย 2 วันปฏิทินขึ้นไปมาก่อน^2-3 สาเหตุของ VAE ในเด็กและผู้ใหญ่ ส่วนใหญ่เกิดจากปอดอักเสบ ภาวะปอดแฟบ (atelectasis) ภาวะสารน้ำเกิน หรือภาวะ acute respiratory distress syndrome (ARDS)
PedVAE อาจแบ่งได้เป็นกลุ่มย่อย 2 กลุ่มดังในผู้ใหญ่ (อยู่ในระหว่างพิจารณาโดย CDC) ได้แก่
- Infection-related ventilator associated complications (IVACs) หมายถึง VAE ที่น่าจะเกิดจากการติดเชื้อโดยพบว่า มีอุณหภูมิร่างกาย <36°C หรือ >38°C หรือมีเม็ดเลือดขาว (white blood cell count) ≤4,000 หรือ ≥12,000 เซลล์/ลบ.มม. ร่วมกับต้องใช้ยาต้านจุลชีพตัวใหม่นานอย่างน้อย 4 วันขึ้นไป โดยเกิดขึ้นภายใน 2 วันก่อนหรือ 2 วันหลังเริ่ม VAE
- Possible VAP หมายถึง IVAC ที่มีหลักฐานการติดเชื้อน่าจะอยู่ในปอด ได้แก่ มีผลเพาะเชื้อขึ้นจากสารคัดหลั่งจากทางเดินหายใจหรือเยื่อหุ้มปอด หรือตรวจพบ respiratory viruses, Legionella หรือตรวจพบลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาที่บ่งชี้การติดเชื้อ

แนวทางปฏิบัติเพื่อป้องกันโรคปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยเด็กและทารกเกิดก่อนกำหนด

ในปี พ.ศ. 2565 ได้มีการเปลี่ยนรูปแบบการแบ่งหัวข้อคำแนะนำในปี พ.ศ. 2557 จากเดิมใช้คำว่า แนวทางการปฏิบัติพื้นฐาน (basic practices)⁴ เป็นแนวทางการปฏิบัติที่จำเป็น (essential practices) เพื่อเน้นย้ำถึงความสำคัญของการปฏิบัติตามคำแนะนำเพื่อป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล

การป้องกันโรคปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจในทารกเกิดก่อนกำหนด
- ข้อปฏิบัติที่จำเป็น ซึ่งอาจลดอัตราการเกิด VAP หรือ PedVAE และมีโอกาสเกิดอันตรายต่ำ ได้แก่
  1. หลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจ หากทำได้ (คุณภาพหลักฐาน: สูง)
    1. พิจารณาใช้ nasal continuous positive airway pressure (CPAP) หรือ High-flow oxygen เป็นทางเลือกก่อนการใส่ท่อช่วยหายใจในรายที่สามารถทำได้ อย่างไรก็ตามพบว่าอัตราสำเร็จจะสูงในทารกอายุครรภ์มากกว่า 28 สัปดาห์
  2. ลดระยะเวลาใช้เครื่องช่วยหายใจ
    1. ดูแลผู้ป่วยโดยไม่ใช้ยา sedation เมื่อสามารถทำได้ (คุณภาพหลักฐาน: ต่ำ)
    2. ใช้คาเฟอีนสำหรับรักษาภาวะหยุดหายใจในทารกเกิดก่อนกำหนด (apnea of prematurity) ภายใน 72 ชั่วโมงหลังเกิด เพื่อให้มีโอกาสถอดท่อช่วยหายใจได้เร็วขึ้น(คุณภาพหลักฐาน: สูง)
    3. ประเมินความพร้อมในการถอดท่อช่วยหายใจทุกวัน (คุณภาพหลักฐาน: ต่ำ)
    4. ลดการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน และลดการใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำ โดยใช้ nasal CPAP หรือ nasal NIPPV หลังถอดท่อช่วยหายใจ (คุณภาพหลักฐาน: ต่ำ)
    5. ทำความสะอาดช่องปากของผู้ป่วยด้วย sterile water เป็นประจำ (คุณภาพหลักฐาน: ต่ำ)
    6. เปลี่ยนอุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจเท่าที่จำเป็น โดยเปลี่ยนเฉพาะเมื่อมีสิ่งสกปรกหรือทำงานผิดปกติ หรือตามคู่มือการใช้งานของเครื่อง (คุณภาพหลักฐาน: ต่ำ) เป็นข้อมูลซึ่งอนุมานจากข้อมูลในเด็ก โดยยังไม่มีข้อมูลในทารกเกิดก่อนกำหนด
- ข้อปฏิบัติเพิ่มเติม ซึ่งข้อมูลในการลดอัตราการเกิด VAP หรือ PedVAE ยังไม่แน่ชัด มีโอกาสเกิดอันตรายต่ำ ควรพิจารณาปฏิบัติเพิ่มเติมเมื่อใช้ข้อปฏิบัติที่จำเป็นแล้ว อัตราการเกิด VAP/PedVAE ยังคงสูง ได้แก่
  1. การนอนตะแคงข้าง (lateral recumbent position) (คุณภาพหลักฐาน: ต่ำ)
  2. การนอนหงายราบศีรษะสูง (reverse Trendelenburg position) (คุณภาพหลักฐาน: ต่ำ)
  3. การดูดเสมหะแบบปิด (closed/in-line suction) (คุณภาพหลักฐาน: ต่ำ)
  4. การใช้น้ำนมเหลืองทาเยื่อบุช่องปาก (oropharyngeal colostrum therapy) (คุณภาพหลักฐาน: ปานกลาง) เพื่อให้ภูมิคุ้มกันและกระตุ้นให้มีการหลั่งสารลดการอักเสบ⁵
- ข้อที่ไม่แนะนำให้ปฏิบัติ
  1. ข้อปฏิบัติที่ไม่มีข้อมูลแน่ชัดเกี่ยวกับการลดอัตราการเกิด VAP/PedVAE และความเสี่ยงต่อการเกิดอันตราย ได้แก่
    1. การใช้น้ำยาฆ่าเชื้อ (antiseptic) หรือ Biotene ทำความสะอาดช่องปาก (คุณภาพหลักฐาน: ต่ำ) เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลเรื่องความเสี่ยงที่จะทำลายสมดุลเชื้อประจำถิ่นในช่องปาก และน้ำยาฆ่าเชื้ออาจดูดซึมผ่านเยื่อบุช่องปากทารกเกิดก่อนกำหนดได้
  2. ข้อปฏิบัติซึ่งอาจทำให้เกิดอันตรายต่อทารกเกิดก่อนกำหนด ได้แก่
    1. การใช้ยา Histamine H2-receptor antagonists (คุณภาพหลักฐาน: ปานกลาง) เนื่องจากอาจเพิ่มอัตราการติดเชื้อในโรงพยาบาลและอัตราตายในทารกเกิดก่อนกำหนด
    2. การให้ยาต้านจุลชีพออกฤทธิ์กว้างเพื่อป้องกันการติดเชื้อ (คุณภาพหลักฐาน: ปานกลาง)เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด necrotizing enterocolitis เพิ่มระยะเวลาพักรักษาตัวในโรงพยาบาล และเพิ่มอัตราการเสียชีวิตในทารกเกิดก่อนกำหนด
    3. การใช้ spontaneous breathing trials (คุณภาพหลักฐาน: ต่ำ) การใช้ prolonged continuous positive airway pressure อย่างเดียว เพิ่มความโอกาสเสี่ยงต่อการถอดท่อช่วยหายใจล้มเหลวในทารกเกิดก่อนกำหนด
- คำแนะนำที่ไม่สามารถนำมาใช้ได้ในทารกเกิดก่อนกำหนด ได้แก่
  1. การหยุดใช้ยา sedation เป็นะระยะ (คุณภาพหลักฐาน: ต่ำ) เนื่องจากโดยทั่วไปไม่ได้แนะนำให้ใช้ยา sedation ในทารกแรกเกิดที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
  2. การให้ probiotics และ synbiotics (คุณภาพหลักฐาน: ต่ำ) เนื่องจากมีข้อมูลจำกัดในแง่ของประโยชน์ที่จะได้รับ และมีรายงานการการติดเชื้อ Lactobacillus ในกระแสเลือด
  3. การใช้ท่อช่วยหายใจที่มี subglottic secretion drains และท่อช่วยหายใจชนิดเคลือบ silver (คุณภาพหลักฐาน: ไม่มีข้อมูล) เนื่องจากท่อช่วยหายใจทั้งสองแบบนี้ไม่มีขนาดสำหรับทารกแรกเกิด
การป้องกันโรคปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยเด็ก
- ข้อปฏิบัติที่จำเป็น ซึ่งอาจลดอัตราการเกิด VAP, PedVAE หรือระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ และมีโอกาสเกิดอันตรายต่ำ ได้แก่
  1. หลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจ หากทำได้ (คุณภาพหลักฐาน: ปานกลาง)
    1. พิจารณาใช้ noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) หรือ high flow oxygen แทน หากสามารถทำได้
    2. Nasal CPAP อาจช่วยหลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจในทารกที่เป็น bronchiolitis ได้ดีกว่า high flow oxygen nasal cannula
  2. ลดระยะเวลาใช้เครื่องช่วยหายใจ
    1. ประเมินความพร้อมในการถอดท่อช่วยหายใจทุกวัน (คุณภาพหลักฐาน: ปานกลาง)
    2. ลดการถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน และลดการใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำ (คุณภาพหลักฐาน: ต่ำ)
    3. หลีกเลี่ยงภาวะสารน้ำเกิน (คุณภาพหลักฐาน: ปานกลาง) เนื่องจากสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงในการใช้เครื่องช่วยหายใจนานกว่า 48 ชั่วโมง
  3. ทำความสะอาดช่องปากเป็นประจำ (คุณภาพหลักฐาน: ต่ำ)
    1. ทารก: ใช้ผ้าก๊อซเช็ดเหงือกหลังมื้อนม
    2. เด็ก: แปรงฟันโดยใช้ยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ขนาดเท่าเมล็ดข้าวในเด็กอายุน้อยกว่า 3 ปี และขนาดเท่าเมล็ดถั่วในเด็กอายุ 3 – 6 ปี
    3. หลังทำความสะอาดช่องปาก ล้างและดูดน้ำออกจากช่องปาก รักษาช่องปากและริมฝีปากให้สะอาด ชุ่มชื้นโดยใช้อุปกรณ์ที่มีปลายฟองน้ำจุ่มในน้ำยาบ้วนปากที่ไม่ผสมแอลกอฮอล์และเปอร์ออกไซด์
  4. ยกหัวเตียงสูง หากไม่มีข้อห้าม (คุณภาพหลักฐาน: ต่ำ)
  5. เปลี่ยนอุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจเท่าที่จำเป็น
    1. เปลี่ยนอุปกรณ์เฉพาะเมื่อเห็นมีสิ่งสกปรกหรือทำงานผิดปกติ หรือตามคู่มือการใช้งานของเครื่อง (คุณภาพหลักฐาน: ปานกลาง)
    2. ระบายน้ำที่อยู่ในวงจรเครื่องช่วยหายใจออกอย่างสม่ำเสมอ ระวังไม่ให้น้ำไหลเข้าสู่ท่อช่วยหายใจของผู้ป่วย (คุณภาพหลักฐาน: ต่ำ)
  6. เลือกใช้และดูแลท่อช่วยหายใจอย่างเหมาะสม (คุณภาพหลักฐาน: ต่ำ)
    1. ใช้ท่อช่วยหายใจชนิดที่มี cuff ทั้งในทารกเกิดครบกำหนดและเด็ก เนื่องจากสามารถลดโอกาสเกิด microaspiration ได้
    2. รักษาระดับความดันและปริมาตรของ cuff ให้เหมาะสม โดยใช้น้อยที่สุดที่สามารถป้องกันลมรั่วรอบท่อช่วยหายใจได้ โดยทั่วไปความดันควรอยู่ที่ 20-25 cmH₂O
    3. ดูดน้ำลายและเสมหะในช่องปากก่อนเปลี่ยนท่าผู้ป่วยทุกครั้ง
- ข้อปฏิบัติเพิ่มเติม มีข้อมูลในการลดอัตราการเกิด VAP หรือ VAE ในผู้ใหญ่ แต่ข้อมูลในเด็กยังมีจำกัด และโอกาสเกิดอันตรายต่ำ ควรพิจารณาปฏิบัติเพิ่มเติมเมื่อใช้ข้อปฏิบัติที่จำเป็นแล้ว อัตราการเกิด VAP/PedVAE ยังคงสูง ได้แก่
  1. ลดการใช้ยา sedation (คุณภาพหลักฐาน: ปานกลาง)
    1. ลดยา sedation เป็นบางช่วงในแต่ละวัน ช่วยลดระยะเวลาใช้เครื่องช่วยหายใจได้ อย่างไรก็ตามอาจเพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อท่อช่วยหายใจหลุดในเด็กเล็ก จึงพิจารณาในเด็กโตมากกว่า
  2. ใช้ท่อช่วยหายใจที่มี subglottic secretion drains (คุณภาพหลักฐาน: ต่ำ) ซึ่งสามารถใช้ได้เฉพาะเด็กอายุ 10 ปีขึ้นไป เนื่องจากท่อช่วยหายใจชนิดนี้มีขนาดเล็กสุดคือ 0
  3. พิจารณา early tracheostomy (คุณภาพหลักฐาน: ต่ำ)
    1. พบว่าการทำ early tracheostomy (น้อยกว่า 10 วัน) สัมพันธ์กับการลดลงของการอัตราการเกิด VAP ระยะเวลาการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต และอัตราการเสียชีวิตอย่างไรก็ตามพบการเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก tracheostomy ในเด็กสูงกว่าผู้ใหญ่
- ข้อที่ไม่แนะนำให้ปฏิบัติ เนื่องจากไม่ทราบผลต่ออัตราการเกิด VAP และ PedVAE และไม่มีข้อมูลเพียงพอต่อโอกาสเกิดอันตราย
  1. ใช้ยาต้านจุลชีพเป็นเวลานานเพื่อรักษาภาวะหลอดลมคออักเสบจากการใส่เครื่องช่วยหายใจ (ventilator-associated tracheitis) (คุณภาพหลักฐาน: ต่ำ) เนื่องจากไม่ช่วยลดอัตราการเกิด VAP และเพิ่มอุบัติการณ์ติดเชื้อดื้อยา
  2. การให้ยาต้านจุลชีพเพื่อ oropharyngeal หรือ digestive decontamination (คุณภาพหลักฐาน: ต่ำ) มีการศึกษาในอดีต พบว่าอาจช่วยลด VAP แต่ไม่ลดอัตราการเสียชีวิต และไม่มีข้อมูลระยะยาวด้านผลกระทบต่อการติดเชื้อดื้อยา
  3. การใช้ probiotics (คุณภาพหลักฐาน: ต่ำ) ประโยชน์ยังไม่แน่ชัด และมีรายงานติดเชื้อ Lactobacillus ในกระแสเลือดในผู้ป่วยเด็กที่ไม่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
- ข้อปฏิบัติที่ไม่ส่งผลต่ออัตราการเกิด VAP
  1. การทำความสะอาดช่องปากด้วย chlorhexidine (คุณภาพหลักฐาน: ปานกลาง) ประโยชน์ต่อการลดอัตราการเกิด VAP ไม่ชัดเจน และพบว่าอาจสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้นในผู้ใหญ่
  2. การป้องกัน stress-ulcer (คุณภาพหลักฐาน: ต่ำ)
- ข้อปฏิบัติที่ช่วยลดอัตราการเกิด VAP แต่ไม่ลดระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจ ระยะเวลาพักรักษาในโรงพยาบาล และอัตราการเสียชีวิต
  การใช้ท่อช่วยหายใจเคลือบ silver (คุณภาพหลักฐาน: ต่ำ) เนื่องจากขนาดเล็กที่สุดของท่อช่วยหายใจชนิดนี้คือ 6.0 จึงใช้ได้เฉพาะเด็กอายุ 10 ปีขึ้นไป
- ข้อปฏิบัติที่ไม่มีคำแนะนำ เนื่องจากข้อมูลจำกัดในเด็ก และไม่มีข้อมูลในผู้ใหญ่
  การดูดเสมหะแบบปิด (Closed/in-line suctioning) (คุณภาพหลักฐาน: ต่ำ) พบว่า อาจทำให้ระดับออกซิเจนต่ำชั่วคราว เพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจและความดันโลหิต ส่วนอัตราการเกิด VAP ไม่แตกต่างจากการดูดเสมหะแบบเปิด อย่างไรก็ตามข้อมูลเหล่านี้ยังไม่มีความสำคัญชัดเจนทางสถิติ

ตาราง สรุปคำแนะนำการปฏิบัติเพื่อป้องกันโรคปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจในทารกเกิดก่อนกำหนดและเด็ก

สรุป

การป้องกันโรคปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจในทารกแรกเกิดและเด็กในแนวทางปฏิบัติฉบับนี้ได้มีคำแนะนำเปลี่ยนแปลงไปจากฉบับเดิมในปี พ.ศ. 2557 โดยแนะนำเพิ่มการใช้ high flow nasal oxygen การแปรงฟันในผู้ป่วยเด็ก การใช้คาเฟอีนรักษาภาวะหยุดหายใจในทารกเกิดก่อนกำหนด และการใช้น้ำนมเหลืองทาเยื่อบุช่องปากทารกเกิดก่อนกำหนด อย่างไรก็ตามการนำแนวทางปฏิบัติเหล่านี้ไปใช้จะต้องปรับตามสถานการณ์และบริบทในผู้ป่วยแต่ละราย

เอกสารอ้างอิง

Klompas M, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 Update. Infection Control & Hospital Epidemiology, 43:687–713.
Centers for Disease Control and Prevention. Pediatric ventilator-associated events (PedVAE) [website]. 2022. [cited 2022 July 10]. Available from: https://www.cdc.gov/nhsn/psc/pedvae/index.html
Centers for Disease Control and Prevention. Ventilator-Associated event protocol. [website]. 2022. [cited 2022 July 10]. Available from: http://www.cdc.gov/nhsn/acute-care-hospital/vae/index.html
Klompas M, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute-care hospitals: 2014 update. InfectControl Hosp Epidemiol 2014;35:915–936.
Ma A, Yang J, Li Y, Zhang X, Kang Y. Oropharyngeal colostrum therapy reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia in very low birth weight infants: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Res 2021;89:54–62.