ภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน (Diabetic foot)

ผศ.พญ.พิมพ์ใจ อันทานนท์
สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์
.

สรุปเนื้อหางานอบรมวิชาการโรคต่อมไร้ท่อในเวชปฏิบัติ  ครั้งที่ 33  จัดโดย สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย วันที่ 18 กรกฎาคม 2561

บทนำ

ภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน (diabetic foot) พบว่า ในช่วงชีวิตของผู้ป่วยเบาหวาน มีโอกาสเกิดแผลที่เท้าสูงถึงร้อยละ 251 และเมื่อเป็นแผลที่เท้าผู้ป่วยจะมีโอกาสถูกตัดขาสูงกว่าผู้ที่ไม่เป็นเบาหวาน ดังนั้น ภาวะแทรกซ้อนนี้จึงเป็นปัญหาสำคัญที่มีผลต่อคุณภาพชีวิต การเกิดทุพพลภาพ และการเสียชีวิต นอกจากนี้ยังส่งผลถึงค่าใช้จ่ายในการรักษาที่สูงตามมา ภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานเป็นภาวะที่ป้องกันได้ โดยการตรวจคัดกรอง และให้คำแนะนำเพื่อป้องกัน

ความชุกของการเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานประมาณร้อยละ 2 – 12² ซึ่งเทียบเท่ากับโอกาสการเกิดแผลขึ้นร้อยละ 2 ต่อปี นอกจากนี้ผู้ที่มีประวัติมีแผลมาก่อน มีโอกาสเกิดแผลซ้ำประมาณร้อยละ 40 ใน 1 ปี ร้อยละ 60 ใน 3 ปี และร้อยละ 65 ใน 5 ปี³ ในประเทศที่พัฒนาแล้วยัง พบว่า แผลที่เท้าจากเบาหวานเป็นสาเหตุที่พบบ่อยสุดของการถูกตัดขาที่ไม่ได้เกิดจากอุบัติเหตุ พบว่า ผู้ป่วยเบาหวานประมาณร้อยละ 1 มีโอกาสถูกตัดขา นอกจากนี้พบว่าผู้ป่วยเบาหวานที่มีแผลที่เท้ามีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตที่ 5 ปี สูงกว่าผู้ที่ไม่มีแผลที่เท้า 2.5 เท่า⁴ และในผู้ป่วยเบาหวานหลังการตัดขามีอัตราการเสียชีวิตที่ 5 ปีสูงมากกว่าร้อยละ 70⁵

พยาธิสรีรวิทยา

กลไกการเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานเกิดจากหลายสาเหตุ โดยสาเหตุที่สำคัญ คือ โรคปลายประสาทเสื่อม ร่วมกับมีการบาดเจ็บเล็กน้อย (minor trauma) และเท้าผิดรูป (deformity) จากการศึกษาในผู้ป่วยเบาหวาน พบว่า ปัจจัยทั้ง 3 นี้ มีส่วนทำให้เกิดแผลที่เท้ามากกว่าร้อยละ 63 ส่วนโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน มีส่วนทำให้เกิดแผลร้อยละ 356 เนื่องจากการขาดเลือดเป็นปัจจัยเสริมที่ทำให้แผลหายช้า โดยแผลส่วนใหญ่จะเป็นผลรวมของทั้งโรคปลายประสาทเสื่อม และการขาดเลือด (neuro-ischemic) ส่วนน้อยที่เป็นแผลจากการขาดเลือดอย่างเดียว เดิมเชื่อว่าการติดเชื้อเป็นสาเหตุหนึ่งของการเกิดแผล แต่ในปัจจุบันเชื่อว่าการติดเชื้อเป็นผลที่ตามมาไม่ใช่สาเหตุ (รูปที่ 1)

รูปที่ 1 พยาธิกำเนิดของการเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิง)³

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน โดยปัจจัยหลัก คือ โรคปลายประสาทเสื่อมจากเบาหวาน^7-9 และโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน^7,9 อย่างไรก็ตาม มีปัจจัยอื่นที่มีผลต่อการเกิดแผลที่เท้^า10 ได้แก่ เพศชาย อายุมาก สูบบุหรี่ เป็นเบาหวานมานานมากกว่า 10 ปี ภาวะน้ำตาลสูงในเลือดมีหนังด้าน หนา หรือเท้าผิดรูปหรือเล็บผิดปกติ มีประวัติเป็นแผลที่เท้ามาก่อน มีประวัติถูกตัดขา เท้า หรือนิ้วเท้ามาก่อน ภาวะจอตาผิดปกติจากเบาหวาน โรคไตจากเบาหวาน โดยเฉพาะผู้ที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต รองเท้าไม่เหมาะสม และพฤติกรรมในการดูแลเท้าไม่เหมาะสม

จากการศึกษา the international research collaboration for the prediction of diabetic foot ulcerations (PODUS) เป็น meta-analysis ขนาดใหญ่ที่รวบรวม 10 การศึกษาของผู้ป่วยเบาหวานจำนวนมากกว่า 16,000 คน ทำการวิเคราะห์แบบ multivariable logistic regression พบว่า การมีประวัติเป็นแผลที่เท้ามาก่อน (odds ratio (OR) 6.59, (95% confidential interval (CI) 2.49 – 17.45), การรับรู้ 10 กรัม monofilament ผิดปกติ (OR 3.18, 95% CI 2.65 – 3.82), ชีพจรที่เท้าหายอย่างน้อย 1 ข้าง (OR 1.97, 95% CI 1.62- 2.39) และระยะเวลาเป็นเบาหวานนาน (OR 1.02,95% CI 1.01 – 1.036) เป็นปัจจัยทำนายการเกิดแผลที่เท้าตามลำดับ ส่วนเพศหญิงเป็นปัจจัยป้องกันการเกิดแผล (OR 0.74, 95% CI 0.60-0.92)¹¹

การตรวจคัดกรองเพื่อประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผล

ตามแนวทางเวชปฏิบัติของประเทศไทย¹⁰ สมาคมเบาหวานแห่งประเทศไทย¹² สมาคมเบาหวานแห่งประเทศสหรัฐอเมริก^า13 สมาพันธ์เบาหวานนานาชาติ¹⁴ และ International Working Group on the Diabetic Foot ¹⁵ แนะนำว่า ผู้ป่วยเบาหวานทุกรายควรได้รับการตรวจประเมินเท้า โดยละเอียดอย่างน้อยปีละครั้ง ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงขึ้นควรได้รับการตรวจประเมินซ้ำเร็วขึ้น โดยการตรวจคัดกรองความเสี่ยงจะประกอบด้วยการซักประวัติตรวจร่างกาย และตรวจรองเท้าของผู้ป่วย

การซักประวัติที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงในการเกิดแผล ได้แก่ อาการของโรคปลายประสาทเสื่อม (เท้าชา อาการเป็นเหน็บ ปวดแสบร้อน ปวดเย็นเหมือนถูกน้ำแข็ง ปวดเหมือนถูกไฟช็อต ปวดเสียบแทง อาการมักเป็นมากเวลากลางคืน) อาการของโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน (ผิวหนังเปลี่ยนสีปวดขาเป็นระยะเหตุขาดเลือด) ประวัติแผลที่เคยเป็นและการรักษา การถูกตัดนิ้วเท้า/เท้า/หรือขา (amputation) การผ่าตัด/สวนหลอดเลือดประวัติโรคเบาหวาน และภาวะแทรกซ้อน ประวัติโรคประจำตัวอื่น ๆ (ภาวะไขมันในเลือดสูง โรคความดันโลหิตสูง) รวมถึงการสูบบุหรี่ การดูแลเท้า การสวมใส่รองเท้าในชีวิตประจำวัน

การตรวจเท้าเพื่อประเมินความเสี่ยงในการเกิดแผล หรือลักษณะของแผล ได้แก่

• การตรวจผิวหนัง เล็บ ได้แก่ ผิวแห้ง แตก หนังหนาด้าน เล็บเท้าผิดปกติ เล็บขบ (ingrown toenail) ติดเชื้อราที่เล็บหรือง่ามเท้า เป็นต้น และเท้าผิดรูป ได้แก่ Charcot foot, pes cavus/high-arched foot, flat foot, claw toes หรือ hammer toes, hallux valgus/bunion
  
• การตรวจระบบประสาทส่วนปลาย ได้แก่ motor (การอ่อนแรงหรือฝ่อลีบของกล้ามเนื้อในเท้า) ตรวจหานิ้วเท้าหงิก ฝ่าเท้าโก่งงอมากกว่าปกติ อาจเกิดจุดกดทับเกิดเป็นหนังหนาด้าน sensory (protective sensation ด้วย 10-gram Semmes-Weinstein monofilament ขนาด 5.07) autonomic (ตรวจหาลักษณะผิวแห้ง รู้สึกอุ่นเนื่องจากมีการขยายของหลอดเลือดดำหรือแดง)
  
• การตรวจหลอดเลือดแดงส่วนปลาย เช่น ตรวจหาลักษณะการขาดเลือดเรื้อรัง เช่น ผิวหนังมัน ไม่มีขน รู้สึกเย็น delayed capillary filling, femoral artery bruit คลำชีพจรหลอดเลือดที่เท้า ได้แก่ dorsalis pedis และ posterior tibial ถ้าสงสัยอาจตรวจโดยการวัด ankle-brachial index (ABI)
  
• แผลที่เท้าที่พบปัจจุบันว่า เป็นแผลจากโรคปลายประสาทเสื่อม แผลขาดเลือด หรือแผลติดเชื้อ

การตรวจ ABI (ตารางที่ 1) พิจารณาทำในรายที่มีลักษณะดังนี้ ได้แก่ ผู้ป่วยเบาหวานที่มีอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป ผู้ที่เป็นเบาหวานที่มีประวัติ และตรวจร่างกายที่บ่งถึงโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน ผู้ที่เป็นเบาหวานที่มีปัจจัยสี่ยงของโรคหลอดเลือดแดงแข็งตั้งแต่ 1 ข้อ ขึ้นไป (สูบบุหรี่ โรคความดันโลหิตสูง ภาวะไขมันในเลือดสูง) ผู้ที่เป็นเบาหวานที่มีประวัติโรคหัวใจ และหลอดเลือด (หลอดเลือดแดงตีบที่ coronary หรือ carotid) หรือมีประวัติโรคหลอดเลือดแดงแข็งในตำแหน่งอื่น (หลอดเลือดแดงตีบที่ subclavian, mesenteric, ไต หรือหลอดเลือดแดงเอออร์ตาโป่งพอง)

ตารางที่ 1 การแปลผล ankle brachial index^{16, 17}

แผนภูมิที่ 1 การตรวจคัดกรองและการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เท้า

จากการซักประวัติ และตรวจร่างกายรวมถึงการตรวจเพิ่มเติม จะสามารถประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผลที่เท้าจากเบาหวาน และความถี่ในการติดตาม (แผนภูมิที่ 1)

การป้องกัน และจัดการผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้า

เป้าหมายหลักในการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้า คือ การป้องกันการเกิดแผล โดยหลักสำคัญ คือ ผู้ป่วยสามารถดูแลเท้าได้ด้วยตนเองโดยให้ความรู้เรื่องการตรวจและดูแลเท้าด้วยตัวเองอย่างมีระบบ ขั้นตอน และสอนซ้ำหลายครั้ง รวมทั้งควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ นอกเหนือจากนี้ ควรรักษาบริเวณที่มีโอกาสเกิดแผล (pre-ulcerative sign) ได้แก่ หนังด้านหนา เล็บขบ เล็บหนาตัว เชื้อราที่เล็บเท้า (onychomycosis) เป็นต้น รวมถึงป้องกันโรคปลายประสาทเสื่อมจากเบาหวาน และรักษาอาการปวดโดยยา pregabalin,duloxetine, gabapentin และ tricyclic antidepressant

การประเมิน และดูแลรักษาแผล

เป้าหมายในการดูแลแผลที่เท้าเพื่อให้แผลหายอย่างรวดเร็ว ป้องกันความพิการจากการลุกลามของแผล จนทำให้ต้องตัดอวัยวะที่เกี่ยวข้องออก รวมถึงป้องกันการเกิดแผลซ้ำหลังการรักษา การหายของแผลขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่าง ได้แก่ การลดแรงกดที่แผล การรักษาการติดเชื้อ การไหลเวียนของเลือดไปยังบริเวณแผลดี โดยเริ่มจากการประเมินแผลที่เท้าก่อนแล้วให้การดูแลรักษาตามลักษณะแผล (ตารางที่ 2)

ตารางที่ 2 การแยกชนิดของแผลที่เท้า¹⁸

การดูแลรักษาแผลที่เท้า

• แผลกดทับจากโรคปลายประสาทเสื่อม
  การรักษาประกอบด้วย การลดแรงกดที่แผล (off-loading) ได้แก่ total contact cast (TCC) การตัดรองเท้าพิเศษ หรือวิธีการ non-weight bearing อื่น ๆ เช่น การนอนพัก การนั่งรถเข็น การจำกัดการเดิน การใช้ไม้ค้ำยัน, removable cast walker เป็นต้น พิจารณาตามความเหมาะสมของผู้ป่วย และการดูแลแผล
• แผลจากการขาดเลือด
  เกิดจากโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตันอาจเกิดร่วมกับภาวะบวม และการติดเชื้อ ซึ่งจะทำให้เลือดเลี้ยงแผลลดลง ควรต้องแก้ไขทำให้เลือดไปเลี้ยงแผลเพิ่มขึ้นโดยการรักษาภาวะต่าง ๆ ดังกล่าว เมื่อตรวจพบว่ามีแผลจากการขาดเลือด และคลำชีพจรไม่ได้หรือไม่แน่ใจ ควรส่งปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ไม่ควรทำ debridement ในผู้ที่มีแผลจากการขาดเลือด (dry gangrene หรือ non-infected tissue loss) เนื่องจากการหายของแผลขึ้นกับปริมาณเลือดที่มาเลี้ยง ดังนั้น แผลอาจขยายวงกว้างขึ้นเรื่อย ๆ ยกเว้นเป็นแผลที่มีการติดเชื้อจะพิจารณา debridement เนื้อเยื่อที่ติดเชื้อ
• แผลติดเชื้อ
  การรักษาแผลที่มีการติดเชื้อเป็นขั้นตอนที่สำคัญ และควรทำอย่างเร่งด่วน การวินิจฉัยการติดเชื้ออาศัยมีอาการหรืออาการแสดงของการอักเสบอย่างน้อย 2 อย่าง (ปวด/เจ็บ บวม แดง ร้อน หรือ มีหนอง) การตรวจแผลเบาหวานที่มีการติดเชื้อควรดูว่ามีอาการ และอาการแสดงของการอักเสบเฉพาะที่ หรือทั่วร่างกาย ทำได้โดยการตรวจแผล ทดสอบ probe-to-bone นอกจากนี้ ควรประเมินอาการทั่วไป เช่น ไข้ ความดันโลหิต ชีพจร อัตราการหายใจ รวมถึงตรวจชีพจรที่เท้า อาจส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม เช่น ความสมบูรณ์เม็ดเลือด และถ่ายภาพเอกซเรย์ในตำแหน่งที่สงสัยกระดูกอักเสบ มีการประเมินความรุนแรงของการติดเชื้อ ตามแนวทางเวชปฏิบัติของประเทศไทย¹⁰
  
  • ระดับน้อย การติดเชื้อที่ผิวหนัง หรือชั้นไขมันใต้ผิวหนัง และ แผลมีขอบเขต< 2 ซม. การรักษา คือ ทำความสะอาดแผล ล้างแผล 1-2 ครั้ง/วัน และปิดแผลร่วมกับลดแรงกดที่แผล ให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมรับประทานนาน 1-2 สัปดาห์
  • ระดับปานกลาง การติดเชื้อที่ลึกว่าผิวหนัง เช่น พังผืดอักเสบ (fasciitis), ฝีที่เนื้อเยื่อส่วนลึก (deep tissue abscess), ข้ออักเสบ, กระดูกอักเสบ หรือหลอดน้ำเหลืองอักเสบ (lymphagitis) หรือแผลมีขอบเขต ≥ 2 ซม. แต่คลำชีพจรที่เท้าได้ การรักษา คือ ให้ทำ debridement ตัดชิ้นเนื้อตายออก และหรือการระบายหนองตามความเหมาะสม ร่วมกับลดแรงกดที่แผล นอกจากนี้ควรทำการเพาะเชื้อ รวมถึงเชื้อ anaerobes ร่วมด้วย พิจารณายาฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ แล้วค่อยเปลี่ยนเป็นยารับประทานตามมา หากรักษาแล้วแผลไม่ดีขึ้นให้ส่งต่อทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
  • ระดับรุนแรง คือ มีลักษณะตั้งแต่ 1 ข้อต่อไปนี้ การอักเสบกว้างมากติดเชื้อในกระแสเลือด (ไข้ ความดันโลหิตต่ำ เม็ดเลือดขาวสูง acidosis หรือ azotemia), necrosis, belb, loss of plantar arch หรือติดเชื้อในเท้าที่มีลักษณะขาดเลือด การรักษา คือ พิจารณาให้นอนโรงพยาบาล ให้ทำ debridement ตัดชิ้นเนื้อตายออก การระบายหนอง และหรือการผ่าตัดตามความเหมาะสม นอกจากนี้ควรทำการเพาะเชื้อจากเนื้อเยื่อชั้นลึก รวมถึงเก็บเพาะเชื้อจากเลือด ก่อนให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อ โดยให้ยาฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ และการรักษาตามอาการ ได้แก่ สารน้ำ ภาวะเลือดเป็นกรด เป็นต้น ควรส่งต่อทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

การป้องกันการเกิดแผลใหม่¹⁰

การป้องกันการเกิดแผลซ้ำเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจากผู้ที่มีประวัติเป็นแผลที่เท้ามาก่อน มีโอกาสเกิดแผลซ้ำสูง โดยปรึกษา และพบทีมผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลเท้า สอนวิธีดูแลเท้าด้วยตนเองเพื่อต้องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดยให้ผู้ป่วยเบาหวานได้มีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพของตนเอง ได้แก่ สวมใส่รองเท้าที่เหมาะสม ผู้ที่มีประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้าตั้งแต่ระดับปานกลางขึ้นไป ควรได้รับรองเท้า หรือกายอุปกรณ์เสริมที่เหมาะสมในแต่ละราย ให้การดูแลสุขภาพจิตของผู้ป่วย เนื่องจากพบว่า ภาวะซึมเศร้ามีความสัมพันธ์กับการเกิดแผลซ้ำ ให้ติดตามการรักษาโดยทีมป้องกันแผลเบาหวานที่เท้า ทำการผ่าตัดแก้ไขปัญหาเท้าผิดรูป ในกรณีที่มีความผิดปกติที่นิ้วเท้าหรือเท้าผิดรูปมาก ควรทำการผ่าตัด เพื่อแก้ไข และลดความเสี่ยงต่อการเกิดแผล โดยปรึกษาแพทย์เฉพาะทางศัลยศาสตร์ออร์โธปิดิกส์

บทสรุป

ภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน เป็นภาวะที่พบได้บ่อย และมีความสำคัญ เนื่องจากมีโอกาสเกิดแผลที่เท้าสูง โดยปัจจัยเสี่ยงหลักที่ก่อให้เกิดแผลที่เท้า ได้แก่ โรคปลายประสาทเสื่อม และโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน ดังนั้น การตรวจคัดกรองจึงเป็นสิ่งสำคัญ ถ้าการตรวจคัดกรองผิดปกติแสดงถึงว่า ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้า ควรให้ความรู้ในการตรวจ และดูแลเท้าเพื่อป้องกันการเกิดแผลที่เท้าตั้งแต่ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่ำต่อการเกิดแผล และถ้าเกิดแผลที่เท้าแล้ว ควรต้องประเมินว่ามีการติดเชื้อหรือไม่ และเป็นแผลชนิดใดเพื่อทำการรักษาให้เหมาะสม รวมทั้งแนะนำให้ควบคุมระดับน้ำตาล และโรคร่วม ได้แก่ ความดันโลหิตสูง ภาวะไขมันในเลือดสูง และงดบุหรี่ นอกจากนี้ต้องป้องกันการเกิดแผลซ้ำเพื่อลดโอกาสถูกตัดขา ลดการเกิดภาวะทุพพลภาพ และการเสียชีวิตตามมา

เอกสารอ้างอิง

1. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA. 2005;293(2):217-28.
2. Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot disease. Lancet. 2005;366(9498):1719-24.
3. Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367-75.
4. Walsh JW, Hoffstad OJ, Sullivan MO, Margolis DJ. Association of diabetic foot ulcer and death in a population-based cohort from the United Kingdom. Diabet Med. 2016;33(11):1493-8.
5. Lavery LA, Hunt NA, Ndip A, Lavery DC, Van Houtum W, Boulton AJ. Impact of chronic kidney disease on survival after amputation in individuals with diabetes. Diabetes Care. 2010;33(11):2365-9.
6. Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, del Aguila M, Smith DG, Lavery LA, et al. Causal pathways for incident lower-extremity ulcers in patients with diabetes from two settings. Diabetes Care. 1999;22(1):157-62.
7. Abbott CA, Carrington AL, Ashe H, Bath S, Every LC, Griffiths J, et al. The North-West Diabetes Foot Care Study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community-based patient cohort. Diabet Med. 2002;19(5):377-84.
8. Sriussadaporn S, Mekanandha P, Vannasaeng S, Nitiyanant W, Komoltri C, Ploybutr S, et al. Factors associated with diabetic foot ulceration in Thailand: a case-control study. Diabet Med. 1997;14(1):50-6.
9. Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V, Forsberg RC, Davignon DR, Smith DG. A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. The Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care. 1999;22(7):1036-42.
10. แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนที่เท้า: สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข 2556.
11. Crawford F, Cezard G, Chappell FM, Murray GD, Price JF, Sheikh A, et al. A systematic review and individual patient data meta-analysis of prognostic factors for foot ulceration in people with diabetes: the international research collaboration for the prediction of diabetic foot ulcerations (PODUS). Health Technol Assess. 2015;19(57):1-210.
12. สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติส􀄞ำหรับโรคเบาหวาน: สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย; 2560.
13. American Diabetes A. 10. Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care.2018;41(Suppl 1):S105-S18.
14. Ammar Ibrahim EJ, Katia Langton, Fermin R. Martinez-De Jesus, Fermin R. Martinez-De Jesus, Hanan Gawish, Yu-Yao Huang, Jonathan Labovitz. IDF Clinical Practice Recommendations on the Diabetic Foot International Diabetes Federation; 2017.
15. Schaper NC, Van Netten JJ, Apelqvist J, Lipsky BA, Bakker K, International Working Group on the Diabetic F. Prevention and management of foot problems in diabetes: A Summary Guidance for Daily Practice 2015, based on the IWGDF guidance documents. Diabetes Res Clin Pract. 2017;124:84-92.
16. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR, Corriere MA, Drachman DE, et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017;69(11):e71-e126.
17. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, Bjorck M, Brodmann M, Cohnert T, et al. Editor’s Choice – 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;55(3):305-68.
18. มุทิรางกูร ปข. แผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน. 1 ed. กรุงเทพมหานคร: เรือนแก้วการพิมพ์; 2548.