How to manage the patients with CIEDs-detected AF

นพ. คมสิงห์ เมธาวีกุล
กลุ่มงานอายุรศาสตร์หัวใจ สถาบันโรคทรวงอก

สรุปเนื้อหางานประชุมประจำปี กลุ่มงานอายุรศาสตร์หัวใจ จัดโดย กลุ่มงานอายุรศาสตร์หัวใจ สถาบันโรคทรวงอก วันที่ 23 กุมภาพันธ์ 2560

What is CIEDs?

CIEDs ย่อมาจากคำว่า Cardiovascular Implantable Electronic Devices ซึ่งประกอบไปด้วย

1. เครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบถาวร (Permanent pacemaker) ทำหน้าที่รักษาผู้ป่วยที่มีอาการจากภาวะหัวใจเต้นช้ากว่าปกติ
2. เครื่องกระตุกหัวใจอัตโนมัติชนิดฝังในร่างกาย (Automated Implantable Cardioverter-Defibrillator; AICD) ทำหน้าที่ป้องกันผู้ป่วยเสียชีวิตเฉียบพลัน (sudden cardiac death) จาก ventricular tachycardia (VT) หรือ ventricular fibrillation (VF)
3. เครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบ 2 ห้องล่าง (Cardiac Resynchronization Therapy; CRT) ทำหน้าที่ให้หัวใจห้องล่างขวา (right ventricle) และหัวใจห้องล่างซ้าย (left ventricle) บีบตัวพร้อมกันเพื่อรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจวาย (heart failure)

How to diagnosed CIEDs-detected AF?

ตามคำแนะนำของ 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation¹ ได้ให้คำนิยามของหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (atrial fibrillation;AF) ดังนี้

1. Absolutely irregular RR intervals and no discernible, distinct P waves หรือ
2. An episode lasting at least 30 seconds is diagnostic

จากคำนิยามดังกล่าว แสดงให้ทราบว่าเราสามารถวินิจฉัยหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (atrial fibrillation) ได้จากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography; ECG) หรือจากการติดเครื่องติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG monitoring)

สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโดยการใส่ CIEDs นั้น จะมีการติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจโดยอาศัยสัญญาณที่ได้รับจากปลายสายที่ใส่เข้าไปในห้องหัวใจ หากผู้ป่วยมีหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (atrial fibrillation) สามารถตรวจพบได้จากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) ได้เช่นเดียวกับคนทั่วไป แต่หากผู้ป่วยมีหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (atrial fibrillation) เป็นบางครั้งบางคราวเครื่อง CIEDs โดยเฉพาะเครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบถาวรชนิด 2 ห้อง (dual chamber pacemaker) ที่มีการใส่สายเข้าไปในหัวใจห้องบนขวา (right atrium) จะบันทึกอัตราการเต้นของหัวใจห้องบน (atrium) หากหัวใจห้องบน (atrium) เต้นเร็วกว่าค่าที่ตั้งไว้ที่เรียกว่า atrial high rate episodes (AHRE) ซึ่งอาจเป็นจาก atrial tachycardia (AT) หรือหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (atrial fibrillation) ก็ได้ โดยในเครื่องจะแสดงรายละเอียดดังรูปที่ 1

รูปที่ 1 แสดงข้อมูลการนับเหตุการณ์ที่เกิด AHRE (Stored event counter data) ²

รูปที่ 2 แสดงเครื่องบันทึกสัญญาณรบกวนในสายที่ใส่ในหัวใจห้องบนขวา (lead noise)

อย่างไรก็ตาม การที่เครื่องอ่านว่ามี AHRE เราคงต้องแยกจากกรณีอื่นที่ทำให้เครื่องอ่านผิดพลาดว่ามี AHRE ทั้งที่ไม่ได้มี AHRE จริง เช่น มีสัญญาณรบกวนในสายที่ใส่เข้าไปในหัวใจห้องบนขวา (right atrium) ที่เรียกว่า lead noise ดังรูปที่ 2 หรือเครื่องเห็นสัญญาณของหัวใจห้องล่างขวา (right ventricle) ในช่องสัญญาณของหัวใจห้องบนขวา (right atrium) ที่เรียกว่า far-field R-wave sensing ดังรูปที่ 3
รูปที่ 3 แสดงเครื่องเห็นสัญญาณของหัวใจห้องล่างขวาในช่องสัญญาณของหัวใจห้องบนขวา (far-field R-wave sensing) ³

นอกจากนี้ การที่เครื่องอ่านว่ามี AHRE คงต้องดูสัญญาณที่เครื่องอ่านอีกครั้งว่าเป็น atrial tachycardia หรือหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (atrial fibrillation) ด้วยดังรูปที่ 4
รูปที่ 4 แสดงสัญญาณ AHRE ที่เครื่องมองเห็น (A) atrial tachycardia และ (B)atrial fibrillation²

CIEDs-detected AF VS Ischemic stroke

ก่อนหน้านี้มีการศึกษาเพื่อหาความสัมพันธ์ของการเกิดสมองขาดเลือด (ischemic stroke) กับการเกิด CIEDs-detected AF หลายการศึกษา ได้แก่

1. TRENDS study⁴ เป็นการศึกษาแบบ prospective observational study ในผู้ป่วยที่ได้รับการใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบถาวร (permanent pacemaker) หรือเครื่องกระตุกหัวใจแบบอัตโนมัติชนิดฝังในร่างกาย (AICD) ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดสมองขาดเลือดอย่างน้อย 1 ข้อ เพื่อประเมินความเสี่ยงของการเกิด thromboembolism กับการเกิด AT/AF burden โดยในการศึกษานี้กำหนดให้ AHRE คือ มีอัตราการเต้นของหัวใจห้องบนมากกว่า 175 ครั้งต่อนาที นาน 20 วินาที แต่การศึกษานี้สิ้นสุดลงก่อนกำหนด เนื่องจากอัตราการเกิด thromboembolism ต่ำเกินกว่าที่จะเห็นความแตกต่างตามวันที่วางแผนว่าจะจบการศึกษา โดยผลการศึกษาแสดงให้เห็นแนวโน้มที่กลุ่มที่มี AT/AF burden สูง (≥ 5.5 ชั่วโมง) จะมีความเสี่ยงต่อการเกิด thromboembolism มากกว่ากลุ่มที่มี AT/AF burden เป็นศูนย์ (HR 2.20, 95% confidence interval 0.96-5.05, P value 0.06)
2. ASSERT study⁵ เป็นการศึกษาแบบ prospective observational study ในผู้ป่วยที่อายุ 65 ปีขึ้นไป ที่มีประวัติได้รับการรักษาโรคความดันโลหิตสูง และได้รับการใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบถาวร (permanent pacemaker) หรือเครื่องกระตุกหัวใจแบบอัตโนมัติชนิดฝังในร่างกาย (AICD) เพื่อดูว่า AHRE 190 ครั้งต่อนาทีขึ้นไปนานติดต่อกันมากกว่า 6 นาทีจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดสมองขาดเลือดหรือไม่ ผลการศึกษานี้แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยที่มี CHADS₂ score > 2 จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดสมองขาดเลือดได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (HR 3.93, 95% confidence interval 1.55-9.95)

แต่สิ่งที่น่าสนใจ คือ จากการศึกษาย่อยของ TRENDS study⁷ แสดงให้เห็นว่าในผู้ป่วยจำนวน 40 รายที่เกิด thromboembolism นั้น ไม่ได้เกิด AT/AF ในขณะที่เกิด thromboembolism 14 ราย ในขณะที่มีผู้ป่วยจำนวน 9 ราย ไม่ได้มี AT/AF ภายใน 30 วันก่อนเกิด thromboembolism โดยมีครั้งสุดท้ายที่เกิด AT/AF ก่อนเกิด thromboembolism เฉลี่ย 168±199 วัน และมีผู้ป่วยจำนวน 20 รายที่เกิด AT/AF หลังจากเกิด thromboembolism ไปแล้ว เช่นเดียวกับการศึกษาย่อยของ ASSERT study⁸ ที่แสดงให้เห็นว่าในผู้ป่วยจำนวน 51 ราย ที่เกิดสมองขาดเลือดมีผู้ป่วยเพียง 1 ราย ที่เกิด subclinical AF ตอนที่เกิดสมองขาดเลือด ในขณะที่มีผู้ป่วยเพียง 4 ราย ที่เกิด subclinical AF ภายใน 30 วันก่อนเกิดสมองขาดเลือด โดยมีครั้งสุดท้ายที่เกิด subclinical AF ก่อนเกิดสมองขาดเลือดเฉลี่ย 339 วัน และมีผู้ป่วยจำนวน 8 ราย ที่เกิด subclinical AF หลังจากเกิดสมองขาดเลือดไปแล้ว

จากการศึกษาข้างต้นทำให้ทราบว่า CIEDs-detected AF มีความสัมพันธ์กับการเกิดสมองขาดเลือด ซึ่งอาจเกิดความสัมพันธ์กันได้ 3 แบบ คือ⁶

1. หัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (atrial fibrillation) ทำให้เกิดสมองขาดเลือด (ischemic stroke)
2. ปัจจัยเสี่ยงที่สัมพันธ์กับการเกิดหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (atrial fibrillation) เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดสมองขาดเลือด (ischemic stroke)
3. สมองขาดเลือด (ischemic stroke) ส่งผลให้เกิดหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (atrial fibrillation)

ดังนั้น ในปัจจุบันกลไกการเกิดสมองขาดเลือดจึงได้ปรับเปลี่ยนเป็นดังรูปที่ 5

รูปที่ 5 แสดงกลไกการเกิด thromboembolic stroke⁶

When to anticoagulate CIEDs-detected AF?

การศึกษาข้างต้นแสดงให้เห็นว่า CIEDsdetected AF สัมพันธ์กับการเกิดสมองขาดเลือด (ischemic stroke) แต่ไม่ได้หมายรวมถึงการให้ยาละลายลิ่มเลือด (anticoagulant) ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ว่าจะได้ประโยชน์หรือไม่ และการให้ยาละลายลิ่มเลือด ยังมีความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกผิดปกติได้อีกด้วย ดังนั้น จึงมีการศึกษาแบบ multicentre, single-blind, randomized trial ที่ชื่อว่า IMPACT study⁹ ที่ศึกษาการให้ยาละลายลิ่มเลือด (anticoagulant) ในผู้ป่วยที่ได้รับการใส่เครื่องกระตุกหัวใจแบบอัตโนมัติชนิดฝังในร่างกาย (AICD) หรือเครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบ 2 ห้องล่างร่วมกับเครื่องกระตุกหัวใจแบบอัตโนมัติ (CRT-D) และมี CHADS₂ score ≥ 1 การศึกษานี้หยุดก่อนกำหนดหลังดำเนินการศึกษาไป 2 ปี เนื่องจากไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่ศึกษากับกลุ่มควบคุม (P value 0.777)

อย่างไรก็ตาม ยังมีการศึกษาอีก 2 การศึกษาเกี่ยวกับการให้ยาละลายลิ่มเลือด (anticoagulant) ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ได้แก่ Apixaban for the Reduction of Thrombo-Embolism in Patients With Device-Detected Sub-Clinical Atrial Fibrillation (ARTESiA) และ Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients With Atrial High Rate Episodes (NOAH) ซึ่งคงต้องรอผลการศึกษาต่อไปในอนาคต

ตามคำแนะนำของ 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation¹ ได้ให้แนวทางในการให้ยาละลายลิ่มเลือด (anticoagulant) ในผู้ป่วยที่พบ AHRE จาก CIEDs ไว้ดังรูปที่ 6

เอกสารอ้างอิง

1. Paulus Kirchhof, Stefano Benussi, Dipak Kotecha, Anders Ahlsson, Dan Atar, Barbara Casadei et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial Fibrillation. European Heart Journal2016; 37: 2893–962.
2. Wayne M. Pollak, Jeffery D. Simmons, Alberto Interian JR., Agustin Castellanos, Robert J. Myerburg, Raul D. Mitrani. Pacemaker Diagnostics: A Critical Appraisal of Current Technology. PACE2003; 26 [Pt.I]:76-98.
3. Carol Chen-Scarabelli, Tiziano M. Scarabelli, Kenneth A. Ellenbogen, Jonathan L. Halperin. Device-Detected Atrial Fibrillation: What to Do With Asymptomatic Patients? J Am Coll Cardiol 2015; 65(3): 281–94.
4. Taya V. Glotzer, Emile G. Daoud, George Wyse, Daniel E. Singer, Michael D. Ezekowitz, Christopher Hilker et al. The Relationship Between Daily Atrial Tachyarrhythmia Burden From Implantable Device Diagnostics and Stroke Risk: The TRENDS Study. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2009;2:474-80.
5. Jeff S. Healey, Stuart J. Connolly, Michael R. Gold, Carsten W. Israel, Isabelle C. Van Gelder, Alessandro Capucci et al. Subclinical Atrial Fibrillation and the Risk of Stroke. N Engl J Med 2012; 366:120-9.
6. Hooman Kamel, Peter M. Okin, Mitchell S.V. Elkind, Costantino Iadecola. Atrial Fibrillation and Mechanisms of Stroke: Time for a New Model. Stroke. 2016;47:895-900.
7. Emile G. Daoud, Taya V. Glotzer, D. George Wyse, Michael D. Ezekowitz, Christopher Hilker, Jodi Koehler et al. Temporal relationship of atrial tachyarrhythmias, cerebrovascular events, and systemic emboli based on stored device data: A subgroup analysis of TRENDS. Heart Rhythm 2011; 8:1416 –23.
8. Michela Brambatti, Stuart J. Connolly, Michael R. Gold, Carlos A. Morillo, Alessandro Capucci, Carmine Muto et al. Temporal Relationship Between Subclinical Atrial Fibrillation and Embolic Events. Circulation. 2014; 129:2094-9.
9. David T. Martin, Malcolm M. Bersohn, Albert L.Waldo, Mark S.Wathen, Wassim K. Choucair, Gregory Y.H. Lip et al. Randomized trial of atrial arrhythmia monitoring to guide anticoagulation in patients with implanted defibrillator and cardiac resynchronization devices. European Heart Journal 2015; 36: 1660–8.