Weight Gain After Bariatric Surgery

ผศ. (พิเศษ) พญ. พัชญา บุญชยาอนันต์
สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตาบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

โรคอ้วนหรือภาวะอ้วน หมายถึง สภาวะที่ร่างกายมีการสะสมปริมาณไขมันมากกว่าปกติ โรคอ้วนนั้นเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่นำไปสู่โรคเรื้อรังต่าง ๆ อีกมาก เช่น เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง การรักษาโรคอ้วนด้วยการการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมยังคงเป็นพื้นฐานสำคัญ แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักไม่ประสบความสำเร็จในการลดน้ำหนักตัวด้วยตนเอง การผ่าตัดกระเพาะเพื่อลดน้ำหนักตัวหรือ bariatric surgery ยังคงเป็นวิธีการรักษาโรคอ้วนที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดโดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคอ้วนชนิดรุนแรง (morbid obesity) อย่างไรก็ตามหลังจากที่น้ำหนักตัวลดลงแล้ว พบว่า มีผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่มีน้ำหนักตัวเพิ่มกลับขึ้นมาได้ (weight regain) ในบทความนี้จะกล่าวถึงการประเมินและดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีน้ำหนักตัวเพิ่มกลับหลังจากการผ่าตัดกระเพาะ

ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัด (Indications for bariatric surgery)

• ผู้ป่วยที่มีดัชนีมวลกายมากกว่าหรือเท่ากับ 40 kg/m² (โดยไม่จำเป็นต้องมีโรคร่วม) หรือ
• ผู้ป่วยที่มีดัชนีมวลกายมากกว่าหรือเท่ากับ 35 kg/m² ร่วมกับมีโรค/ภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากโรคอ้วน มากกว่าหรือเท่ากับ 1 โรค
• ผู้ป่วยควรเป็นผู้ที่ได้รับการลดน้ำหนักโดยการควบคุมอาหารและออกกำลังกายมาแล้วแต่ไม่เป็นผลสำเร็จหรือยังไม่ได้ตามเป้าหมาย และยินยอมที่จะปรับพฤติกรรมอย่างต่อเนื่องหลังการผ่าตัด

จะเห็นว่าข้อกำหนดดังกล่าวของ NIH นั้นยึดค่าดัชนีมวลกายเป็นสำคัญในการตัดสินใจทำการผ่าตัด bariatric surgery ในช่วงหลังปี ค.ศ. 2000 มีข้อมูลเพิ่มเติมว่าการผ่าตัดนั้นไม่เพียงแต่ช่วยลดน้ำหนักตัวแต่ยังมีผลต่อเมตะบอลิสมของร่างกายด้วยกลไกอื่นนอกเหนือไปจากการลดน้ำหนักตัวอีกด้วย จึงมีการเสนอว่าการผ่าตัดก็สามารถนำมาใช้ในผู้ป่วยเบาหวานหรือ metabolic syndrome ได้ จึงนำมาสู่ที่มาของคำว่า Metabolic surgery คือการนำการผ่าตัดกระเพาะมาใช้ในผู้ป่วยโรคอ้วนที่มีดัชนีมวลกาย 30 – 34.9 kg/m² ร่วมกับมีโรคเบาหวานหรือมีภาวะ metabolic syndrome สามารถอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมได้ในแนวทางการรักษาที่เสนอโดย International Diabetes Organizations ในหัวข้อ Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes ตีพิมพ์ปี พ.ศ. 2559⁽²⁾

ชนิดของการผ่าตัด

1. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
2. Laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG)
3. Laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB)
4. Laparoscopic biliopancreatic diversion(BPD), BPD with duodenal switch (BPD-DS)

รูปที่ 1 ชนิดของการผ่าตัด (จาก พัชญา บุญชยาอนันต์. Bariatric Surgery and Metabolic Surgery ใน ปฏิณัฐ บูรณะทรัพย์ขจร ลลิตา วัฒนะจรรยา พัชญา บุญชยาอนันต์ วีรพันธุ์ โขวิฑูรกิจ บรรณาธิการ. โรคต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม. พิมพ์ครั้งที่ 3 กรุงเทพมหานคร บริษัท เท็กซ์ แอนด์ เจอร์นัล พับลิเคชั่นจำกัด, 2562) 

ประสิทธิภาพและประโยชน์ของการผ่าตัดกระเพาะเพื่อลดน้ำหนักตัว

การผ่าตัดกระเพาะสามารถทำให้น้ำหนักตัวลดลงได้ประมาณร้อยละ 30 ของน้ำหนักตัว (Total body weight loss 30%) หรือสามารถลดน้ำหนักตัวส่วนเกินได้ประมาณร้อยละ 50 – 70 (Excess weight loss 50 – 70%) ทั้งนี้การตอบสนองในการลดน้ำหนักตัวของคนไข้แต่ละรายมากน้อยอาจมีความแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับปัจจัยหลาย ๆ อย่าง รวมไปถึงการดูแลด้านอาหารและการออกกำลังกายหลังผ่าตัดร่วมด้วย น้ำหนักส่วนใหญ่ที่ลดได้จะเกิดภายใน 6 เดือนแรกหลังการผ่าตัด หลังจากนั้นน้ำหนักตัวจะลดลงอย่างช้า ๆ ในช่วง 6 – 12 เดือนหลังผ่าตัด ผู้ป่วยมักจะเข้าสู่จุดที่น้ำหนักตัวต่ำสุดที่ประมาณ 12 เดือนหลังผ่าตัด การลดลงของน้ำหนักตัวสามารถทำให้เกิดการดีขึ้นหรือการหายของโรคร่วมต่าง ๆ อาทิ การหายของโรคเบาหวานชนิดที่ 2   

หลังจาก 12 – 24 เดือนหลังผ่าตัดไปแล้ว น้ำหนักตัวอาจจะคงที่หรือเพิ่มขึ้นอย่างช้าๆ ผู้ป่วยจะเริ่มรับประทานอาหารได้ในปริมาณที่มากขึ้นเนื่องจากมีการปรับตัวของทางเดินอาหาร ดังนั้นการดูแลเรื่องโภชนาการและการออกกำลังกายจึงเป็นสิ่งสำคัญที่ต้องทำอย่างต่อเนื่อง โดยทั่วไปน้ำหนักตัวที่เพิ่มกลับ (weight regain) ขึ้นมานั้นไม่ควรเกินร้อยละ 15 ของปริมาณน้ำหนักตัวที่ลดไปได้ ถ้าน้ำหนักตัวเพิ่มกลับมากไปกว่านี้ควรประเมินหาสาเหตุต่างๆดังนี้ 

• ภาวะโภชนาการ (Nutrition assessment)
• การออกกำลังและกิจกรรมทางกาย
• สาเหตุทุติยภูมิของโรคอ้วน (Secondary causes of obesity)
• ยาต่าง ๆ ที่อาจส่งผลต่อน้ำหนักตัว (Medication induced weight gain)
• ความผิดปกติของทางเดินอาหารที่ผ่าตัดไว้ (Surgical failure) อาทิเช่น Enlargement of gastric pouch, Stomal dilatation, Gastro-gastric fistula

จะเห็นได้ว่าการประเมินผู้ป่วยน้ำหนักตัวเพิ่มกลับหลังผ่าตัดนั้นก็คล้ายคลึงกับการประเมินผู้ป่วยโรคอ้วนทั่วไป คือการประเมินและดูในรูปแบบองค์รวมเพื่อค้นหาสาเหตุต่างๆ และให้การรักษาที่เหมาะสม ในแง่การดูแลรักษาก็เช่นกัน ซึ่งประกอบไปด้วยการปรับพฤติกรรม (Lifestyle Modification) การรักษาด้วยยา การทำหัตถการทางเดินอาหารหรือการผ่าตัดแก้ไข ในปัจจุบันการศึกษาของผลการรักษาผู้ป่วยน้ำหนักตัวเพิ่มกลับหลังผ่าตัดยังมีค่อนข้างจำกัด ผู้เขียนจึงขอรวบรวมการศึกษามารายงาน ดังข้อมูลด้านล่างนี้

ข้อมูลที่มีหลักฐานในการรักษาผู้ป่วยน้ำหนักตัวเพิ่มกลับหลังผ่าตัด

1. การใช้ยาที่มีข้อบ่งชี้ในการรักษาโรคอ้วน
   มีรายงานการใช้ยารักษาโรคอ้วนที่ได้รับการอนุมัติ (approved weight loss medications) ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ อย่างไรก็ตามข้อมูลส่วนใหญ่อยู่ในการศึกษาในรูปแบบ การรายงานผู้ป่วย (case report/case series) หรือการศึกษาชนิดย้อนหลัง (Retrospective Study) ซึ่งการแปลผลข้อมูลเหล่านี้ควรทำด้วยความระมัดระวังเนื่องจากอาจมีปัจจัยรบกวน (confounding factor) ได้มาก มีทั้งรายงานการใช้ยาในกลุ่ม glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists คือตัว liraglutide 3 mg⁽³⁾ และยาที่ไม่ใช่กลุ่ม GLP-1 (phentermine/topiramate, bupropion/naltrexone) พบว่าช่วยในการลดน้ำหนักตัวเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ใช้ยา⁽⁴⁾ ส่วนการศึกษาในรูปแบบการสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ (Randomized Controlled Trial) ยังอยู่ในระหว่างการรอรายงานผล  
2. การทำหัตถการทางทางเดินอาหาร
   การทำหัตถการทางทางเดินอาหารจะอยู่ในรูปแบบการส่องกล้องทางเดินอาหาร (Endoscopy) ในผู้ป่วยที่เคยได้รับการผ่าตัดแบบ sleeve gastrectomy และพบว่ามี gastric sleeve dilatation สามารถทำ Revisional endoscopic sleeve gastroplasty⁽⁵⁾ เพื่อช่วยลดขนาดกระเพาะได้ ส่วนในผู้ป่วยที่เคยได้รับการผ่าตัดแบบ Roux-en-Y gastric bypass และพบว่ามี Enlargement of gastric pouch, Stomal dilatation สามารถทำ Suturing transoral outlet reduction (TORe)⁽⁶⁾ เพื่อช่วยลดขนาดของ gastric pouch หรือ stoma ได้
3. การผ่าตัดแก้ไข
   ในผู้ป่วยที่เคยได้รับการผ่าตัดแบบ sleeve gastrectomy และมีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นมากร่วมกับโรคร่วมที่แย่ลง อาจพิจารณาผ่าตัดเพิ่มเป็นแบบ Roux-en-Y gastric bypass ส่วนในผู้ป่วยที่เคยได้รับการผ่าตัดแบบ Roux-en-Y gastric bypass และพบว่ามี Enlargement of gastric pouch, Stomal dilatation, Gastro-gastric fistula ก็อาจมีความจำเป็นที่ต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข

ในการเลือกรูปแบบการรักษา ไม่ว่าจะเป็นการใช้ยา การทำหัตถการหรือการผ่าตัดแก้ไขนั้น ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินหาสาเหตุอย่างครบถ้วน เพื่อพิจารณาเลือกวิถีการรักษาที่เหมาะสม และการพิจารณาการรักษาโดยแพทย์สหสาขา ทั้งอายุรแพทย์ต่อมไร้ท่อ อายุรแพทย์ทางเดินอาหาร ศัลยแพทย์เชี่ยวชาญเฉพาะทาง และอื่นๆ เพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดแก่ผู้ป่วย

สรุป

การผ่าตัดกระเพาะ bariatric surgery มีประสิทธิภาพในการลดน้ำหนักตัวและทำให้เกิดการดีขึ้นหรือหายขาดของโรคร่วมต่าง ๆ ได้โดยเฉพาะโรคเบาหวาน อย่างไรก็ตามโรคอ้วนเป็นโรคเรื้อรังที่ต้องการการติดตามในระยะยาว ผู้ป่วยที่มีน้ำหนักตัวเพิ่มกลับหลังจากการผ่าตัดกระเพาะควรได้รับการประเมินและดูแลรักษาอย่างครบวงจรโดยแพทย์สหสาขาเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีในระยะยาว 

1. Gastrointestinal surgery for severe obesity. NIH consensus development conference, March 25-7,1991. Nutrition. 1996;12(6):397-404.
2. Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, Schauer PR, Alberti KGMM, Zimmet PZ, et al. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Diabetes care. 2016;39(6):861-77.
3. Wharton S, Kuk JL, Luszczynski M, Kamran E, Christensen RAG. Liraglutide 3.0 mg for the management of insufficient weight loss or excessive weight regain post-bariatric surgery. Clin Obes. 2019;9(4):e12323.
4. Gazda CL, Clark JD, Lingvay I, Almandoz JP. Pharmacotherapies for Post-Bariatric Weight Regain: Real-World Comparative Outcomes. Obesity (Silver Spring). 2021;29(5):829-36.
5. Maselli DB, Alqahtani AR, Abu Dayyeh BK, Elahmedi M, Storm AC, Matar R, et al. Revisional endoscopic sleeve gastroplasty of laparoscopic sleeve gastrectomy: an international, multicenter study. Gastrointest Endosc. 2021;93(1):122-30.
6. Bulajic M, Vadala di Prampero SF, Boskoski I, Costamagna G. Endoscopic therapy of weight regain after bariatric surgery. World J Gastrointest Surg. 2021;13(12):1584-96.