การออกกำลังกายในผู้ป่วยเท้าเบาหวาน

พญ. ปัณณิกา ปราชญ์โกสินทร์
ภาควิชาเวชศาสตร์ฟื้นฟู คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล
.

สรุปเนื้อหางานอบรมเชิงปฏิบัติการ “Diabetic foot : multidisciplinary training program” จัดโดย สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยฯ วันที่ 12 มกราคม 2564

ผู้ป่วยเบาหวานส่วนใหญ่มักจะมีกิจกรรมทางกายน้อย (Physical Inactivity) หรือมีพฤติกรรมเนือยนิ่ง (Sedentary Lifestyle) ซึ่งเป็นปัจจัยหนึ่งที่ทำให้เกิดเพิ่มความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วย และเสียชีวิตในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวาน ในปัจจุบันมีการศึกษาวิจัยที่ พบว่า การเพิ่มกิจกรรมทางกาย และการออกกำลังกายในผู้ป่วยเบาหวาน สามารถช่วยควบคุมโรคเบาหวาน และลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานได้ นอกเหนือจากการคุมอาหารเพียงอย่างเดียว

การออกกำลังกายจะส่งผลดีต่อร่างกายในหลายระบบ ในระดับเซลล์การออกกำลังกายจะทำให้ความต้องการอินซูลินของเซลล์ในร่างกายลดลง และสามารถนำอินซูลินไปใช้งานได้มีประสิทธิภาพมากขึ้น การออกกำลังกายทำให้ความแข็งแรง และความทนทานของกล้ามเนื้อดีขึ้น มีผลลดระดับความดันโลหิต ลดระดับน้ำตาลและไขมันในเลือด ทำให้สุขภาพจิตดี ควบคุมรูปร่าง และเพิ่มสมรรถภาพกาย และสุขภาพร่างกายโดยรวม คำแนะนำทั่วไปสำหรับผู้ป่วยเบาหวานในการออกกำลังกายควรทำ ดังนี้

1. การออกกำลังกายแบบแอโรบิก (Aerobic exercise) เพื่อเสริมสร้างสมรรถภาพของระบบหัวใจและหลอดเลือด เช่น การเดิน การวิ่ง ปั่นจักรยาน ว่ายน้ำ เป็นต้น อย่างน้อย 30 นาทีต่อวัน รวม 150 นาทีต่อสัปดาห์ ในการออกกำลังกายระดับปานกลาง หรือรวม 75 นาทีต่อสัปดาห์ ในการออกกำลังกายระดับหนัก
2. การออกกำลังกายแบบมีแรงต้าน (Strengthening exercise) เพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ โดยเฉพาะกล้ามเนื้อกลุ่มใหญ่ของร่างกาย ได้แก่ กล้ามเนื้อรอบสะโพก กล้ามเนื้อต้นขา กล้ามเนื้อน่อง กล้ามเนื้อต้นแขน โดยให้ทำอย่างน้อย 10 – 15 ครั้ง จำนวน 3 ชุดต่อกล้ามเนื้อ อย่างน้อย 2 วันต่อสัปดาห์

เนื่องจากผู้ป่วยเบาหวานมักจะพบภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวานได้บ่อย ซึ่งอาจจะทำให้มีข้อจำกัด หรือข้อควรระวังเพิ่มเติมในการออกกำลังกาย โดยเฉพาะภาวะแทรกซ้อนที่เท้าที่สามารถพบได้บ่อย ลักษณะของผู้ป่วยเท้าเบาหวานจะ พบว่า ผู้ป่วยจะสูญเสียการรับรู้ความรู้สึกในการป้องกันตนเองที่เท้า (Loss of protective sensation) ในรายที่เป็นมาก อาจจะสูญเสียการรับรู้การทรงตัวที่เท้าร่วมด้วย มีภาวะหลอดเลือดส่วนปลายผิดปกติ มีการเคลื่อนไหวของข้อที่บริเวณเท้า และข้อเท้าลดลง แรงกล้ามเนื้อที่ควบคุมการทำงานของเท้าลดลง และมีการกระจายน้ำหนักที่เท้าขณะยืนเดินเปลี่ยนไปจากปกติ ปัญหาเหล่านี้ทำให้ผู้ป่วยเท้าเบาหวานมีความสามารถในการทรงตัวลดลง และมีท่าเดินที่ผิดปกติไปจากเดิม เช่น เดินระยะก้าวสั้นลง ฐานการเดินกว้างขึ้น เป็นต้น ซึ่งความผิดปกติเหล่านี้จะนำไปสู่ความเสี่ยงในการหกล้มที่มากขึ้น ผู้ป่วยเท้าเบาหวานทุกรายจึงควรได้รับการตรวจเท้า โดยละเอียด และประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผลที่เท้าก่อนเริ่มออกกำลังกาย เพื่อการวางโปรแกรมการออกกำลังกายให้เหมาะสม

ผู้ป่วยเท้าเบาหวานที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้าระดับปานกลางเป็นต้นไป และไม่มีแผลที่เท้า สามารถออกกำลังกายในลักษณะการเดินลงน้ำหนักที่เท้าได้ โดยจำนวนก้าวที่เดินไม่ควรเพิ่มเกิน 10% ของจำนวนก้าวต่อสัปดาห์ และไม่ควรเพิ่มเกิน 1,000 ก้าวต่อวัน เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้า สำหรับผู้ป่วยเท้าเบาหวานที่มีแผลที่เท้า แนะนำให้หลีกเลี่ยงการออกกำลังกายที่มีการลงน้ำหนักที่เท้า เพราะจะมีผลต่อการหายของแผล

นอกจากการออกกำลังกายแบบแอโรบิก และการออกกำลังกายแบบมีแรงต้านแล้ว ผู้ป่วยเท้าเบาหวานควรได้รับคำแนะนำให้ออกกำลังกายที่เกี่ยวกับเท้าร่วมด้วย (Foot-related exercise) การศึกษา พบว่า การออกกำลังกายที่เกี่ยวกับเท้า จะสามารถลดความเสี่ยงของโอกาสเกิดแผลที่เท้าเบาหวานได้ และบางการศึกษายัง พบว่า สามารถลดขนาดของแผลในกลุ่มผู้ป่วยที่มีแผลเท้าเบาหวานได้อีกด้วย โดยการออกกำลังกายที่เกี่ยวกับเท้าจะทำให้การขยับของข้อต่อที่บริเวณเท้าดีขึ้น พิสัยของข้อต่อที่เท้าและข้อเท้าดีขึ้น และทำให้การกระจายน้ำหนักที่ฝ่าเท้าที่ผิดปกติดีขึ้นได้ (กรณีที่ทำต่อเนื่องเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 3 เดือน) การออกกำลังกายที่เกี่ยวกับเท้าผู้ป่วยเท้าเบาหวานสามารถทำได้ด้วยตนเอง ไม่ต้องใช้อุปกรณ์ช่วย และไม่จำเป็นต้องทำภายใต้การดูแล ยกเว้นครั้งแรกควรได้รับคำแนะนำในการทำที่ถูกต้องจากผู้เชี่ยวชาญก่อน การออกกำลังกายที่เกี่ยวกับเท้าประกอบด้วย

1. การออกกำลังกายเพื่อคงพิสัยของข้อ (Range of motion exercise) สามารถทำได้โดยการออกแรงที่เท้าด้วยตนเอง หรือการใช้มือช่วยในการทำ การออกกำลังกายจะทำการขยับข้อต่อของเท้า ให้ได้พิสัยของข้อที่มากที่สุด ท่าการออกกำลังกาย ได้แก่ การกระดกนิ้วเท้าขึ้นและลง (Toe dorsiflexion and plantarflexion) การกระดกข้อเท้าขึ้นและลง (Ankle dorsiflexion and plantarflexion) การบิดฝ่าเท้าเข้าด้านในและออกด้านนอก (Inversion and eversion of foot)                       รูปที่ 1 ตัวอย่างการออกกำลังกายเพื่อคงพิสัยของข้อที่บริเวณเท้า (รูปโดยนางสาว ปวีณา เอกวัฒนพล)
   .
2. การยืดเหยียดกล้ามเนื้อ (Stretching exercise) สำหรับผู้ป่วยเท้าเบาหวานการยืดเหยียดกล้ามเนื้อควรเน้นที่กลุ่มกล้ามเนื้อน่อง (Gastrocnemius-Soleus muscles) และกลุ่มกล้ามเนื้อขาด้านหลัง (Hamstring muscles)                                     รูปที่ 2 ตัวอย่างการยืดเหยียดกล้ามเนื้อน่อง (รูปโดยนางสาว ปวีณา เอกวัฒนพล)
   .
3. การฝึกการทรงตัว และฝึกเดิน (Balance and gait training exercise) เนื่องจากการฝึกการทรงตัวมีการฝึกหลายระดับ ขึ้นกับความสามารถของผู้ป่วยแต่ละคน และการฝึกมีความเสี่ยงต่อการหกล้ม จึงควรทำภายใต้คำแนะนำของผู้เชี่ยวชาญเท่านั้น

การออกกำลังกายที่เกี่ยวกับเท้า (Foot-related exercise) แนะนำให้ทำในผู้ป่วยเท้าเบาหวานที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้าระดับปานกลางเป็นต้นไปทุกราย ในกรณีที่ผู้ป่วยเท้าเบาหวานไม่มีแผลที่เท้า สามารถออกกำลังกายในท่านั่ง หรือยืนก็ได้ แต่สำหรับผู้ป่วยเท้าเบาหวานที่มีแผลที่เท้า ควรออกกำลังกายในท่านั่ง หรือนอนเท่านั้น

ในการออกกำลังกายทุกชนิดในผู้ป่วยเบาหวาน จะมีข้อควรปฏิบัติและข้อควรระวัง ดังนี้ ผู้ป่วยควรออกกำลังกายหลังมื้ออาหารอย่างน้อย 1 – 2 ชั่วโมง ผู้ป่วยควรสวมใส่เสื้อผ้าและรองเท้าที่เหมาะสมกับการออกกำลังกาย ในกรณีผู้ป่วยเท้าเบาหวานที่แพทย์แนะนำให้ใส่อุปกรณ์เสริมในรองเท้า ก็ควรใส่อุปกรณ์ดังกล่าวขณะออกกำลังกายด้วย สังเกตอาการผิดปกติขณะออกกำลังกาย เช่น เวียนศีรษะ หน้ามืด ใจสั่น เป็นต้น ให้หยุดออกกำลังกายทันที และปรึกษาแพทย์ ผู้ป่วยเท้าเบาหวานควรหมั่นตรวจเช็กเท้าของตนเองทุกครั้งหลังออกกำลังกาย ว่ามีรอยโรคที่ผิวหนังที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลหรือไม่ เช่น ผิวหนังพุพอง รอยจุดเลือดออกใต้ผิวหนัง หนังด้านแข็ง (Callus) เป็นต้น

การออกกำลังกายในผู้ป่วยเบาหวานส่งผลดีต่อการควบคุมโรคเบาหวาน การป้องกันภาวะแทรกซ้อน และส่งเสริมสุขภาพโดยรวมของผู้ป่วย อย่างไรก็ตาม การออกกำลังกายในผู้ป่วยเท้าเบาหวานนั้นควรทำอย่างถูกต้องและเหมาะสมภายใต้คำแนะนำของผู้เชี่ยวชาญ การออกกำลังกายควรทำควบคู่ไปปกับการรับประทานยา และการคุมอาหาร รวมถึงควรกระตุ้นให้ผู้ป่วยเท้าเบาหวานออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ เพื่อให้เกิดประโยชน์ต่อสุขภาพในระยะยาว

เอกสารอ้างอิง

1. Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA; IWGDF Editorial Board. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020 Mar; 36 Suppl 1: e3266.
2. American College of Sports Medicine, et al. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. Tenth edition. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2018.
3. Matos M, Mendes R, Silva AB, Sousa N. Physical activity and exercise on diabetic foot related outcomes: A systematic review. Diabetes Res Clin Pract . 2018 May; 139: 81 – 90.
4. Mirtha LT, Ariono M, Putra SM. The Effect Of Foot Exercise On Diabetic Patients With Foot Ulcer: An Evidence Based Case Report. J Diabetes Metab Disord . Nov 08,2018. DOI:10.24966/DMD.