ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope

พ.ต.อ.นพ.ศุภฤกษ์ พัฒนปรีชากุล
หน่วยโรคหัวใจ กลุ่มงานอายุรกรรม โรงพยาบาลตำรวจ
.

สรุปเนื้อหาจากงานประชุม 7^th Police General Hospital Cardiac Conference จัดโดย กลุ่มงานอายุรกรรมหัวใจ โรงพยาบาลตำรวจ วันที่ 15 พฤศจิกายน 2561

บทนำ

แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มาด้วยโรควูบ (syncope) ของ European Society of Cardiology (ESC) เริ่มมีมาตั้งแต่ปี ค.ศ. 2001 และฉบับล่าสุดในปี ค.ศ. 2009 จนถึงปัจจุบันมีข้อมูลมากขึ้นในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มาด้วยโรควูบ จึงได้มีการปรับปรุงแนวทางการดูแลรักษาในปี ค.ศ. 2018

คำนิยาม

โรควูบ (syncope) หมายถึง ภาวะที่สมองขาดเลือดไปเลี้ยงชั่วขณะ มีลักษณะคือเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว เป็นระยะเวลาไม่นาน และรู้สึกตัวอย่างสมบูรณ์หลังจากที่ฟื้นขึ้นมา ซึ่งโรควูบอาจต้องวินิจฉัยแยกโรคจากโรคอื่น ที่ทำให้เกิดการหมดสติชั่วขณะ (Transient loss of consciousness, TLOC)

การหมดสติชั่วขณะ (Transient loss of consciousness, TLOC) คือ ภาวะที่มีการหมดสติชั่วขณะ จำเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นไม่ได้ ไม่ตอบสนอง และสูญเสียการสั่งงานของกล้ามเนื้อ ซึ่งอาจแบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ๆ คือ การหมดสติชั่วขณะที่เกิดจากการบาดเจ็บที่ศีรษะ และกลุ่มที่ไม่ได้เกิดจากการบาดเจ็บที่ศีรษะ ซึ่งเป็นกลุ่มที่เราจะพูดถึงในที่นี้ ในกลุ่มนี้มีสาเหตุหลัก ได้แก่

โรควูบ (syncope) ซึ่งแบ่งเป็น Reflex syncope, Orthostatic hypotension และโรควูบที่เกิดจากสาเหตุของหัวใจ (cardiac syncope)
โรคลมชัก (epileptic seizures)
โรคทางจิตเวช (psychogenic)
สาเหตุที่พบไม่บ่อย ได้แก่ subclavian steal syndrome, vertebrobasilar TIA, subarachnoid haemorrhage, cyanotic breath holding spell

แนวทางการดูแลรักษาเบื้องต้นผู้ป่วยที่มาด้วยการหมดสติชั่วขณะ

การดูแลรักษาเบื้องต้นสำหรับผู้ป่วยที่มาด้วยการหมดสติชั่วขณะ มุ่งเน้นการประเมิน 4 ข้อ ได้แก่

เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเป็นการหมดสติชั่วขณะหรือไม่ โดยซักประวัติจากผู้ป่วยและผู้เห็นเหตุการณ์ว่า เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเป็นเหมือนลักษณะตามนิยามข้างต้นหรือไม่
ในกรณีที่มีการหมดสติชั่วขณะเกิดขึ้น เหตุการณ์นั้นเป็นโรควูบ หรือเกิดจากสาเหตุอื่น เช่น โรคลมชัก หรือโรคทางจิตเวช หรือโรคอื่น ๆ หรือไม่
ในกรณีที่เป็นโรควูบ มีสาเหตุที่ทำให้เกิดชัดเจนหรือไม่ ซึ่งจะได้ข้อสรุปจากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย การทำคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และการวัดความดันโลหิตท่านั่งและท่ายืน
ถ้าไม่ทราบสาเหตุว่าโรควูบนั้นเกิดจากสาเหตุใด แล้วผู้ป่วยมีความเสี่ยงหรือไม่ที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือด หรือการเสียชีวิตหรือไม่

การดูแลผู้ป่วยโรควูบที่ห้องฉุกเฉิน

ในผู้ป่วยที่สงสัยโรควูบที่มาที่ห้องฉุกเฉิน แพทย์ผู้ดูแลควรตั้งคำถามในการดูแลผู้ป่วยอยู่ 3 คำถาม ได้แก่

ผู้ป่วยมีโรคที่รุนแรงที่เป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยมาด้วยโรควูบหรือไม่ แพทย์ที่ห้องฉุกเฉินมีเป้าหมายที่จะให้การวินิจฉัยโรคให้ได้ และประเมินว่าโรคดังกล่าวแย่ลงอันอาจนำไปสู่อันตรายถึงชีวิตได้ โรคดังกล่าว ได้แก่ หัวใจล้มเหลว เส้นเลือดหัวใจตีบ โรคลิ้นหัวใจตีบ หรือรั่ว โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ การรักษาจะมุ่งเน้นการรักษาโรคที่เป็นสาเหตุดังกล่าว
ผู้ป่วยมีความเสี่ยงที่จะเกิดผลเสียที่รุนแรงตามมาหรือไม่ โดยแพทย์ที่ห้องฉุกเฉินจะต้องประเมินว่าผู้ป่วยนั้น เป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำที่จะเกิดผลเสียตามมาที่รุนแรง ซึ่งสามารถให้คำแนะนำและสามารถให้กลับบ้านได้ ส่วนกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดโรคหัวใจที่รุนแรงตามมา และต้องการการตรวจวินิจฉัยที่เร่งด่วน กลุ่มนี้ต้องรับไว้รักษาที่โรงพยาบาล กลุ่มนี้ ได้แก่ กลุ่มที่วูบจากโรคหัวใจ มีการทำงานของหัวใจผิดปกติ หรือการเต้นหัวใจผิดจังหวะ
- กลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ ได้แก่ กลุ่มที่วูบแบบมีอาการนำ เช่น เวียนศีรษะ หน้ามืด ตาลาย หรือเป็นภายหลังการยืนตากแดดนาน ๆ อากาศร้อน หรือเห็นภาพที่น่ากลัว กลิ่นผิดปกติ เจ็บปวด ไม่มีโรคหัวใจมาก่อน การตรวจร่างกายทางหัวใจปกติ คลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติ
- กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง ได้แก่ วูบร่วมกับเจ็บหน้าอก เหนื่อย หายใจลำบาก ปวดศีรษะ หรือเป็นขณะออกกำลังกาย หรือเป็นในท่านอน มีประวัติโรคหัวใจมาก่อน ตรวจร่างกายมีความดันโลหิตต่ำ เสียงหัวใจผิดปกติ คลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ ทั้งช้า หรือเร็วไป เต้นไม่สม่ำเสมอ หรือมีลักษณะของหลอดเลือดหัวใจตีบ โรคใหลตาย (Brugada pattern) มี QT ยาว มากกว่า 460 มิลลิวินาที
ผู้ป่วยควรต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล หรือโดยทั่วไปแนะนำให้รักษาในโรงพยาบาล ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง และรักษาเป็นผู้ป่วยนอก ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ ส่วนกลุ่มที่ไม่แน่ชัดว่าเสี่ยงสูงหรือต่ำ สามารถสังเกตอาการที่ห้องฉุกเฉิน หรือหอสังเกตอาการวูบ (Syncope Observation Unit)

การตรวจเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัย

Carotid sinus massage เป็นการตรวจว่าโรควูบนั้นเกิดจากภาวะ carotid sinus syndrome หรือไม่ โดยการกดที่บริเวณ carotid sinus ซึ่งถ้าพบว่ามีคลื่นไฟฟ้าหัวใจหยุดเกิน 3 วินาที หรือความดันโลหิตตัวบนลดลงมากกว่า 50 มิลลิเมตรปรอท ถือว่าผิดปกติแนะนำในผู้ที่วูบที่อายุมากกว่า 40 ปี โดยที่ไม่ทราบสาเหตุ ข้อควรระวัง คือ อาจเกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบได้ แต่พบได้ประมาณ 0.24 เปอร์เซ็นต์
Orthostatic challenge ทำได้ 2 วิธี คือ วัดความดันท่านั่ง ท่ายืน พบว่า ผิดปกติเมื่อความดันโลหิตตัวบนลดลงมากกว่า 20 มิลลิเมตรปรอท หรือความดันโลหิตตัวล่างลดลงมากกว่า 10 มิลลิเมตรปรอท หรือความดันโลหิตตัวบนลดลงต่ำกว่า 90 มิลลิเมตรปรอท อีกวิธี คือ การทำ Tilt testing ในกรณีที่สงสัย reflex syncope, orthostatic hypotension
การตรวจระบบประสาทอัตโนมัติ เช่น การทำ Valsalva, deep breathing, 24 ชั่วโมง ambulatory blood pressure monitoring (ABPM)
การติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ มีหลายวิธี ได้แก่
- การติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจข้างเตียง หรือ telemetry
- Holter monitoring
- External loop recorders
- Implantable loop recorders.
  การจะใช้วิธีไหนขึ้นกับความเสี่ยงของผู้ป่วย และความถี่ของการวูบของผู้ป่วย
การบันทึกวิดีโอขณะผู้ป่วยมีอาการ ใช้ได้ทั้งในโรงพยาบาลและที่บ้าน เพื่อดูลักษณะอาการที่เกิดขึ้นว่าเป็นโรควูบ หรือสาเหตุอื่น เช่น อาการชัก เป็นต้น
Electrophysiological study ใช้ทั้งในการวินิจฉัยรวมทั้งช่วยบอกแนวทางการรักษาด้วย เช่น ในผู้ป่วยที่วูบร่วมกับเคยเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน คลื่นไฟฟ้าหัวใจชนิด bifascicular block หรือมีหัวใจเต้นช้าแต่ไม่มีอาการ เป็นต้น
Echocardiography ใช้ในกรณีที่วูบ และสงสัยการทำงานของหัวใจที่ผิดปกติ เช่น หัวใจล้มเหลว ลิ้นหัวใจตีบ กล้ามเนื้อหัวใจหนาผิดปกติ ก้อนเนื้องอกในหัวใจ ลิ่มเลือดในปอด หรือหัวใจ น้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ เป็นต้น
Exercise stress testing ใช้ในกรณีที่อาการวูบเป็นขณะออกกำลังกาย หรือหลังออกกำลังกายใหม่ ๆ

การรักษาโรควูบ

การรักษาโรควูบมุ่งเน้นป้องกันการเกิดเป็นซ้ำ ซึ่งขึ้นกับกลไกการเกิดโรค และสาเหตุของโรคเป็นหลัก

การรักษา reflex syncope การรักษาประกอบด้วย การให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวหลีกเลี่ยงภาวะที่ทำให้เกิดวูบ การทำ Counterpressure manoeuvre หลีกเลี่ยงยาที่ทำให้ความดันโลหิตต่ำผิดปกติ ยาบางชนิดอาจช่วยได้ เช่น Fludrocortisone หรือ Midodrine และประเมิน ข้อบ่งชี้ในการใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจชนิดถาวร ในกรณีที่เป็นชนิดที่มีหัวใจเต้นช้า
การรักษา orthostatic hypotension ประกอบด้วยการแนะนำการปฏิบัติตัว ไม่ลุกเร็ว ๆ ดื่มน้ำให้เพียงพอ ทานเกลือให้พอเหมาะ หลีกเลี่ยงยา หรือลดยาที่ทำให้ความดันโลหิตต่ำ นอนศีรษะสูง ยาบางชนิดอาจช่วยได้ เช่น Fludrocortisone หรือ Midodrine
การรักษาโรควูบที่เกิดจากหัวใจเต้นผิดจังหวะ การรักษาขึ้นกับชนิดของหัวใจเต้นผิดจังหวะ และพยาธิสภาพของหัวใจ ซึ่งการรักษาประกอบไปด้วยการให้ยาควบคุมการเต้นของหัวใจ (antiarrhythmic drugs) การจี้ไฟฟ้าหัวใจ (catheter ablation) การใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจชนิดถาวร (permanent pacemaker) การใส่เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (implantable cardioverter defibrillator, ICD)
การรักษาโรควูบที่เกิดจากโรคหัวใจ เช่น ลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบรุนแรง กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน หรือหัวใจขาดเลือด กล้ามเนื้อหัวใจหนาผิดปกติ (HCM) เนื้องอก หรือลิ่มเลือดในหัวใจ น้ำในเยื่อหุ้มหัวใจ การรักษามุ่งเน้นที่การรักษาโรคที่เป็นสาเหตุให้เกิดโรควูบ
ในผู้ป่วยที่มีโรควูบทีมี่ความเสี่ยงต่อการเกิดการเสียชีวิตกะทันหัน เช่น หัวใจล้มเหลว กล้ามเนื้อ หัวใจหนาผิดปกติ (Hypertrophic cardiomyopathy), Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, Long QT syndrome, โรคใหลตาย (Brugada syndrome) การรักษาประกอบไปด้วย การใส่เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (implantable cardioverter defibrillator, ICD) การใส่ Implantable loop recorder (ILR) ในกรณีที่มีโรควูบแต่ยังไม่มีข้อบ่งชี้ในการใส่เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ

เอกสารอ้างอิง
Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, Fedorowski A, Furlan R, Kenny RA, Martin A, Probst V, Reed MJ, Rice CP, Sutton R, Ungar A, van Dijk JG; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC Guidelines for the management of syncope. Eur Heart J. 2018 Jun 1;39(21): 1883 – 1948