แนวทางการให้ oral anticoagulant ในผู้ป่วย atrial fibrillation

พ.ต.ท. นพ. วสันต์ ซุนเฟื่อง
กลุ่มงานอายุรกรรม โรงพยาบาลตำรวจ

ภาวะ atrial fibrillation (AF) เป็นสาเหตุสำคัญของการเกิด thromboembolism โดยพบว่า ผู้ป่วย ischemic stroke มี atrial fibrillation ถึง 26%^{1, 2} การให้ oral anticoagulant (OAC) สามารถลดการเกิด ischemic stroke รวมทั้งยังสามารถยืดชีวิตของผู้ป่วยได้^3-5 อย่างไรก็ตาม การพิจารณาที่จะให้ OAC นั้น ขึ้นกับความเสี่ยงของการเกิด stroke ว่ามากน้อยเพียงใด ซึ่งเครื่องมือที่ช่วยประเมินความเสี่ยงของการเกิด stroke ในผู้ป่วย AF ที่ใช้กันอย่างแพร่หลายคือ CHA₂DS₂-VASc score ที่ได้มีการแนะนำให้ใช้โดย ESC guideline เมื่อปี ค.ศ. 2010

ตารางที่ 1 CHA₂DS₂-VASc score³

จาก guideline แนะนำให้ OAC ในผู้ป่วย AF ที่มี CHA₂DS₂-VASc score ≥ 2 ในผู้ชาย หรือ ≥ 3 ในผู้หญิง ( COR I, LOE B) และไม่แนะนำ OAC ในกรณีที่มี CHA₂DS₂-VASc score เท่ากับ 0 ในผู้ชายหรือ 1 ในผู้หญิง (COR III, LOE B)³ มีผู้ป่วย AF ประมาณ 15% ที่ CHA₂DS₂-VASc score¹ (ไม่นับรวมเพศ) ซึ่งในกลุ่มนี้ประโยชน์จากการให้ OAC เป็นข้อมูลที่ไม่ได้มาจาก randomized control trial โดยคำแนะนำจาก guideline ต่าง ๆ ไม่ได้แนะนำไปในทางเดียวกัน ทั้งนี้จาก ESC guideline แนะนำว่าน่าจะให้ OAC ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ (COR IIa, LOE A)³ ในขณะที่ ACC guideline แนะนำเป็นอาจจะให้ OAC (CORIIb, LOE C)⁶ อย่างไรก็ตาม การพิจารณาที่จะให้ OAC ในผู้ป่วย CHA₂DS₂-VASc score¹ นี้ ให้ชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์ที่จะได้รับ กับผลข้างเคียงที่จะเกิด ซึ่งก็คือ bleeding complication

โดยทั่วไปจะพิจารณาให้ OAC ในผู้ป่วย AF เมื่อ thromboembolic risk มากกว่า 1% ต่อปี โดยที่ bleeding event rate ไม่ควรมากกว่า thromboembolic rate เครื่องมือที่ใช้ในการประเมินความเสี่ยงของการเกิด bleeding ที่แนะนำโดย ESC guideline คือ HAS-BLED score

ถ้าดูจากตารางที่ 3 จะเห็นว่าเมื่อ HAS-BLED score² จะมีค่า bleeding rate 1.88 – 3.2% ต่อปี ซึ่งมากกว่า thromboembolic rate ของ CHA₂DS₂-VASc score¹ ซึ่งพบ 0.6 – 1.3% ต่อปี จึงตีความได้ว่าเมื่อมี CHA₂DS₂-VASc score¹ แต่มี HASBLED score² ไม่ควรได้รับ OAC เนื่องจากประโยชน์ที่ได้น้อยกว่าโทษ ในขณะที่ HAS-BLED score¹ มี bleeding rate 1.02 – 1.51% ต่อปี เมื่อเทียบกับ thromboembolic rate ของ CHA₂DS₂-VASc score¹ (0.6 – 1.3% ต่อปี) แล้วพบว่า ประโยชน์กับโทษมีช่วงคาบเกี่ยวกันอยู่

ตารางที่ 2 HAS-BLED score⁷

ตารางที่ 3 เปรียบเทียบ event rate ในแต่ละคะแนนของ CHA₂DS₂-VASc score และ HAS-BLED score²

ความสำคัญของแต่ละ risk factor ใน CHA₂DS₂-VASc score

จากแต่ละ risk factor ที่อยู่ใน CHA₂DS₂-VASc score เมื่อพิจารณาแต่ละตัวที่มีค่าคะแนนเท่ากับ 1 พบว่า ตัวที่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด thromboembolism มากที่สุด คือ อายุ 65-74 ปี ตามด้วย Type II Diabetes Mullitus ส่วนปัจจัยที่ดูเหมือนจะมีความเสี่ยงน้อยกว่าตัวอื่น คือ Hypertension ในเพศหญิง และ vascular disease ในผู้ชาย

กรณีเพศหญิงอย่างเดียวนั้น ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อ thromboembolism แต่จะเพิ่มความเสี่ยงเมื่อเพศหญิงมีปัจจัยเสี่ยงอย่างอื่นร่วมด้วย

คำนิยามของ risk factor บางตัวที่ยังไม่มี definition ชัดเจน เช่น congestive heart failure (CHF) หมายถึง กรณีที่มีอาการ หรืออาการแสดงของภาวะ heart failure ซึ่งอาจจะเป็นได้ทั้ง heart failure with preserve LVEF (HFpEF) หรือ reduced LVEF (HFrEF)

นอกจากนี้ ในกรณีที่สามารถควบคุมอาการ CHF ได้ดี และมีอาการคงที่ พบว่า ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงของการเกิด thromboembolism ซึ่งจะคล้ายกับกรณี Hypertension ที่มีรายงานว่า เมื่อควบคุมความดันโลหิตได้ดี จะไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงของการเกิด thromboembolism

ปัจจัยอื่น ๆ ที่ช่วยในการตัดสินใจในการให้ OAC

Chronic kidney disease โดยเฉพาะกรณีที่มี estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR) ต่ำกว่า 45 ml/min/1.73m² รวมทั้งมีภาวะ proteinuria พบว่า เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด thromboembolism
ข้อมูลจาก cardiac imaging เช่น ขนาดของ left atrium, left atrial appendage emptying velocity
Biomarker ได้แก่ cardiac troponins และ NT-proBNP
ชนิดของ atrial fibrillation ใน guideline ปัจจุบันแนะนำให้ OAC เพื่อป้องกันการเกิด thromboembolism ไม่ว่าจะเป็น atrial fibrillation แบบใด แต่มีข้อมูลจาก meta-analysis พบว่า permanent AF มีความเสี่ยงต่อการเกิด ischemic stroke มากกว่า non-permanent AF ดังนั้น รูปแบบของ AF อาจจะใช้เป็นเครื่องช่วยในการตัดสินใจในการให้ OAC ในกลุ่มที่มี CHA2DS2-VASc score¹
Atrial fibrillation vs atrial flutter มีข้อมูล พบว่า อัตราการเกิด ischemic event และ all cause mortality ในผู้ป่วย AF มากกว่าในผู้ป่วย atrial flutter ที่มี CHA₂DS₂-VASc score¹ อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ซึ่งจาก ESC guideline SVT 2019 แนะนำการให้ OAC เพื่อป้องกัน thromboembolism ในผู้ป่วย atrial flutter เป็น IIa recommendation จากที่เคยให้เป็น class I recommendation
ดังนั้น จากปัจจัยต่าง ๆ ที่กล่าวไปแล้วข้างต้น และดังแสดงในตารางที่ 4 จะเป็นตัวที่ช่วยสนับสนุน หรือคัดค้านในการพิจารณาการให้ OAC ในผู้ป่วยที่มี CHA₂DS₂-VASc score^1

.ตารางที่ 4 ปัจจัยที่ช่วยพิจารณาการให้ OAC²

Bleeding risk

มีเครื่องมือหลายชนิดที่ใช้ในการประเมิน bleeding risk เช่น HAS-BLED, ARC, ORBIT score แต่ที่ใช้งานง่าย และได้ร้บการแนะนำจาก ESC guideline คือ HAS-BLED score ปัญหาของการใช้ HAS-BLED score คือ ข้อมูลพื้นฐานได้มาจากการใช้ vitamin K antagonist (VKA) แต่ในปัจจุบันที่มีการใช้ Nonvitamin K antagonist Oral AntiCoagulant (NOAC) กันมากขึ้น ซึ่งมีข้อมูลว่า HAS-BLED score สามารถประยุกต์ใช้ได้กับกรณี NOAC ได้เช่นเดียวกัน ข้อมูลจาก large clinical trial พบว่า major bleeding ลดลงอย่างมีนัยสำคัญใน dabigatran 110 mg bid, apixaban และ edoxaban ในขณะที่ dabigatran 150 mg bid และ rivaroxaban มี major bleeding ไม่ต่างจาก warfarin นอกจากนี้พบว่า NOAC มีอัตราการเกิด intracerebral hemorrhage น้อยกว่า warfarin อย่างชัดเจน

กรณีที่มี coronary artery disease ร่วมด้วย

ในผู้ป่วย AF ที่มี CHA₂DS₂-VASc score¹ จาก coronary artery disease (acute coronary syndrome ; ACS และ/หรือ percutaneous coronary intervention ; PCI) อาจจะพิจารณาให้ dual antiplatelet therapy (DAPT) เป็นเวลา 12 เดือน แทน OAC ได้

Conclusion

เนื่องจากความเสี่ยงของการเกิด thromboembolism มีความแตกต่าง/หลากหลายในแต่ละบุคคลที่เป็น AF with CHA₂DS₂-VASc score¹ ดังนั้น การพิจารณาที่จะให้ OAC ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ มีความจำเป็นจะต้องพิจารณาปัจจัยอย่างอื่นร่วมด้วย ไม่ว่าจะเป็น additional risk factor (ตารางที่ 4) และ bleeding risk รวมไปถึงการเลือก หรือการร่วมตัดสินใจของผู้ป่วย

Consensus statement (รูปที่ 1)

ยังไม่มีข้อมูลหลักฐานทางงานวิจัยที่เป็น randomized control trial ที่ช่วยชี้แนะการให้ OAC ในผู้ป่วย AF ที่มี CHA₂DS₂-VASc score¹
ในผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความจำเป็นจะต้องพิจารณาประโยชน์ที่ได้ กับโทษที่อาจจะเกิดขึ้นจากการให้ OAC โดยพิจารณา ความเสี่ยงเพิ่มเติมจาก additional risk factor ส่วนโทษที่อาจจะเกิดขึ้น คือ bleeding complications พิจารณาจาก HAS-BLED score
เมื่อ HAS-BLED score มากกว่า หรือเท่ากับ 2 ไม่ควรให้ OAC ในผู้ป่วยที่มี CHA₂DS₂-VASc score¹ เนื่องจากอัตราการเกิดภาวะเลือดออกในHAS-BLED score² พบ 1.88 – 3.2% ต่อปี มากกว่า อัตราการเกิด thromboembolism ใน CHA₂DS₂-VASc score 1 ที่พบ 0.6 – 1.3% ต่อปี
.
รูปที่ 1 ผังการพิจารณาในการให้ OAC ในผู้ป่วย CHA₂DS₂-VASc score^1,²
.
กรณี bleeding risk ต่ำ (HAS-BLED score < 2) ให้พิจารณาปัจจัยอื่น รวมทั้ง additional risk factor เพิ่มเติม เพื่อสนับสนุน ว่าจะให้ OAC หรือไม่ เช่น อายุ 65-74 ปี หรือ DM type II เป็นปัจจัยที่น่าจะมีผลสูง ส่วนปัจจัยอื่น เช่น ชนิดของ AF, cardiac marker หรือ cardiac imaging ก็อาจเอามาพิจารณาร่วมด้วย แต่สิ่งที่สำคัญคือ การตัดสินใจของผู้ป่วยว่าจะเริ่ม OAC หรือไม่
เมื่อพิจารณาแล้วว่าจะให้ OAC ในผู้ป่วย AF ที่มี CHA₂DS₂-VASc score¹ การใช้ NOAC ที่มีข้อมูล net clinical benefit ที่ดีกว่า Vitamin K Antagoinst (VKA) อาจจะเป็นทางเลือกที่น่าสนใจ
ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนว่าการให้ aspirin มีประโยชน์ในเรื่องป้องกัน thromboembolism ในผู้ป่วย AF ที่มี CHA₂DS₂-VASc score¹ ดังนั้น จึงไม่แนะนำ aspirin ในผู้ป่วยกลุ่มนี้
ผู้ป่วย AF ที่มี CHA₂DS₂-VASc score¹ จาก CAD ที่เป็น ACS และหรือ cardiac intervention อาจจะพิจารณาให้ DAPT เป็นเวลา 12 เดือน แทน OAC ได้

เอกสารอ้างอิง

Bjorck, S., et al., Atrial fibrillation, stroke risk, and warfarin therapy revisited: a population-based study. Stroke, 2013. 44(11): p. 3103 – 8.
Sulzgruber, P., et al., Oral anticoagulation in patients with non-valvular atrial fibrillation and a CHA₂DS₂-VASc score of 1: a current opinion of the European Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy and European Society of Cardiology Council on Stroke. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother, 2019. 5(3): p. 171 – 180.
Kirchhof, P., et al., 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J, 2016. 37(38): p. 2893 – 2962.
Aguilar, M.I. and R. Hart, Oral anticoagulants for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks. Cochrane Database Syst Rev, 2005(3): p. CD001927.
Ruff, C.T., et al., Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. The Lancet, 2014. 383(9921): p. 955 – 962.
January, C.T., et al., 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol, 2019. 74(1): p. 104 – 132.
Chiang, C.E., et al., 2017 consensus of the Asia Pacific Heart Rhythm Society on stroke prevention in atrial fibrillation. J Arrhythm, 2017. 33(4): p. 345 – 367.