Electrocardiogram in Acute Coronary Syndrome

พ.อ. นพ. กิจจา จำปาศรี
กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

บทนำ

คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiogram หรือ ECG) เป็นการตรวจหลักในการวินิจฉัยกลุ่มอาการที่เกิดจากหลอดเลือดหัวใจตีบ หรืออุดตันเฉียบพลัน (acute coronary syndrome หรือ ACS) โดยสามารถแบ่งผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกแบบเฉียบพลัน (chest discomfort หรือ ischemic symptoms อื่น ๆ) ออกเป็น 2 กลุ่มคือ กลุ่มที่มี new ST-segment elevation ใน 2 contiguous leads หรือมี new bundle branch blocks กับอีกกลุ่มหนึ่ง คือ non-STelevation MI (NSTEMI หรือ unstable angina)

Serial ECG acquisition

ในการวินิจฉัยภาวะ ACS ผู้ป่วยควรได้รับการทำ ECG และแปลผล ECG ภายในเวลา 10 นาที เพื่อให้ระยะเวลาในการดูแลรักษาผู้ป่วยสั้นที่สุด และหาก ECG แผ่นแรกยังไม่เห็นความผิดปกติชัดเจน การทำ serial ECG ในอีก 15 – 30 นาที เพื่อดูลักษณะ dynamic changes ก็อาจช่วยในการวินิจฉัยได้เป็นอย่างดี โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอก ที่มาโรงพยาบาลเร็วตั้งแต่ 1 – 2 ชั่วโมงแรกหลังเกิดอาการครั้งแรก

ประโยชน์อีกประการของการทำ serial ECG หรือ continuous ECG recording คือ การบอกถึงภาวะ reperfusion หรือการเกิด reocclusion หลังได้รับการรักษา

รูปที่ 1 ตัวอย่าง Electrocardiogram ที่มีภาวะ ST-segment elevation (ESC/ACC/AHA/WHF 2018)

A prior ECG

การใช้ ECG เพื่อวินิจฉัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ในบางกรณี ECG ณ จุดเวลาเดียวอาจให้ข้อมูลที่ไม่เพียงพอต่อการตัดสินใจเพื่อเริ่มทำการรักษา เนื่องจากมีอีกหลายภาวะที่อาจเห็น STdeviation ได้เช่นกัน ได้แก่ acute pericarditis, LV hypertrophy (LVH), left bundle branch block (LBBB), Brugada syndrome, TTS และ early repolarization pattern ดังนั้น หากมี ECG เก่าของผู้ป่วยมาเปรียบเทียบ ก็อาจเป็นตัวช่วยแยกได้ว่า STdeviation ที่เราเห็นใน ECG แผ่นปัจจุบันนั้นเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นใหม่ หรือเป็นสิ่งที่มีอยู่เดิมแต่แรกแล้ว อย่างไรก็ตาม ต้องไม่ทำให้ระบบการวินิจฉัย และรักษาต้อง delay ออกไปมากโดยไม่จำเป็น

ST-segment-T wave (ST-T) criteria suggestive of AMI

J-point คือ จุดต่อระหว่างจุดสิ้นสุดของ QRS complex และจุดเริ่มต้นของ ST-segment (จุดที่ 2 ในรูปที่ 1) ซึ่งเป็นจุดที่ใช้แปลผลว่า มีภาวะ ST-segment deviation หรือไม่ โดยเปรียบเทียบกับจุด reference point คือ จุดเริ่มต้นของ QRS complex (จุดที่ 1 ในรูปที่ 1)

ในผู้ป่วยที่มี stable ECG baseline เราสามารถใช้ reference point เป็น TP segment (isoelectric interval) ได้เป็นอย่างดี โดยเฉพาะในกรณี acute pericarditis ที่อาจพบ PTa depression อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยกลุ่ม ACS มักมีภาวะ tachycardia ร่วมด้วยซึ่งอาจทำให้ baseline shift ได้บ่อย ดังนั้น การใช้ J-point ดังกล่าวข้างต้นจึงมีประโยชน์เป็นอย่างมาก (doi:10.1093/eurheartj/ehy462)

Evolution of ECG in STEMI

คลื่นไฟฟ้าหัวใจในผู้ป่วย STEMI จะมีการเปลี่ยนแปลงไปตามช่วงเวลาดังนี้

1. Hyperacute T (minutes to hours) การเปลี่ยนแปลงอันดับแรกสุด คือ การพบลักษณะของ T wave amplitue สูงขึ้น หรือและกว้างขึ้น (wide & tall)
2. ST elevation (0 – 12 hours) โดยมี typical morphology เป็นแบบ convex (นูน) อย่างไรก็ตาม สามารถเจอรูปแบบอื่นได้ด้วย เช่น concave หรือ obliquely straight morphology.
3. Q wave formation (1 – 12 hours)
4. ST elevation improves and T-wave inversion (2 – 5 days)
5. T-wave normalized and Q-wave persist (weeks-months) (doi:10.1016/j.ajem.2008.05.025)

Identification of the infarct-related artery

ความจำเพาะ (specifiity) ของ ECG ใน AMI มีข้อจำกัดเนื่องจากมีความหลากหลายของ coronary anatomy ในแต่ละบุคคล (individual variations) รวมถึงรอยโรคที่เป็นอยู่เดิม (previous MI, previous PCI, previous CABG และ collateral circulation)

แม้จะมีข้อจำกัดดังกล่าวหลายประการ ECG ก็ยังสามารถช่วยบอกถึงภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้เป็นอย่างดี โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่จุดอุดตันเกิดที่ส่วนต้นของหลอดเลือดหัวใจ (proximal occlusion) ซึ่งทำให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเป็นบริเวณกว้าง (most extensive และ most severe MI) (N Engl J Med 2003;348:933 – 40)

Inferior myocardial infarction

Culprit vessel ของ inferior wall MI อาจเกิดได้ทั้งเส้นเลือด RCA (right coronary artery; in 80% of the cases) หรือ LCX (left circumflx artery) โดยอาจมีลักษณะบางประการช่วยบ่งบอกได้ดังต่อไปนี้

1. RCA: จะพบ ST-segment elevation ใน lead III มากกว่า lead II และพบ ST-segment depression >1 mm ใน lead I และ aVL (Am J Cardiol 1998;81:918 – 9)
2. LCX: จะพบ ST-segment elevation ใน lead II มากกว่า lead III และจะพบ ST-segment ใน lead aVL เป็นแบบ isoelectric หรือ elevated (Am J Cardiol 1987;60:456 – 9)

Right ventricular infarction

หากพบ inferior MI ร่วมกับ ST-segment elevation in V1 จะบ่งบอกถึง proximal RCA occlusion with right ventricular infarction อย่างไรก็ตาม แนะนำให้ดู lead V4R ร่วมด้วย เนื่องจากเป็น lead ที่ sensitive ต่อ RV-infarction มากที่สุด (ST-segment elevation >1 mm with T-wave upright in V4R) (J Am Coll Cardiol 1985;6:1273 – 9)

Posterior wall infarction

หากพบ inferior MI ร่วมกับ ST-segment depression in V1 และ V2 (มักพบ upright T-wave ด้วย) จะบ่งบอกถึง posterior wall infarction ซึ่งอาจจะเกิดจาก LCX หรือ RCAก็ได้ ขึ้นกับว่าเป็น dominant LCX หรือ dominant RCA (Eur Heart J 1995;16:1549 – 53)

Anterior myocardial infarction

ในกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดบริเวณ anterior wall จะพบ ECG มี ST elevation ใน leads V1, V2, และ V3 บ่งบอกถึงการอุดตันของหลอดเลือด LAD (left anterior descending artery) และหากมี ST elevation ใน 3 leads ดังกล่าว และยกใน lead aVL ด้วย ร่วมกับมี ST-segment depression มากกว่า 1 mm ใน lead aVF จะบ่งบอกถึง proximal occlusion ของเส้นเลือด LAD และสำหรับ ST-segment elevation ใน leads V1, V2, V3 ร่วมกับยกใน inferior leads ด้วย จะบอกถึงการอุดตันใน LAD ที่ยาวไปเลี้ยงบริเวณ inferoapical region ของ left ventricleด้วย (wraps around vessel) (J Am Coll Cardiol 1999;34:389 – 95)

Right bundle branch block with myocardial infarction

การวินิจฉัยภาวะ RBBB ที่มี MI ร่วมด้วย

รูปที่ 2 ตัวอย่าง ECG ที่มี RBBB ร่วมกับภาวะ myocardial infarction พบว่า มี ST-segment elevation และ concordant T-wave ที่ lead V1, V2 รวมถึงเห็น Q wave ชัดเจนในหลาย leads (Anandamahidol Hospital 2019)
.

มีหลักการดังนี้

1. Q wave : New RBBB with Q wave ใน lead V1 มีความจำเพาะต่อการอุดตันบริเวณ proximal LAD แล้วมีการเกิดการขาดเลือดบริเวณ anteroseptal เกิดขึ้น อย่างไรก็ตาม หลักการดังกล่าวมีความไวไม่มากนัก (specifi but insensitive marker)
2. Concordant T-wave: ปกติแล้ว major QRS vector ใน RBBB ใน lead V1, V2, V3 จะเป็น positive คือ หัวตั้ง (หูกระต่าย) และจะพบ normal T wave deviation ในทิศทางตรงข้ามกัน คือ หัวกลับ (normal discordant) แต่หากพบ T wave หัวตั้ง (concordant T wave) จะบ่งบอกถึงภาวะ myocardial infarction
3. ST-segment deviation ใช้การดู J-point เหมือนกับใน ECG ทั่วไป ดังตัวอย่างในรูปที่ 2

Left bundle-branch block with myocardial infarction

ใน LBBB และ right ventricular paced rhythm จะมีการ activation right ventricle ก่อน left ventricle ซึ่งเป็นการ activation ที่ไม่ได้ผ่าน conducting system ตามปกติ จึงเห็น QRS complex กว้าง และไม่สามารถดู Q wave เพื่อวินิจฉัย myocardial infarction ได้ จึงต้องอาศัย Sgarbossa criteria และ modifid Sgarbossa criteria เป็นตัวช่วย ดังนี้

Sgarbossa criteria ประกอบด้วย 3 ข้อ ดังนี้

1. ST-segment elevation ≥ 1 mm และ T-wave concordant with QRS complex ใน lead V4, V5, หรือ V6
2. ST-segment depression ≥ 1 mm ใน lead V1, V2, หรือ V3
3. ST-segment elevation ≥ 5 mm ใน lead V1, V2, หรือ V3 ดังตัวอย่างในรูปที่ 3

Modified Sgarbossa criteria

เพื่อเป็นการเพิ่ม specifiity และ sensitivity ของ 3^rd rule ofold Sgarbossa criteria จึงมีการแนะนำให้ใช้ STE/S wave ratio >0.25 แทน criteria ข้อ 3 เดิม ดังตัวอย่างในรูปที่ 4

รูปที่ 3 Sgarbossa Criteria (N Engl J Med 1996;334:481–7)
.

รูปที่ 4 เมื่อใช้ old Sgarbossa criteria เดิมในรูป A จะพบว่า ECG นี้ไม่น่าใช่ภาวะ MI แต่เมื่อใช้ modified Sgarbossa Criteria ในรูป B พบว่า เข้าได้กับภาวะ MI (STE/S ratio>0.25) (Am Heart J 2015; 170:1255 – 64)

สรุป

เนื่องจากการรอดูผล Troponin นอกจากจะช้ากว่าการตรวจ ECG แล้ว ในช่วง 1 – 2 ชั่วโมงแรกหลักเกิดอาการเจ็บหน้าอก อาจจะตรวจไม่พบการเพิ่มสูงขึ้นของระดับ Troponin ได้ จึงอาจทำให้เกิดความสับสนในการวินิจฉัย ดังนั้น ECG จึงเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัยภาวะ STEMI และการแปลผล ECG ที่ถูกต้อง และรวดเร็วจะทำให้การรักษาผู้ป่วยมีประสิทธิภาพสูงสุด