Hypertension and Adrenal Gland Tumors

พญ. พร้อมพรรณ พฤกษากร
อายุรแพทย์ต่อมไร้ท่อและเมตาบอลิสม โรงพยาบาลกรุงเทพเชียงใหม่
.

สรุปเนื้อหางานประชุมวิชาการประจำปี 2561 ครั้งที่ 16 จัดโดย สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย วันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2561

โรคความดันโลหิตสูงที่มีสาเหตุจากเนื้องอกของต่อมหมวกไต ที่พบบ่อย ประกอบด้วย

1. Pheochromocytoma

คือเนื้องอกของ chromaffin cell ที่อยู่ภายในต่อมหมวกไตชั้นใน (Adrenal medulla) พบร้อยละ 0.2-0.6 ในคลินิกความดันโลหิตสูง เพศชาย และเพศหญิงพบการเกิดโรคนี้เป็นสัดส่วนพอ ๆ กัน อายุที่พบบ่อย คือ วัยกลางคน (20-50 ปี) โรคนี้เพิ่มอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดชัดเจน เนื่องจากมีการหลั่ง catecholamines ในกระแสเลือดมากขึ้น อาจพบความผิดปกติทางพันธุกรรมบางชนิดที่ทำให้ถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ได้ เพราะฉะนั้น ถ้าสามารถวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็ว จะป้องกัน และรักษาคนในครอบครัวได้ตั้งแต่ระยะเริ่มแรก

อาการเกิดจากผลของฮอร์โมน catecholamines ที่สูงขึ้น ได้แก่ ความดันโลหิตสูง ปวดศีรษะ เหงื่อออก ใจสั่น มือเท้าเย็น คลื่นไส้ ซึ่งอาการอาจถูกกระตุ้นด้วยอาหาร หรือยาบางชนิดที่มี tyramine ขนาดสูง เช่น ชีส เบียร์ ไวน์ การเบ่งอุจจาระ หรือปัสสาวะ การผ่าตัด หรือการดมยาสลบ เป็นต้น อาการมักเป็นอยู่นาน 10-20 นาที บางครั้งอาจนานมากถึง 1 ชั่วโมง ขณะไม่มีอาการจะหายสนิทความถี่อาจเป็นได้ตั้งแต่หลายครั้งต่อวัน ไปจนถึงไม่กี่ครั้งต่อเดือน เนื้องอกนี้อาจสัมพันธ์กับ syndrome บางชนิด เช่น Multiple Endocrine Neoplasia IIA,IIB, Von-Hippel Lindau disease, Neurofibromatosis type 1 โรคนี้สามารถวินิจฉัยได้ด้วยการตรวจ Plasma metanephrine และ Urinary fractionated metanephrine ส่วนการตรวจ Urine VMA นั้นถึงแม้ว่าความจำเพาะจะสูง แต่ความไวต่ำเพียงแค่ร้อยละ 40-60 จึงไม่แนะนำให้ทำเป็นการตรวจคัดกรองการตรวจ CT scan มักพบเนื้องอกที่ต่อมหมวกไตขนาดใหญ่กว่า 4 ซม. มีลักษณะ heterogenous อาจมี calcification หรือ cyst ร่วมด้วย

การรักษาหลัก คือ การผ่าตัดเอาต่อมหมวกไตข้างที่มีเนื้องอกออก โดยผู้ป่วยควรได้รับการเตรียมตัวก่อนผ่าตัดด้วยการให้สารน้ำ และยาลดความดันโลหิตกลุ่ม alpha-adrenergic blocker เป็นหลัก หลังผ่าตัดควรระมัดระวังภาวะความดันโลหิตต่ำ และภาวะน้ำตาลต่ำ หลังจากนั้นควรติดตามดูระดับฮอร์โมนอีกครั้งเพื่อยืนยันการหายขาดของโรค และตรวจฮอร์โมนทุกปี เพื่อเฝ้าติดตามการกลับเป็นซ้ำของโรค

2. Primary Aldosteronism (Conn’s syndrome)

คือ เนื้องอกที่สร้างฮอร์โมน Aldosterone มากผิดปกติจากต่อมหมวกไตชั้นนอก (Zona glomerulosa) ประกอบด้วย Aldosterone Producing Adenoma (APA), Unilateral Primary Adrenal Hyperplasia (PAH), Adrenocortical Carcinoma (ACC), Bilateral Idiopathic Hyperaldosteronism (IHA) ก่อให้เกิดความดันโลหิตสูง และอาจเกิดภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำร่วมด้วย (พบร้อยละ 50 ใน APA และร้อยละ 17 ใน IHA) มักควบคุมความดันโลหิตได้ยาก และต้องใช้ยาลดความดันหลายชนิด พบความชุก ร้อยละ 5-10 ในผู้ป่วยกลุ่มความดันโลหิตสูง อัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงกว่าผู้ป่วยความดันโลหิตสูงทั่วไป ควรสงสัยภาวะนี้เมื่อไม่สามารถควบคุมความดันโลหิตได้เมื่อใช้ยาลดความดันโลหิตแล้วอย่างน้อย 3 ตัว หรือมีความดันโลหิตสูงร่วมกับภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ มีเนื้องอกที่ต่อมหมวกไต มีภาวะ obstructive sleep apnea มีประวัติครอบครัวที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง หรือเส้นเลือดในสมองตีบ/แตก ตั้งแต่อายุยังน้อย (น้อยกว่า 40 ปี) หรือมีญาติสายตรงที่มีภาวะ Primary hyperaldosteronism

การวินิจฉัยเบื้องต้น คือ การส่งตรวจพบ Plasma Aldosterone Concentration (PAC) สูง (> 15 ng/dl) , Plasma Renin Activity (PRA) ต่ำ (<1 ng/ml/hr) และ Aldosterone : Renin Ratio (ARR) สูงกว่าปกติ (> 20) ควรระมัดระวังเรื่องการส่งตรวจ เนื่องจากมีปัจจัยหลายอย่างที่อาจรบกวนการตรวจฮอร์โมนดังกล่าว ไม่ว่าจะเป็นยาลดความดันโลหิตบางประเภท โดยเฉพาะอย่างยิ่งยากลุ่ม Spironolactone และยาขับปัสสาวะจะต้องหยุดยาอย่างน้อย 4 สัปดาห์ก่อนเจาะเลือด และวันเจาะเลือดต้องรักษาโพแทสเซียมให้ปกติ มิฉะนั้นอาจทำให้ Aldosterone ต่ำกว่าความเป็นจริงได้ ยาลดความดันโลหิตที่ไม่มีผลรบกวนการตรวจ ARR ได้แก่ Verapamil, Hydralazine, Prazosin, Doxazosin และ Terazosin จากนั้นผู้ป่วยส่วนใหญ่จำเป็นต้องได้รับการตรวจยืนยัน เช่น oral sodium loading test, Saline infusion test, Fludrocortisone suppression test หรือ Captopril challenge test อย่างใดอย่างหนึ่ง เพื่อยืนยันการวินิจฉัย CT scan มักพบลักษณะ hypodense nodule ที่ < 10 HU (unenhanced CT) และ > 60% washout ที่ 15 minutes-delayed phase ในรายที่ผล CT แยกได้ไม่ชัดเจนว่า ความผิดปกติมาจากต่อมหมวกไตข้างใด ข้างเดียวหรือสองข้าง ควรตรวจ Adrenal Venous Sampling (AVS) ต่อไป ความไว และความเฉพาะของ AVS สูงถึงร้อยละ 95 และ 100 ตามลำดับ

การรักษาขึ้นอยู่กับชนิดของเนื้องอก คือ กลุ่มที่ฮอร์โมนหลั่งจากต่อมหมวกไตข้างเดียว (Unilateral disease) ได้แก่ APA, PAH และ ACC ควรได้รับการผ่าตัดเอาต่อมหมวกไตข้างที่มีเนื้องอกออก ยกเว้นกรณีที่คนไข้ไม่ต้องการผ่าตัด หรือมีภาวะที่ไม่เหมาะสมต่อการผ่าตัด สามารถให้ยากลุ่ม Mineralocorticoid receptor Antagonist ได้ ส่วนกลุ่มที่ฮอร์โมนหลั่งจากต่อมหมวกไต 2 ข้าง (Bilateral disease) ได้แก่ IHA ควรได้รับการรักษาด้วยยากลุ่ม Mineralocorticoid receptor Antagonist ได้แก่ Spironolactone หรือ Eplerenone ถ้ายังไม่สามารถควบคุมความดันโลหิต หรือภาวะโพแทสเซียมต่ำได้ แนะนำให้เพิ่มยา Amiloride หรือ Triamterene

3. Adrenal Cushing’s syndrome

คือ กลุ่มอาการที่เกิดจากการสร้าง และหลั่งฮอร์โมน Glucocorticoid มากผิดปกติ จากต่อมหมวกไตชั้นกลาง (Zone fasciculata) ประกอบด้วย Cortisol-secreting Adrenal Adenoma, Adrenocorticol Carcinoma, ACTH-Independent Bilateral Macronodular Hyperplasia, ACTH-Independent Bilateral Micronodular Hyperplasia ลักษณะทางคลินิก ได้แก่ น้ำหนักเพิ่มขึ้นผิดปกติ อ้วนลงพุง แขนขาลีบ กล้ามเนื้ออ่อนแรง มีรอยจ้ำเลือดตามตัว หน้าแดง มีรอยแตกเป็นสีม่วงขนาดกว้างกว่า 1 ซม. น้ำตาลและไขมันสูง ความดันโลหิตสูง กระดูกพรุน ผิวหนังบาง ผู้ป่วยมักเสียชีวิตจากโรคของหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคติดเชื้อ การวินิจฉัยได้ตั้งแต่ระยะเริ่มแรก สามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้

การตรวจเพื่อวินิจฉัย ได้แก่ 24-hour Urinary Free Cortisol อย่างน้อย 2 วัน, Dexamethasone Suppression Test, Midnight Salivary/Serum Cortisol เมื่อผลตรวจยืนยันว่ามีภาวะ Hypercortisolism ควรต้องแยกภาวะ Pseudo-cushing ออกไปก่อน ได้แก่ การตั้งครรภ์ โรคซึมเศร้า โรคติดแอลกอฮอล์ โรค Glucocorticoid resistance โรคอ้วนมาก และโรคเบาหวานที่ควบคุมได้ไม่ดี จากนั้นแนะนำให้ตรวจระดับ ACTH ซึ่งควรน้อยกว่า 5-10 pg/ml เพื่อยืนยันว่าเป็น ACTH-independent cushing’s syndrome

การควบคุมความดันโลหิต ควรเลือกยากลุ่มแรกเป็น Angiotensin converting enzyme inhibitor หรือ Angiotensin receptor blocker ถ้ามีภาวะ hypokalemia ร่วมด้วยควรเพิ่ม Spironolactone ถ้ายังควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ควรเพิ่มยากลุ่ม Calcium channel blocker,Alpha blocker และ Diuretic/ Beta blocker ตามลำดับ การรักษาหลัก คือการผ่าตัดต่อมหมวกไตข้างที่มีเนื้องอกออก ได้แก่ Unilateral laparoscopic Adrenalectomy กรณีเป็น cortisol-producing adrenal adenoma และ En-bloc resection กรณีเป็น Adrenocorticol Carcinoma หลังผ่าตัดผู้ป่วยอาจเกิดภาวะ Adrenal insufficiency จึงควรให้ corticosteroid จนกว่าต่อมหมวกไตข้างที่เหลืออยู่จะกลับมาทำงานได้ตามปกติ นอกจากนั้นควรรักษาโรคร่วม โดยเฉพาะความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันสูง เพื่อลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด

เอกสารอ้างอิง