พล.ต.ต. นพ. เกษม รัตนสุมาวงศ์
อายุรแพทย์โรคหัวใจ โรงพยาบาลตำรวจ
.
สรุปเนื้อหาจากงานประชุม 8th Police General Hospital Cardiac Conference จัดโดย กลุ่มงานอายุรกรรมหัวใจ โรงพยาบาลตำรวจ วันที่ 21 พฤศจิกายน 2562
บทนำ
แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย acute pulmonary embolism โดย European Society of Cardiology guideline ปี 2019 มีประเด็นสำคัญ ดังต่อไปนี้
- การประเมินปัจจัยเสี่ยงของการเกิด
- การวินิจฉัย โดยประเมิน clinical (pre test) probability และ severity and risk of early death
- การรักษา โดยแบ่งออกเป็นระยะเฉียบพลันและการรักษาต่อเนื่อง
การประเมินปัจจัยเสี่ยง
ได้มีการแบ่งปัจจัยเสี่ยงออกเป็น 3 กลุ่มในการเกิด acute PE คือ strong risk factor หมายถึง odds ratio > 10, moderate risk factor หมายถึง odds ratio 2 – 9 และ weak risk factor หมายถึง odds ratio < 2
strong risk factor ประกอบด้วย fracture of lower limb, previous VTE, hip or knee replacement, major trauma, spinal cord injury, myocardial infarction within previous 3 months และ hospitalization for heart failure or atrial fibrillation/atrial flutter within previous 3 months
การวินิจฉัย
แบ่งเป็น 2 ส่วน คือ การประเมิน clinical (pre test) probability และ severity and risk of early death
การประเมิน clinical pretest probability อาศัย revised Geneva clinical predictor rule แล้วจำแนกความน่าจะเป็นตาม score ที่ได้ เป็น PE likely, unlikely หรือ low, intermediate หรือ high probability
ภาพที่ 1 แนวทางการตรวจวินิจฉัยผู้ป่วยที่สงสัย acute PE ที่มี hemodynamic instability
.
ภาพที่ 2 แนวทางการตรวจวินิจฉัยผู้ป่วยที่สงสัย acute PE ที่ไม่มี hemodynamic instability
กลุ่มที่สงสัย หรือมีความน่าจะเป็น acute PE จะต้องมีการประเมินความรุนแรงของโรค โดยแบ่งเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง ซึ่งมีภาวะ hemodynamic instability ที่ไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น ๆ และกลุ่มที่ไม่ได้มี hemodynamic instability ในกลุ่มที่มีภาวะ hemodynamic instability ควรได้รับการตรวจ Echocardiography เพื่อประเมิน RV dysfunction หากไม่พบ RV dysfunction ควรมองหาสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ acute PE แต่ถ้ามี RV dysfunction ควรส่งตรวจ CT pulmonary artery ต่อไป หากพบมี PE จะต้องรีบให้การรักษาโดยเร่งด่วน ตาม algorithm ในภาพที่ 1 ส่วนกลุ่มที่สงสัย PE แต่ไม่มี hemodynamic instability จะถูกจำแนกเป็น 2 กลุ่ม ตามความน่าจะเป็นของการประเมิน clinical pretest probability ในกลุ่มที่ความน่าจะเป็นสูง หรือ PE likely ให้พิจารณาส่งตรวจ CT pulmonary artery ได้เลย เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค ส่วนกลุ่มที่มีความน่าจะเป็นต่ำ ปานกลาง หรือ PE unlikely ให้ส่งตรวจ D-dimer ก่อน หาก D-dimer negative ไม่ต้องตรวจเพิ่มเติม และไม่ต้องรักษาแบบ acute PE แต่ถ้า D-dimer positive ค่อยส่งตรวจ CT pulmonary artery ตาม algorithm ในภาพที่ 2 ค่า cut point ของ D-dimer ในคนที่อายุมากกว่า 50 ปี ใช้ตัวเลขอายุ คูณ 10 microgram/l ถ้าต่ำกว่าค่า cut point ในกลุ่ม PE unlikely สามารถ exclude acute PE ได้
การรักษา
ก่อนการรักษาควรประเมินแบ่งกลุ่มผู้ป่วย ว่ามี early mortality risk เป็น high intermediate หรือ low ตามตารางในภาพที่ 3 กลุ่มที่เป็น high early mortality risk คือ กลุ่มที่มี hemodynamic instability ซึ่งมักจะมี RV dysfunction จากการตรวจ Echocardiography ส่วนกล่มุ intermediate early mortality risk จะไม่มี hemodynamic instability แต่จะพบมี RV dysfunction หรือค่า troponin สูงขึ้น หรือประเมิน PESI score อยู่ในระดับ III-IV
การรักษาใน acute phase ของกลุ่ม high early mortality risk คือ การให้ reperfusion treatment ด้วย systemic thrombolytic therapy หรือ surgical pulmonary embolectomy หากมีข้อห้ามของการให้ thrombolytic therapy หรือให้ thrombolytic therapy แล้ว ไม่ได้ผล ร่วมกับยาป้องกันการเกิดลิ่มเลือด (unfractionated heparin) และ hemodynamic support ด้วย norepinephrine และหรือ dobutamine หรือ ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) ส่วนกลุ่มที่เป็น intermediate หรือ low mortality risk ที่มี high หรือ intermediate clinical probability แนะนำเริ่มให้ยา anticoagulant ระหว่างรอตรวจยืนยัน โดยพิจารณา
ภาพที่ 3 การประเมินความเสี่ยงของผู้ป่วย acute PE ก่อนการรักษา
เลือกใช้ยา low molecular weight heparin หรือ fondaparinux มากกว่า การให้ unfractionated heparin กรณีที่เลือกให้ยาป้องกันการเกิดลิ่มเลือดชนิดรับประทาน แนะนำให้ใช้ยากลุ่ม NOAC (non-vitamin K antagonist anticoagulant) มากกว่ายา VKA (Vitamin K antagonist) ไม่ควรให้ NOAC ในผู้ป่วย severe renal impairment ผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์ หรืออยู่ระหว่างให้นมบุตร หรือผู้ป่วย antiphopholipid syndrome หากเลือกให้ VKA ควรให้ parenteral anticoagulant จนได้ระดับ PT (INR) 2.0 – 3.0
การรักษาต่อเนื่องจะให้ยาป้องกันการเกิดลิ่มเลือดไปเป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน สามารถหยุดยาได้ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำที่จะเกิดซ้ำ เช่น ผู้ที่เป็นครั้งแรก หรือมี major transient reversible risk factor ส่วนผู้ป่วยที่มี recurrent episode ที่ไม่สัมพันธ์กับ major transient reversible risk factor หรือกลุ่มที่มีสาเหตุจาก antiphospholipid syndrome หรือกลุ่มที่เป็น first episode แต่ไม่มี identificable risk factor หรือมี persistent risk factor ควรให้ยาไปตลอด
โดยสรุป ผู้ป่วย acute PE จะมีความรุนแรงแตกต่างกัน การดูแลในกลุ่มที่สงสัย acute PE ที่มีความรุนแรงมากจนมี hemodynamic instability ควรได้รับการประเมินด้วย Echocardiography และ CT pulmonary artery โดยเร็วร่วมกับการให้ reperfusion treatment และ hemodynamic support ร่วมกับยา anticoagulant ส่วนกลุ่มที่สงสัย acute PE ที่ไม่รุนแรงมาก การดูแลรักษาขึ้นกับ clinical probability กลุ่มที่มี high clinical probability ควรได้รับการตรวจ CT pulmonary artery และพิจารณาให้ยา anticoagulant ได้ตั้งแต่ระหว่างรอผลการตรวจยืนยัน สำหรับระยะเวลาการให้ยา โดยทั่วไปจะให้อย่างน้อย 3 เดือน หรือพิจารณาให้ยาไปตลอดในกลุ่มที่เป็นซ้ำ หรือการเกิดไม่สัมพันธ์กับ major transient reversible risk factor หรือมีสาเหตุจาก antiphospholipid syndrome
เอกสารอ้างอิง
Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC) . Eur Heart J 2020 ; 41, 543 – 603.
