ผศ. นพ. ระพีพล กุญชร ณ อยุธยา
อายุรแพทย์โรคหัวใจ รพ.วิชัยยุทธ
.
สรุปงานประชุมวิชาการกลางปี 2563 จัดโดยสมาคมโรคหลอดเลือดแดงแห่งประเทศไทย วันที่ 24 กรกฎาคม 2563
แพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วย ไม่ว่าจะเป็นอายุรแพทย์ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญอนุสาขาต่าง ๆ หรือแม้แต่แพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจเอง ก็มักพบคำถามเสมอว่า ผู้ป่วยตรวจพบว่ามีหลอดเลือดหัวใจตีบ หรือมีปัญหาหัวใจขาดเลือด แต่ไม่มีอาการผิดปกติ หรือมีอาการแน่นหน้าอกที่คงที่ จะทำอย่างไรดี ถ้าส่ง revascularization ไม่ว่าจะเป็น Percutaneous Coronary Angioplasty หรือ Bypass surgery จะช่วยลดอาการแน่นหน้าอก หรือช่วยลดอัตราการเสียชีวิตในระยะยาวได้หรือไม่ ประเด็นคำถามนี้ไม่ใช่เรื่องใหม่ เพราะมีการศึกษามาหลายการศึกษาก่อนหน้านี้ การศึกษาใหญ่ ๆ เช่น COURAGE ORBITA หรือ BARI-2D เป็นต้น พบว่า เมื่อเปรียบเทียบระหว่างการรักษาด้วยวิธี revascularization (PCI/CABG) กับ optimal medical treatment แล้ว พบว่า การ revascularization ไม่ได้ช่วยลดอัตราการเสียชีวิต หรือ myocardial infarction ลง แต่ช่วยให้อาการแน่นหน้าอก เจ็บหน้าอกลดลงชัดเจน ใน COURAGE trial ที่ติดตามหลังจบการศึกษาไปแล้วนาน 15 ปี ก็ไม่พบความแตกต่างกันในเรื่องอัตราการเสียชีวิตจากการรักษาทั้งสองแบบ อย่างไรก็ตาม การศึกษาเหล่านั้นอาจถือได้ว่า “เก่า” ในขณะที่ปัจจุบันมีเทคนิคการผ่าตัด หรือ PCI ที่ดีขึ้น มีการใช้ drug eluting stents ผลการรักษาตามแนวทางดังกล่าวจะยังเหมือนเดิมหรือไม่ จึงเป็นที่มาของการศึกษาที่ชื่อสั้น ๆ ว่า ISCHEMIA Trial
รูปที่ 1
คำถามการศึกษาของ ISCHEMIA Trial คือ ต้องการเปรียบเทียบผลการรักษาระหว่างแนวทางการให้ยาควบคุมปัจจัยเสี่ยง และลดอาการอย่างเต็มที่ กับการทำ revascularization ไม่ว่าจะเป็น PCI หรือ CABG ตามแต่ความเหมาะสม ในผู้ป่วยที่ปัจจุบันเรียกว่า Chronic Coronary Syndrome หรือ Stable CAD นั่นเอง โดยผู้ป่วยต้องมี myocardial ischemia จาก non-invasive test และต่อมาพิสูจน์ว่ามีหลอดเลือดหัวใจตีบจริงจาก CTA coronary จากนั้นจึงสุ่มเป็นสองกลุ่มแนวทางการรักษา exclusion criteria ที่สำคัญ คือ NYHA Class III-IV,EF<35%, unacceptable angina, ACS in 2 months, PCI or CABG within 1 year เป็นต้น และต้องไม่มี > 50% stenosis in unprotected left main coronary artery เป็นต้น มีผู้ป่วยกลุ่มที่ได้ optimal medical treatment จำนวน 2,591 ราย หากระหว่างติดตามผู้ป่วยมีอาการรุนแรงขึ้น หรือมี ACS ก็จะได้รับการทำ CAG ตามความเหมาะสมต่อไป และกลุ่มที่ได้รับ revascularization ตั้งแต่แรกจำนวน 2,588 ราย ก็จะตรวจ CAG และเลือกวิธีของ revascularization ต่อไป ผู้ป่วยทั้งสองแนวทางการรักษามีลักษณะทางคลินิก รวมถึงลักษณะการตีบของหลอดเลือดหัวใจจาก CTA ไม่แตกต่างกัน การรักษาทางการควบคุมปัจจัยเสี่ยง เช่น LDL-C SBP หรือการใช้ยา Statin, ACEI/ARB ก็ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ผลการศึกษาเป็นดังภาพ คือ Primary outcome ไม่แตกต่างกัน, CV death/ MI ไม่แตกต่างกัน
รูปที่ 2
.
รูปที่ 3
.
รูปที่ 4
พบว่า ในระยะแรกของการศึกษาอัตราการเกิด MI เพิ่มมากขึ้น ในกลุ่มที่ได้รับ revascularization ซึ่งเป็น MI ที่สัมพันธ์กับ procedures (Type 4a/5 MI) ภายหลังจาก 1 ปีไปแล้วถึงเห็นว่า revascularization ลดการเกิด MI ลง 23% อย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตาม ทั้งสองแนวทางมีอัตราการเสียชีวิตพอ ๆ กัน และแน่นอนว่าในกลุ่มที่ได้รับยาอย่างเดียว มีผู้ป่วยที่มีอาการมากขึ้นจนต้องได้รับการทำ CAG มากกว่ากลุ่ม revascularization
ดังนั้น หากมองถึงประโยชน์ของการศึกษานี้ก็พอจะตอบคำถามเราว่า ผู้ป่วย Stable CAD หรือ Chronic Coronary Syndrome ที่พอมีอาการเจ็บหน้าอกอยู่บ้างแต่ไม่มาก ไม่มี CHF หัวใจบีบตัวได้ดีพอควร และเราทราบ anatomy ว่าไม่มี left main stenosis กลุ่มนี้สามารถใช้แนวทางการรักษาด้วยการให้ยาเต็มที่ แล้วค่อยพิจารณาทำ revascularization หากมีอาการที่เลวลง เช่น เจ็บหน้าอกเพิ่มขึ้น หรือ CHF เป็นต้น อย่างไรก็ตาม ในการศึกษานี้ยังมีการใช้ dual antiplatelet หรือ anticoagulant น้อยมาก แม้ว่า LDL-C ขณะติดตามเฉลี่ย 65 มก.ต่อ ดล. แต่ร้อยละ 41 ของผู้ป่วยก็ยังมีระดับ LDL-C > 70 มก.ต่อ ดล. จึงน่าคิดว่าหากเราให้การรักษาตามแนวทาง CPG ล่าสุดด้วย dual antiplatelets หรือให้ ASA ร่วมกับ low dose rivaroxaban ในผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติเลือดออก และลดระดับ LDL-C ให้ <55 มก.ต่อ ดล. อาจช่วยลดการเกิด MI ระยะยาวลงไปได้อีก ดังนั้น ดูเหมือนว่าบทบาทในอนาคตของ revascularization จึงลดลง เหลือเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกรุนแรง ควบคุมลำบาก หรือมี left main stenosis, CHF หรือ ACS เท่านั้น
เอกสารอ้างอิง
- Kereiakes et al. The truth and consequences of the COURAGE trial. JACC 2007;50(6):1598 – 603
- Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. Initial invasive or conservation strategy for stable coronary disease. N Engl J Med 2020; 382:1395 – 407
