พ.อ. นพ. กิจจา จำปาศรี
กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า
.
การระบาดทั่วโลกของโรคโควิด 19 ที่มีผู้ติดเชื้อกว่า 200 ล้านคนทั่วโลกและมีคนเสียชีวิตไปแล้วกว่า 4.4 ล้านคน (กันยายน 2564) โดยผู้เสียชีวิตส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุ หรือมีโรคประจำตัวอยู่ก่อน ซึ่งโรคหัวใจโดยเฉพาะโรคหัวใจวาย (heart failure) เป็นปัจจัยที่ทำให้อัตราการเสียชีวิตสูงขึ้นอย่างชัดเจน
จากข้อมูลของ Ankeet S. Bhatt และคณะ1 ที่เก็บข้อมูลผู้ป่วยโรคหัวใจวาย จำนวน 1,212,153 ราย ระหว่างเดือนเมษายน-กันยายน 2020 พบว่ามี 132,312 ราย ที่ป่วยจากสาเหตุต่าง ๆ จนต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล จำแนกเป็นจากโรคโควิด 6.3% จาก Acute heart failure โดยไม่ได้ติดเชื้อโควิด 18% และเข้านอนโรงพยาบาลด้วยสาเหตุอื่น ๆ 75.6% เมื่อดูอัตราการเสียชีวิต พบว่ากลุ่มที่นอนโรงพยาบาลจากโรคโควิด 19 มีอัตราการเสียชีวิตสูงสุดถึง 24.2% ซึ่งมากกว่าการเสียชีวิตจากการเกิด Acute heart failure ถึงเกือบ 10 เท่า (ดังรูปที่ 1)
รูปที่ 1 การนอนรักษาตัวที่โรงพยาบาลและอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคหัวใจวายจากโรคโควิด 19 (หมายเลข 1) จากภาวะ acute heart failure โดยไม่ติดเชื้อโควิด (หมายเลข 2) และจากสาเหตุอื่น ๆ (หมายเลข 3)
COVID-19 patients with vs. Those without chronic heart failure
ผู้ป่วยโรคโควิด 19 เมื่อต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล จากข้อมูลของ Ankeet S. Bhatt และคณะ1 พบว่าผู้มีประวัติ heart failure มาก่อนจะมีอัตราการเสียชีวิต 24.2% ซึ่งสูงกว่าผู้ที่ไม่มีประวัติ heart failure ที่มีอัตราการเสียชีวิต 14.2% ถึง 2 เท่า (ดังรูปที่ 2)
รูปที่ 2 การนอนรักษาตัวที่โรงพยาบาลและอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยโควิด 19 จำแนกเป็นกลุ่มที่มีประวัติโรคหัวใจวาย (หมายเลข 1) และกลุ่มที่ไม่มีประวัติโรคหัวใจวาย (หมายเลข 2)
.
ข้อมูลดังกล่าวสอดคล้องกับการศึกษาของ Juan R. Rey และคณะ2 ในผู้ป่วยติดเชื้อโควิด 19 จำนวน 3,080 ราย ระหว่างเดือนมีนาคม – เมษายน 2020 โดยมีผู้ป่วยโรคหัวใจวายอยู่เดิม (prior HF) จำนวน 152 ราย พบว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้มีอัตราการเสียชีวิตสูงกว่ากลุ่มที่ไม่มีประวัติโรคหัวใจวาย (no prior HF) อย่างชัดเจน (48.7% vs. 19.0%;P <0.001) (ดังรูปที่ 3)
รูปที่ 3 แสดง Survival analysis ที่แตกต่างอย่างชัดเจนระหว่างผู้ป่วยที่มีและไม่มีประวัติโรคหัวใจวายมาก่อน
Withdrawal of guideline-directed medical therapy and mortality
การศึกษาของ Juan R. Rey และคณะ2 ในผู้ป่วยติดเชื้อโควิด 19 พบว่าในผู้ป่วยโรคหัวใจวายอยู่เดิม 152 ราย ได้รับ ACEi/ ARB 90 ราย (59.2%) ได้รับ beta-blockers 94 ราย (61.8%) และได้รับ MRA 47 ราย (30.9%) และต่อมาผู้ป่วยเหล่านี้ได้รับการหยุดยาดังกล่าวระหว่างการนอนโรงพยาบาล จำนวน 32 ราย (35.6%), 15 ราย (16.0%) และ 22 ราย (46.8%) ตามลำดับ เมื่อนำผลกระทบจากการหยุดยา (discontinuation of GDMT) มาทำ survival analysis พบว่าการหยุดยาทั้ง 3 ชนิดมีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตอย่างชัดเจน (ดังรูปที่ 4)
รูปที่ 4 แสดง Survival analysis ที่แตกต่างอย่างชัดเจนระหว่างผู้ป่วยโรคหัวใจวายที่ได้รับยา ACEi/ARB ต่อเนื่องเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ถูกหยุดยาระหว่างการนอนโรงพยาบาล โดยผลกระทบนี้เป็นไปในทางเดียวกันกับยา beta-blocker และ MRA ด้วยเช่นกัน (ดูข้อมูลเพิ่มเติมได้จากเอกสารอ้างอิง2)
กลไกการเกิดการแย่ลงของภาวะหัวใจวาย (exacerbation of preexisting heart failure) ในโรคโควิด 19 อาจคล้ายกับที่พบในการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ (inflenza-like infection) โดยผ่านหลายกลไกร่วมกัน ได้แก่ direct cardiac injury, increased thrombotic activity, stress cardiomyopathy รวมถึงอาจเกี่ยวข้องกับ neurohormonal activity และการมี upregulation ของ ACE2 activity ในผู้ป่วยโรคหัวใจวาย3
สรุป
- โรคโควิด 19 ในผู้ป่วยโรคหัวใจวายมักมีอาการรุนแรง ซึ่งอาจต้องการในการรักษาใน ICUต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือต้องการการล้างไต ซึ่งแน่นอนว่าบุคลากรที่ดูแลรักษาต้องมีความเชี่ยวชาญสูง อีกทั้งยังมีความยากลำบากในการดูแลรักษามาก เนื่องจากต้องระมัดระวังการติดเชื้อโควิด 19 สู่ทีมผู้ดูแลรักษา ดังนั้น การป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้ติดเชื้อน่าจะเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การฉีดวัคซีนโควิด 19 อย่างรวดเร็วและมีประสิทธิภาพ
- ไม่ควรหยุดยาโรคหัวใจวายเดิมของผู้ป่วยที่ได้รับตามคำแนะนำ (Guideline-directed medical therapy) เนื่องจากอาจทำให้ผู้ป่วยมีการเสียชีวิตเพิ่มขึ้น
เอกสารอ้างอิง
- Clinical outcomes in patients with heart failure hospitalized with COVID-19. Bhatt AS, et al. J Am Coll Cardiol HF 2021; 9: 65 – 73.
- Heart failure in COVID-19 patients: prevalence, incidence and prognostic implications. Juan R. Rey, et al. European Journal of Heart Failure (2020) 22, 2205 – 2215.
- COVID-19 in patients with heart failure: the new and the old epidemic. Sisti N, et al. Postgrad Med J 2021; 97: 175 – 179.
