พญ. รติกร เมธาวีกุล
กลุ่มงานอายุรศาสตร์หัวใจ สถาบันโรคทรวงอก
การตรวจ Echocardiography มีความสำคัญมากในผู้ป่วย Mitral regurgitation (MR) ทั้งในแง่การวินิจฉัย การประเมินความรุนแรง และการพิจารณาว่าต้องได้รับการผ่าตัดหรือไม่ แม้ว่าความซับซ้อนของ Mitral valve (MV) apparatus และ direction ของ flow ที่มีทิศทางต่าง ๆ กัน รวมถึง image quality ที่ไม่ดีในบางราย อาจทำให้จำเป็นต้องทำ Transesophageal echocardiography เพิ่มเติม แต่ Transthoracic echocardiography ก็ยังคงเป็นการตรวจพื้นฐานที่ต้องทำในผู้ป่วย Mitral regurgitation (MR) ทุกราย การทำ echo เพื่อประเมินพยาธิสภาพ และประเมิน severity มีตั้งแต่ two-dimensional echocardiography และ Doppler methods โดยมีรายละเอียดดังต่อไปนี้
2D echocardiography
การทำ 2D-echo ประเมิน Mitral valve regurgitation ต้องตรวจให้ได้รายละเอียดดังต่อไปนี้
- โครงสร้างและความผิดปกติที่พบของ mitral valve apparatusรูปที่ 1 ส่วนประกอบของ Mitral valve apparatus1 : MV apparatus ประกอบด้วย mitral valve leaflets, mitral valve annulus, chordae tendinae, papillary muscle และ LV wall ซึ่งหากมีความผิดปกติที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของ apparatus นี้ จะทำให้เกิด MR ได้
.
- ประเมินว่า MR ในผู้ป่วยแต่ละรายเกิดจาก mechanism อะไร และมีความรุนแรงแค่ไหน
Mechanism of MR โดยทั่วไปจะแบ่งตาม Carpentier classification เป็น 3 กลุ่ม แยกโดย การดูที่ leaflet motion (รูปที่ 2) การทำ echo สามารถแยกชนิดของ MR ได้ โดยดูจากลักษณะต่าง ๆ ของ Mitral valve apparatus ที่ผิดปกติ (ดังตารางที่ 1) - ประเมินความเป็นไปได้ในการทำ MV repair
เมื่อเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัด MV repair และ MV replacement แล้ว การทำ MV repair มีความเสี่ยงต่ำกว่า และให้ผลการรักษาที่ดีกว่า โอกาสที่ MV repair จะสำเร็จหรือไม่ขึ้นอยู่กับลักษณะของ MV leaflets ว่ามีการถูกทำลายมากน้อยแค่ไหน ภาพ echo จึงมีความสำคัญในการพิจารณาว่าผู้ป่วยรายใดเหมาะที่จะทำ MV repair (ตารางที่ 2) - ประเมินว่า MR นั้นเป็น functional MR หรือ primary MR
- Evaluation of LA size and LV size and function มีความสำคัญในการช่วยประเมิน severity, acuteness or chronicity ของ MR และช่วยบอกถึงความจำเป็น และความเสี่ยงของการผ่าตัด
Doppler methods
การประเมิน severity of MR จาก Doppler method มีหลายวิธีดังต่อไปนี้2,3รูปที่ 2 Pathophysiology of MR1
.
ตารางที่ 1 ตัวอย่างความผิดปกติของ Mitral valve apparatus ที่เห็นในภาพ echo สามารถเป็นแนวทางในการบ่งถึง Etiology ของ MR แต่ละชนิด
.
ตารางที่ 2 ลักษณะของ Mitral valve ที่บอกถึงโอกาสสำเร็จของการผ่าตัด MV repair1
.
รูปที่ 3 ซ้าย = การวัด regurgitant jet area, ขวา = การวัด vena contracta3
.
- Regurgitant jet area (รูปที่ 3 ซ้าย) เป็นการวัด area ของ MR color เทียบกับ LA area (1 plane, 2 มิติ) ค่าที่ออกมาเป็นร้อยละ (%) วิธีนี้ เป็นวิธีที่ง่ายและเร็ว แต่มีข้อจำกัดคือ
1.1 ถ้า size LA ใหญ่ อาจ underestimate เพราะเทียบแล้ว MR jet จะดูเล็ก
1.2 Depend on hemodynamics ยิ่งถ้า SBP สูง ๆ อาจ overestimate (jet จะใหญ่)
1.3 ถ้า eccentric jet จะ underestimate
นอกจากนี้ การวัด regurgitant jet area ยังต้องอาศัยการปรับ color gain, nyquist limit และ transducer frequency ที่เหมาะสม (รูปที่ 4) - Vena contracta เป็นการวัดส่วนแคบของ MR jet จุดที่อยู่ต่อจาก flow convergence (รูปที่ 3 ขวา) ค่าที่ออกมาจะเป็นเซนติเมตร (cm) การวัดควรทำใน high-resolution, zoom views ข้อดี คือ สามารถใช้ได้ทั้ง central jet และ eccentric jet แต่ข้อจำกัดคือ ถ้ามี multiple MR jets จะเอา vena contracta มารวมกันเพื่อประเมิน severity ไม่ได้
- Effective regurgitant orifice area (EROA) เป็นการวัดพื้นที่หน้าตัดของจุดที่ regurgitation flow ย้อนกลับมา โดยมีหลักการคือ flow in = flow out คำนวณตามสูตรจะได้ค่า EROA = (6.28r2x Va)/PkVreg (รูปที่ 5) วิธีนี้เป็นวิธีประเมิน severity ของ MR ที่นิยมใช้มากที่สุดในปัจจุบัน เนื่องจากเป็น quantitative method และสามารถคำนวณได้ทั้ง EROA และ regurgitant volume แต่วิธีนี้มีข้อจำกัดคือ จะใช้ได้ดีเฉพาะ central jets และ circular orifice (ถ้า MR เป็น eccentric jets,multiple jets หรือ noncircular orifice ค่าที่ได้อาจไม่ตรงเท่าที่ควร)
- Contour and density of the velocity profile คือ การดู density ของ CW Doppler signal ที่ตัดผ่าน MR jet ถ้าหากเป็น faint jet contour with incomplete envelope จะเข้าได้กับ mild MR ในทางตรงกันข้ามถ้า CW Doppler signal เป็น Dense triangular jet contour with early peaking จะนึกถึง severe MR มากกว่า (รูปที่ 6 ซ้าย) ข้อจำกัดของวิธีนี้คือ
.
รูปที่ 4 ตัวแปรที่มีผลต่อการวัด severity ของ MR โดยวิธี regurgitant jet area : ภาพบน = การปรับ color gain ที่เหมาะสมค่าจะต้องสูง แต่ไม่มากกว่า clutter noise level หากปรับ color gain มากเกินไปจะเห็น severity ของ MR มาก แต่หาก color gain น้อยจะเห็น severity น้อย, ภาพกลาง = Nyquist limit ควรอยู่ระหว่าง 50-70 cm/sec, ภาพล่าง = higher transducer frequency (เช่น ที่ใช้ใน TEE) จะทำให้เห็น jet ใหญ่ขึ้นเล็กน้อย2
.
รูปที่ 5 วิธีคำนวณ EROA (เทคนิคการวัด PISA radius คือ ให้วัด ณ จุดเวลาที่ตรงกับ CW peak velocity โดยสังเกตจาก EKG)
.
รูปที่ 6 ซ้าย = การประเมิน MR severity โดยการดู Contour and density of the velocity profile, ขวา = การประเมิน MR severity โดยดูจาก pulmonary vein flow pattern3เป็น qualitative method เท่านั้น และการตัด CW ยังขึ้นกับ direction ของ jet ด้วยกล่าวคือ perfectly central jets อาจตัด CW ได้ dense กว่า eccentric jets
.
- PW at mitral leaflet tips : หลักการคือ ผู้ป่วยที่มี severe MR มักมี dominant early filling (increased E velocity) เนื่องจากมี diastolic flow across MV เพิ่มขึ้น (แม้จะไม่มีการเพิ่มขึ้นของ left atrial pressure ก็ตาม) ดังนั้น ในผู้ป่วย severe MR without MS, mitral E velocity จะสูงกว่า A velocity และมักจะมีค่ามากกว่า 1.2 m/sec
- PW flow quantitation : หลักการคือ ในภาวะปกติที่ไม่มี MR ปริมาตร เลือด (volume) ที่ไหลผ่าน MV จะผ่านไปที่ LVOT (LV outflow tract) ทั้งหมด แต่ถ้ามี MR เลือดที่ไหลผ่าน MV จะมีทางไป 2 ทาง คือ ทางแรกผ่าน LVOT ไปยังส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย [ส่วนนี้คือ stroke volume] และอีกทางคือ ย้อนกลับไปที่ LA [ส่วนนี้คือ MR regurgitant volume:RV] ดังรูปที่ 7 ดังนั้น regurgitant volume คือ ผลต่างระหว่าง total transmitral flow (Qv) และ antegrade flow across the LVOT (Qs) สำหรับ Qv และ Qs คำนวณได้จาก continuity method approach (CSA × VTI) หรือจะคำนวณ stroke volume จากสูตร LVEDV – LVESV ก็ได้ วิธีนี้ยังสามารถคำนวณ EROA ได้ จากสูตร EROA = regurgitant volume/VTIReglet และคำนวณ regurgitant fraction ได้ด้วย [regurgitant fraction = (SVRegValv – SVCompValv)/SVRegValv] จึงมีข้อดีคือ เป็น quantitative และใช้ได้ทั้งใน multiple jets และ eccentric jets แต่ข้อจำกัด คือ การวัดแต่ละ parameter ต้องทำอย่างระมัดระวัง เพราะค่าที่เปลี่ยนไปอาจทำให้คำนวณ severity ผิดพลาดได้ (measurement error) และถ้าผู้ป่วยมี AR ร่วมกับ MR จะใช้วิธีนี้ไม่ได้ ยกเว้นว่าจะดัดแปลงโดยประเมิน volume จาก pulmonic site แทน
- Pulmonary vein (PV) flow pattern: โดยดูจากลักษณะของ pulmonary vein flow จาก PW ที่ 1 cm into pulmonary vein (ใช้ small sample volume (3-5 mm)) หากมี systolic flow reversal ใน pulmonary veins มากกว่า 1 เส้นจะ specific ต่อ severe MR (รูปที่ 6 ขวา) การประเมินด้วยวิธีนี้ควร sampling through all pulmonary veins เพราะบางครั้ง MR jet อาจพุ่งไปทาง PV เส้นใดเส้นหนึ่ง และทำให้เกิด systolic reversal เฉพาะที่ PV เส้นนั้นได้ (แม้ MR จะไม่ severe) และควรระวังปัจจัยบางอย่างที่มีผลต่อ PV flow pattern เช่น elevated LA pressure หรือ AF เป็นต้น
รูปที่ 7 แสดงการคำนวณ total transmitral flow (Qv) และการไหลผ่านของเลือดในผู้ป่วยที่มี MR, Qv = ปริมาตรเลือดจาก LA ที่ผ่าน MV ไปที่ LV, Qs = ปริมาตรเลือดที่ผ่านออกไปยัง LVOT, RV = regurgitant volume = ปริมาตรเลือดที่ย้อนกลับไปใน LA ในผู้ป่วย MR
ตารางที่ 3 : Grading the severity of chronic MR by echocardiography2
โดยสรุป การ access MR severity ควรใช้ multiple parameters มาประเมินร่วมกัน และหากประเมินแล้ว severity ในแต่ละ parameter ไม่ไปด้วยกัน ต้องมองหาคำอธิบายทั้งจาก physiology, hemodynamics ของผู้ป่วย และอาจรวมถึง technical error จากการวัดด้วย
เอกสารอ้างอิง
- Mann, D. L., Zipes, D. P., Libby, P., Bonow, R. O., & Braunwald, E.. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th edition. Philadelphia: Elsevier/Saunders, 2015.
- Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr. 2017 Apr;30(4):303 – 371.
- Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA, Kraft CD, Levine RA, et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2003 Jul;16(7):777 – 802.
รูปจาก healthline.com