พล.ต.ต. นพ. ศุภฤกษ์ พัฒนปรีชากุล
อายุรแพทย์โรคหัวใจ โรงพยาบาลตำรวจ
อาการเจ็บหน้าอกเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยผู้ใหญ่มารักษาที่ห้องฉุกเฉินเป็นอันดับที่ 2 รองจากอุบัติเหตุจากข้อมูลของประเทศสหรัฐอเมริกา โดยพบมากถึง 6.5 ล้านครั้งหรือคิดเป็น 4.7 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่มาห้องฉุกเฉินทั้งหมด นอกจากนี้ยังเป็นสาเหตุที่มาตรวจที่ห้องตรวจผู้ป่วยนอกเกือบ 4 ล้านครั้งต่อปี โรคหลอดเลือดหัวใจตีบเป็นสาเหตุการเสียชีวิตลำดับต้น ๆ การแยกผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบกับโรคอื่น ๆ ที่ไม่รุนแรงจึงมีความสำคัญ จากสถิติพบว่าประมาณ 5 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่มาห้องฉุกเฉินเท่านั้นที่เป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome) และมีผู้ป่วยมากกว่าครึ่งที่มีอาการเจ็บหน้าอกโดยที่ไม่ได้เกิดจากโรคหัวใจ
จากเหตุผลดังกล่าวทาง American College of Cardiology (ACC) และ American Heart Association (AHA) ร่วมกับ American Society of Echocardiography (ASE), American College of Chest Physicians (CHEST), Society for Academic Emergency Medicine (SAEM), Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) จึงได้ออกแนวทางในการประเมินและวินิจฉัยอาการเจ็บหน้าอก ซึ่งได้ตีพิมพ์ในปี ค.ศ.2021 โดยได้ทบทวนจากการศึกษาระหว่างปี ค.ศ.2017 จนถึงปี ค.ศ.2020
การวินิจฉัยอาการเจ็บหน้าอก
อาการเจ็บหน้าอกเป็นอาการที่นำมาพบแพทย์ได้บ่อย อาการเจ็บหน้าอกแบ่งได้เป็น 2 กลุ่มได้แก่ เจ็บหน้าอกแบบเฉียบพลันคืออาการเจ็บหน้าอกที่เกิดขึ้นใหม่หรือมีลักษณะที่เปลี่ยนไปจากเดิม ความรุนแรงมากขึ้นหรือเป็นนานขึ้นกว่าที่เคยเป็นมาก่อน ส่วนอีกกลุ่มคือเจ็บหน้าอกแบบคงที่ (stable) คืออาการเจ็บหน้าอกที่เป็นมาเป็นเวลานานมักเป็นหลังออกกำลังกายหรือความเครียด
ผู้ป่วยอาจไม่ได้มาพบแพทย์ด้วยอาการเจ็บหน้าอก แต่อาจมาด้วย แน่น หนัก เหมือนมีอะไรมาทับ แสบบริเวณหน้าอกจึงแนะนำให้ใช้คำว่าความไม่สบายที่หน้าอก (chest discomfort) นอกจากนี้อาจมีร้าวไปบริเวณหัวไหล่ แขน คอ หลัง บริเวณทัองด้านบน กราม อาการที่อาจพบร่วมได้ เช่น หายใจไม่อิ่ม คลื่นไส้ อ่อนเพลีย ลักษณะของอาการเจ็บหน้าอกที่เข้าได้กับโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (รูปที่ 1) ได้แก่ อาการเจ็บหน้าอกที่เป็นตรงกลางหน้าอก เจ็บแบบแน่น บีบ หนัก อาการเป็นมากขึ้นเวลาออกกำลังหรือความเครียด ส่วนอาการเจ็บหน้าอกที่ไม่เหมือนโรคหลอดเลือดหัวใจตีบได้แก่อาการเจ็บหน้าอกแบบแหลม ๆ หรือเป็นเวลาขยับตัวหรือหายใจ แต่เดิมมักบอกว่าอาการเจ็บหน้าอกเหมือนโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (typical chest pain) หรือไม่เหมือนโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (atypical chest pain) ซึ่งในกลุ่มนี้ก็อาจเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบได้ แนวทางนี้จึงแนะนำให้ใช้คำว่า เจ็บหน้าอกจากโรคหัวใจ (cardiac chest pain) น่าจะเป็นโรคหัวใจ (possible cardiac chest pain) หรือ ไม่น่าเกิดจากโรคหัวใจ (noncardiac chest pain)
รูปที่ 1 ลักษณะของอาการเจ็บหน้าอกที่เข้าได้กับโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ
การประเมินเบื้องต้น
การประเมินอาการเจ็บหน้าอกประกอบไปด้วยการซักประวัติ ตรวจร่างกายและการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม
การซักประวัติ
การซักประวัติมีเป้าหมายเพื่อแยกโรคที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต ได้แก่ โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome) โรคหลอดเลือดแดงใหญ่ฉีกขาดเฉียบพลัน (Aortic dissection) โรคลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด (Pulmonary embolism) เพื่อรีบให้การรักษาอย่างทันท่วงที และหาสาเหตุของอาการเจ็บหน้าอกเพื่อให้การรักษาในผู้ป่วยที่เหลือ การซักประวัติประกอบไปด้วยลักษณะของการเจ็บหน้าอก เวลาที่เริ่มเป็นและระยะเวลาของอาการเจ็บหน้าอก ตำแหน่งที่เป็นและบริเวณที่ร้าวไปถึง สิ่งที่กระตุ้นให้มีอาการและทำให้อาการดีขึ้น รวมทั้งอาการอื่นที่ร่วมด้วย
การตรวจร่างกาย
การตรวจร่างกายก็เช่นเดียวกันเพื่อการวินิจฉัยและแยกโรคที่เป็นโรคที่เป็นอันตรายถึงชีวิตเพื่อรีบให้การรักษา การตรวจร่างกายที่บ่งชี้ว่าเป็นโรคต่าง ๆ ได้แก่
- โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน อาจตรวจพบเหงื่อออกมาก หายใจเร็ว หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ำ ฟังเสียงหัวใจได้ยินเสียง MR murmur หรือเสียง S3 ฟังเสียงปอดได้ยินเสียง crackles
- โรคลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด อาจตรวจพบหัวใจเต้นเร็ว เหนื่อยมากขึ้น หายใจเข้าแล้วเจ็บหน้าอก
- โรคหลอดเลือดแดงใหญ่ฉีกขาดเฉียบพลัน อาจตรวจพบลักษณะรูปร่างของโรคที่มีความเสี่ยง เช่น โรค Marfan ตรวจพบชีพจรและความดันโลหิต 2 แขนไม่เท่ากัน อาการเจ็บหน้าอกมักรุนแรงและเฉียบพลัน บางครั้งมีเป็นลมหมดสติร่วมด้วย
- โรคหลอดอาหารฉีกขาด มักมาด้วยอาการอาเจียนที่รุนแรง คลำได้ subcutaneous emphysema หรือตรวจพบลมรั่วในปอด
ส่วนโรคอื่น ๆ เช่น อาจฟังเสียงหัวใจผิดปกติพบได้ในโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบหรือรั่ว โรคกล้ามเนื้อหัวใจหนาผิดปกติ อาจพบมีไข้หายใจแล้วเจ็บหรือฟังได้เสียง friction rub ในโรคเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ อาจพบมีจุกแน่นกดเจ็บบริเวณลิ้นปี่หรือใต้ชายโครงขวาพบในโรคของกระเพาะอาหารหรือถุงน้ำดี อาจพบมีไข้หายใจเข้าแล้วเจ็บฟังได้เสียง crepitation พบในโรคปอดอักเสบ หรือการฟังได้ยินเสียงหายใจเบาข้างใดข้างหนึ่งพบได้ในโรคลมรั่วในปอด หรือถ้ามีจุดกดเจ็บเข้าได้กับโรคกระดูกอ่อนซี่โครงอักเสบ (Costochondritis)
การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม
การทำคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiogram)
ภายหลังการซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเจ็บหน้าอก การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกแบบเฉียบพลันมีความสำคัญ โดยในกรณีเจ็บหน้าอกแบบเฉียบพลันควรทำและแปลผลการตรวจภายใน 10 นาทีหลังจากที่ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลเพื่อรีบให้การรักษา โดยถ้าคลื่นไฟฟ้าหัวใจครั้งแรกไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้แนะนำให้ทำซ้ำโดยเฉพาะในรายที่สงสัยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันหรืออาการไม่ดีขึ้น ภายหลังการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจอาจแบ่งผู้ป่วยเป็น 5 กลุ่มตามผลการตรวจดังนี้ 1) ST elevation myocardial infarction (STEMI) ก็แนะนำให้ทำการรักษาตามแนวทางการรักษา STEMI 2) มีลักษณะ ST elevation เกือบทุก leads ซึ่งเข้าได้กับโรคเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ 3) ST depression หรือมี T wave inversions ที่เกิดขึ้นใหม่แนะนำให้รักษาตามแนวทางการรักษา NSTE-ACS 4) ในกรณีคลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติหรือเปลี่ยนแปลงไม่ชัดเจนแนะนำให้ทำซ้ำเมื่ออาการไม่ดีขึ้นหรือแย่ลงหรือมีค่า troponins เพิ่มขึ้นและอาจทำ lead V7 ถึง V9 ร่ามด้วยในกรณีสงสัย posterior wall MI 5) หากพบการเต้นหัวใจผิดจังหวะก็ให้การรักษาตามแนวทางในแต่ละโรค
เอกซเรย์ปอด (Chest radiography)
เอกซเรย์ปอดเป็นการตรวจที่ทำได้รวดเร็วและมีใช้แพร่หลาย สามารถใช้วินิจฉัยหลายโรคที่เป็นสาเหตุของอาการเจ็บหน้าอก รวมทั้งช่วยดูความรุนแรงของโรคหัวใจ เช่น ขนาดของหัวใจและภาวะน้ำท่วมปอด เป็นต้น โรคอื่นที่อาจพบได้จากการเอกซเรย์ปอด เช่น mediastinum กว้างในโรคหลอดเลือดแดงใหญ่ฉีกขาดเฉียบพลัน ปอดอักเสบ ลมรั่วในปอด น้ำในเยื่อหุ้มปอด รวมทั้งอาจช่วยในการวินิจฉัยลิ่มเลือดอุดตันในปอด
Biomarkers
Biomarkers ทางหัวใจใช้ในการวินิจฉัยและช่วยบอกพยากรณ์โรคในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอก สามารถใช้ยืนยันหรือแยกผู้ป่วยที่ไม่ใช่โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน biomarkers ที่แนะนำ ได้แก่ cardiac troponin (cTn) เนื่องจากมีความไวและความจำเพาะต่อกล้ามเนื้อหัวใจสูงโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าเป็น high sensitivity cardiac troponin (hs-cTn) จะยิ่งวินิจฉัยโรคได้อย่างรวดเร็วและแม่นยำสูงกว่า ค่า cTn ที่ผิดปกติเมื่อมากกว่า 99 percentile ของค่า upper reference และแนะนำให้ตรวจซ้ำเป็นระยะเพื่อดูการเพิ่มขึ้นหรือลดลงของ cTn ค่า cTn สามารถขึ้นในโรคอื่นที่ไม่ใช่โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน เช่น กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ เป็นต้น ปัจจุบันถือว่า cTn มีความแม่นยำกว่า biomarkes ตัวอื่น ๆ เช่น CK-MB และ myoglobin จึงไม่แนะนำให้ใช้ในการวินิจฉัยโรคหัวใจอีกต่อไป
การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมทางโรคหัวใจ
ทั้งอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลันและแบบคงที่การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมทางโรคหัวใจมีความสำคัญ การเลือกชนิดและวิธีการตรวจมีความสำคัญ โดยแบ่งการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมเป็น 2 กลุ่มคือกลุ่มที่ดูหลอดเลือดหัวใจโดยตรงได้แก่ Coronary computed tomography angiography (CCTA) หรือการสวนหัวใจ (Invasive coronary angiography) กับกลุ่มที่ดูการขาดเลือดของกล้ามเนื้อหัวใจได้แก่ การตรวจหัวใจด้วยการเดินสายพาน (Exercise ECG), Echocardiography/stress echocardiography, Stress nuclear (PET or SPECT) myocardial perfusion imaging, Cardiovascular magnetic resonance imaging (CMR)
- Coronary computed tomography angiography (CCTA)
CCTA สามารถให้การวินิจฉัยโรครวมทั้งประเมินความรุนแรงของเส้นเลือดหัวใจตีบและสามารถประเมินลักษณะของ plaque ในหลอดเลือดหัวใจได้ นอกจากนี้ยังสามารถดูอวัยวะข้างเคียงได้ เช่น aorta หรือ pulmonary artery ได้ การทำ CCTA มีข้อห้ามในผู้ที่แพ้สารทึบแสง มีปัญหาไตเสื่อม หรือมีหัวใจเต้นเร็วหรือเต้นผิดจังหวะ - การตรวจสวนหัวใจ (Invasive coronary angiography)
สามารถใช้วินิจฉัยโรครวมทั้งความรุนแรงของหลอดเลือดหัวใจตีบ นอกจากนี้ยังสามารถบอกว่ามีการขาดเลือดของกล้ามเนื้อหัวใจในหลอดเลือดหัวใจที่ตีบหรือไม่โดยใช้ Fractional flow reserve (FFR) และยังสามารถให้การรักษาโดยการขยายหลอดเลือดหัวใจได้ ข้อเสียคือไม่สามารถวินิจฉัยการขาดเลือดในหลอดเลือดหัวใจขนาดเล็ก (coronary microcirculation) ได้ - การตรวจหัวใจด้วยการเดินสายพาน (Exercise ECG)
ใช้ในการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบรวมทั้งสามารถดูว่าอาการเจ็บหน้าอกนั้นเกิดจากโรคหัวใจหรือไม่ แต่มีข้อจำกัดคือผู้ป่วยต้องสามารถออกกำลังได้ซึ่งอาจมีอุปสรรคในผู้สูงอายุหรืออ้วนมาก ๆ และไม่มีลักษณะของคลื่นไฟฟ้าผิดปกติอยู่เดิมได้แก่ มี ST depression, Left bundle branch block, Wolff-Parkinson-White pattern, ventricular-paced rhythm รวมทั้งผู้ป่วยที่ใช้ยา digitalis อยู่ มีข้อห้ามในผู้ป่วยที่เป็นโรคเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันมาไม่นาน มีหัวใจล้มเหลว หัวใจเต้นผิดจังหวะหรือโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบรุนแรง - Echocardiography/stress echocardiography
สามารถใช้ในการหาสาเหตุของอาการเจ็บหน้าอกอื่น ๆ เช่น โรคหลอดเลือดแดงใหญ่ฉีกขาดเฉียบพลัน น้ำในเยื่อหุ้มหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจหนาผิดปกติ นอกจากนี้ยังได้ข้อมูลการทำงานของเวนตริเคิลทั้งด้านซ้ายและขวา รวมทั้งผนังหัวใจบีบตัวผิดปกติบางส่วน (regional wall motion abnormality) ในกรณีที่ไม่ใช่โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันสามารถตรวจ stress echocardiography เพื่อดูความรุนแรงของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและประเมินความเสี่ยงของผู้ป่วย
- Stress Nuclear (PET or SPECT) Myocardial Perfusion Imaging
สามารถใช้ดูการขาดเลือดของกล้ามเนื้อหัวใจ การทำงานของเวนตริเคิลฝั่งซ้ายและประเมินความเสี่ยงของผู้ป่วย - Cardiovascular magnetic resonance imaging (CMR)
สามารถใช้ดูการทำงานของเวนตริเคิลทั้งฝั่งซ้ายและขวาได้อย่างแม่นยำ รวมทั้งบอกบริเวณที่มีกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือกล้ามเนื้อหัวใจตายและบอก viability ของกล้ามเนื้อหัวใจ และยังสามารถบอกการอุดกั้นของหลอดเลือดหัวใจขนาดเล็ก (microvascular circulation) การตรวจชนิดนี้มีข้อห้ามในผู้ป่วยที่มีไตเสื่อมมาก ไม่สามารถอยู่ในที่แคบได้ หรือใส่อุปกรณ์ที่มีข้อห้ามในการเข้าเครื่อง MRI
ในแนวทางนี้ได้ให้ข้อแนะนำในการเลือกส่งการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมโดยแบ่งตามความน่าจะเป็นของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบดังนี้
- ความน่าจะเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบน้อยไม่แนะนำให้ตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมหรือถ้าจะทำแนะนำให้ทำ coronary calcium (CAC) เพื่อประเมินความเสี่ยงของผู้ป่วย
- ความน่าจะเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบปานกลาง ถ้าอายุน้อยกว่า 65 ปีหรือคิดว่าไม่น่าจะมีหลอดเลือดหัวใจตีบแนะนำให้ทำ CCTA แต่ถ้าอายุ 65 ปีขึ้นไปหรือมีโอกาสมีหลอดเลือดหัวใจตีบมากแนะนำให้ตรวจเพื่อดูการขาดเลือดของกล้ามเนื้อหัวใจเช่น SPECT MPI หรือ CMR
- ความน่าจะเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบมากหรือเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันแนะนำให้ทำการสวนหัวใจ หรืออาจดู CCTA หรือการตรวจเพื่อดูการขาดเลือดของกล้ามเนื้อหัวใจในกรณีที่มีอาการเจ็บหน้าอกแบบคงที่
แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลัน
เมื่อผู้ป่วยมาด้วยอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลันภายหลังการซักประวัติ ตรวจร่างกายและทำคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ถ้ามีสาเหตุที่ไม่ได้เกิดจากโรคหัวใจหรือเป็นโรคหัวใจชนิดอื่นที่ไม่ได้เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ เช่น โรคหลอดเลือดแดงใหญ่ฉีกขาดเฉียบพลัน โรคลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด ให้การรักษาตามสาเหตุนั้น หรือถ้าคลื่นไฟฟ้าหัวใจเข้าได้กับ STEMI ให้รักษาตามแนวทางการดูแลผู้ป่วย STEMI ส่วนที่เหลือในกรณีที่สงสัยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ให้ตรวจ cardiac troponin ร่วมกับประเมินผู้ป่วยตามแนวทางการวินิจฉัยทางคลินิก (clinical decision pathways) ซึ่งมีหลายแนวทาง เช่น 2016 ESC/GRACE, 2020 ESC/hs-cTn เพื่อแบ่งผู้ป่วยตามความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจเป็นกลุ่มเสี่ยงต่ำ เสี่ยงปานกลาง เสี่ยงสูง โดยประเมินจากปัจจัย เช่น อายุ การเปลี่ยนแปลงของ ST segment จากคลื่นไฟฟ้าหัวใจ อาการ ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและค่า cardiac troponin โดยแนะนำให้ใช้ hs-cTn มากกว่า cTn (รูปที่ 2)
รูปที่ 2 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลัน
.
การเจาะ cardiac troponin แนะนำเจาะซ้ำที่ 1 ถึง 3 ชั่วโมงใน hs-cTn และเจาะซ้ำที่ 3 ถึง 6 ชั่วโมงใน cTn แต่ถ้าผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอกมามากกว่า 3 ชั่วโมงและค่า hs-cTn ต่ำกว่าค่าผิดปกติสามารถตัดโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันได้ นอกจากนี้ผู้ป่วยที่เคยตรวจวินิจฉัยโรคหลอดเลือดหัวใจมาก่อน ซึ่งถ้าตรวจดูหลอดเลือดหัวใจแล้วปกติจากการสวนหัวใจหรือ CCTA ภายใน 2 ปี หรือตรวจแล้วไม่มีกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดภายใน 1 ปี สามารถตัดโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันได้โดยไม่ต้องตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมได้
- ในกลุ่มที่ทีอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลันและมีความเสี่ยงต่ำจากแนวทางการวินิจฉัยทางคลินิก เช่น มีปัจจัยเสี่ยงต่ำและตรวจ hs-cTn หรือ cTn ไม่ขึ้น สามารถให้การรักษาเป็นผู้ป่วยนอกได้และไม่ต้องตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม
- ในกลุ่มที่ทีอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลันและมีความเสี่ยงปานกลางจากแนวทางการวินิจฉัยทางคลินิก แนะนำให้ตรวจ transthoracic echocardiography เพื่อประเมินการบีบตัวของหัวใจ ลิ้นหัวใจ ผนังหัวใจบีบตัวผิดปกติบางส่วน น้ำในเยื่อหุ้มหัวใจ ในกลุ่มนี้อาจให้สังเกตอาการในห้องสังเกตอาการและอาจตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม ได้แก่ CCTA การสวนหัวใจ หรือการประเมินการขาดเลือดของกล้ามเนื้อหัวใจ
- ในกลุ่มที่มีอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลันและมีความเสี่ยงสูงจากแนวทางการวินิจฉัยทางคลินิก เช่น มีคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติที่เกิดขึ้นใหม่ (ischemic change) ค่า cardiac troponin เพิ่มขึ้น มีการบีบตัวของหัวใจแย่ลงที่เกิดขึ้นใหม่โดยเฉพาะถ้า LVEF น้อยกว่า 40% มีการขาดเลือดที่รุนแรงจากการวินิจฉัยเพิ่มเติม หรือมีสัญญาณชีพที่ไม่คงที่ ในกลุ่มนี้แนะนำให้ทำการสวนหัวใจ
การประเมินผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเจ็บหน้าอกแบบคงที่ (stable chest pain)
ในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกแบบคงที่ให้ประเมินโอกาสที่ผู้ป่วยจะเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (pretest probability) เพื่อแบ่งผู้ป่วยเป็นกลุ่มที่มีโอกาสเป็นโรคต่ำ ปานกลางหรือสูง
- ในกลุ่มที่มีโอกาสเป็นโรคต่ำแนะนำไม่ต้องตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม หรืออาจทำ CAC เพื่อประเมินความเสี่ยง หรือตรวจหัวใจด้วยการเดินสายพานเพื่อวินิจฉัยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและประเมินความสามารถในการทำกิจกรรม (functional capacity)
- ในกลุ่มที่มีโอกาสเป็นโรคปานกลางหรือสูง แนะนำให้ตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมเช่น CCTA หรือการประเมินการขาดเลือดของกล้ามเนื้อหัวใจ และในกรณีทีมีความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจสูงหรืออาการเจ็บหน้าอกเป็นบ่อยหรือไม่ดีขึ้นแนะนำให้ทำการสวนหัวใจ
เอกสารอ้างอิง
Gulati M., Levy P.D., Mukherjee D., et al. “2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR guideline for the evaluation and diagnosis of chest pain: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines”. J Am Coll Cardiol 2021;78:e187-e285.