Insulin Therapy in Type 1 Diabetes

ผศ. พญ. พรทิพา อิงคกุล
สาขาต่อมไร้ท่อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

สรุปเนื้อหาจากงานประชุมวิชาการ Type 1 Diabetes Mellitus Conference จัดโดย ศูนย์การเรียนรู้เบาหวานคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ วันที่ 29 สิงหาคม 2562

โรคเบาหวานชนิดที่ 1 พบได้ไม่บ่อย ส่วนใหญ่พบในเด็ก วัยรุ่น และวัยผู้ใหญ่ตอนต้น ปัจจุบันพบโรคนี้ในเวชปฏิบัติมากขึ้น เกิดจากมีภูมิคุ้มกันผิดปกติไปทำลายเบต้าเซลล์ของตับอ่อน ทำให้ร่างกายไม่สามารถสร้างอินซูลินได้ การรักษาจึงจำเป็นต้องใช้ยาฉีดอินซูลิน

การสร้างและหลั่งอินซูลินในภาวะปกติ

อินซูลิน ทำหน้าที่นำกลูโคสในเลือดเข้าสู่เซลล์กล้ามเนื้อ ไขมัน และตับ เพื่อนำไปใช้เป็นพลังงาน สร้าง triglyceride และ glycogen นอกจากนั้นอินซูลินจะยับยั้งกระบวนการ gluconeogenesis รวมถึงมีผลต่อการสร้างโปรตีนในเซลล์ต่าง ๆ

ปกติร่างกายจะสร้างอินซูลินเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยหลั่งอินซูลินในระดับน้อย ๆ ในช่วงที่ไม่กินอาหาร เรียก basal insulin และจะหลั่งมากขึ้น ตอบสนองต่อระดับน้ำตาลในเลือดที่สูงขึ้น ภายหลังการรับประทานอาหารกลุ่มคาร์โบไฮเดรต เรียก prandial insulin เมื่อระดับน้ำตาลในเลือดต่ำลง อินซูลินจะหลั่งน้อยลง

การรักษาโรคเบาหวานชนิดที่ 1

ประกอบด้วย การรักษาด้วยยาฉีดอินซูลิน การควบคุมอาหาร และการออกกำลังกาย หวังผลเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลให้ใกล้เคียงปกติ เพื่อลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งในระยะสั้นและระยะยาว รวมถึงผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี แพทย์ผู้ดูแลและทีมสหสาขาวิชาชีพจะต้องร่วมประเมินผู้ป่วยและครอบครัวเพื่อวางแผนรักษา โดยเน้นผู้ป่วยและครอบครัวเป็นศูนย์กลาง ปรับการรักษาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย การรักษาประกอบด้วย

1. อินซูลิน ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับยาอินซูลินฉีดใต้ผิวหนังตลอดชีวิต การรักษามีเป้าหมายให้มีระดับอินซูลินใกล้เคียงกับการหลั่งอินซูลินของคนปกติ ชนิดและการออกฤทธิ์ของยาฉีดอินซูลิน ดังแสดงในรูปที่ 1 การบริหารยาอินซูลินทำได้หลายวิธี (รูปที่ 2).

   รูปที่ 1 ชนิดและการออกฤทธิ์ของยาฉีดอินซูลิน

   รูปที่ 2 การบริหารยาอินซูลิน (insulin regimens)

   1. Multiple daily injections (MDI, basal-bolus regimen) เป็นมาตรฐานของการบริหารอินซูลิน โดยใช้ยา intermediate acting insulin หรือ long acting insulin ฉีดวันละ 1 – 2 ครั้งเป็นอินซูลินพื้นฐาน (basal insulin) และใช้ rapid หรือ short acting insulin ฉีดก่อนอาหารทุกมื้อ เพื่อควบคุมน้ำตาลสำหรับมื้ออาหาร (bolus หรือprandial insulin) วิธีนี้มีข้อดี คือ สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ดีกว่า โอกาสเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำน้อยกว่า สามารถปรับขนาดยาอินซูลินตามปริมาณอาหารกลุ่มคาร์โบไฮเดรต ปรับเพิ่มยาถ้ามีน้ำตาลในเลือดสูง และปรับเปลี่ยนเวลาฉีดยาตามเวลาอาหารได้ แต่ผู้ป่วยต้องฉีดยาวันละ 4 – 5 ครั้ง มีค่าใช้จ่ายสูง และต้องมีความรู้ในการนับอาหารกลุ่มคาร์โบไฮเดรตเพื่อใช้ในการคำนวณขนาดยาอินซูลิน
   2. Modified fixed-dose insulin regimen (modified conventional regimen) โดยการฉีดยาอินซูลินวันละ 3 ครั้ง โดยใช้ยา rapid หรือ short acting insulin ร่วมกับ intermediate acting insulin ฉีดก่อนอาหารเช้า rapid หรือ short acting insulin ฉีดก่อนอาหารเย็น และ intermediate acting insulin ฉีดก่อนนอน โดยสามารถปรับขนาด rapid หรือ short acting insulin ก่อนอาหารเช้าและเย็นตามปริมาณอาหารและระดับน้ำตาลได้ การฉีดยาวิธีนี้มีข้อดี คือ ไม่ต้องฉีดยาก่อนอาหารกลางวัน ซึ่งอาจเหมาะกับผู้ป่วยเด็กเล็กที่ยังไม่สามารถฉีดยาเองได้ แต่ผู้ป่วยควรกินอาหารตรงเวลา และกินอาหารปริมาณค่อนข้างคงที่ จึงจะได้ผลดี
   3. Conventional regimen จะฉีดยาอินซูลินวันละ 2 ครั้ง โดยใช้ยา rapid หรือ short acting insulin ร่วมกับ intermediate acting insulin ฉีดก่อนอาหารเช้าและเย็น โดยหวังผลให้ยา rapid หรือ short acting insulinควบคุมน้ำตาลในมื้ออาหารเช้าและเย็น intermediate acting insulin ควบคุมน้ำตาลในมื้ออาหารเที่ยงและช่วงกลางคืน โดยไม่ควรใช้ premixed insulin เนื่องจากสัดส่วนของยาไม่เหมาะสม ปัจจุบันไม่นิยมใช้วิธีนี้ เนื่องจากมักไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี แต่อาจพิจารณาใช้ ถ้าผู้ป่วยมีข้อจำกัดที่ทำให้ไม่สามารถฉีดยาโดยวิธีอื่นได้
   4. Continuous subcutaneous insulin injection (CSII, insulin pump) ใช้หลักการเดียวกับ MDI แต่ใช้ rapid acting insulin บรรจุในอุปกรณ์ที่สามารถควบคุมการให้อินซูลินแบบต่อเนื่องใต้ผิวหนัง โดยกำหนดให้มีการให้ยาในปริมาณต่ำ ๆ อย่างต่อเนื่องเป็นอินซูลินพื้นฐานและให้ยาเพิ่มขึ้นเป็นอินซูลินสำหรับมื้ออาหารได้.
      การเลือกบริหารยาฉีดอินซูลินวิธีใด ขึ้นกับบริบทของผู้ป่วยและครอบครัว ถ้าไม่มีข้อจำกัดควรเลือกใช้ multiple daily injections เป็นลำดับแรก.
      ขนาดยาอินซูลินที่ใช้จะแตกต่างกันตามอายุ โดยในเด็กเล็กก่อนวัยเรียนจะใช้ยาเพียง 0.4 – 0.7 U/kg/d และสูงขึ้นเป็น 0.7 – 1 U/kg/d ในช่วง prepuberty ในช่วง puberty จะใช้ยาปริมาณมากที่สุด โดยใช้ถึง 1 – 2 U/kg/d และใช้ลดลงเมื่อเป็นผู้ใหญ่ (0.4 – 1 U/kg/d) การปรับยาอินซูลิน จะอาศัยผลการตรวจน้ำตาลปลายนิ้ว ร่วมกับระดับ HbA1c

2. อาหาร ผู้ป่วยควรรับประทานอาหารที่มีพลังงานเพียงพอ ครบ 5 หมู่ ในปริมาณและสัดส่วนที่เหมาะสม (balanced diet) ได้พลังงานจากโปรตีน คาร์โบไฮเดรต และไขมันในสัดส่วนร้อยละ 15 – 20, 50 – 55 และ 25 – 30 ตามลำดับ คาร์โบไฮเดรตส่วนใหญ่ควรเป็นคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน เช่น ข้าว ขนมปัง ก๋วยเตี๋ยว หลีกเลี่ยงอาหารที่มีน้ำตาลสูง เช่น น้ำหวาน หรือเครื่องดื่มที่ใส่น้ำตาล เน้นการรับประทานผัก ผลไม้ และอาหารที่มีใยอาหารสูง ผู้ป่วยและผู้ดูแลจำเป็นต้องเรียนรู้เรื่องอาหารแลกเปลี่ยนและการนับปริมาณอาหารกลุ่มคาร์โบไฮเดรตที่ถูกต้อง
3. การออกกำลังกาย การออกกำลังกายมีผลดีต่อการควบคุมเบาหวาน อย่างไรก็ตาม การออกกำลังกายอาจทำให้ผู้ป่วยมีภาวะน้ำตาลต่ำได้ จึงต้องมีการเตรียมตัวในการออกกำลังกายที่เหมาะสม โดยการเจาะระดับน้ำตาลก่อน ระหว่างและหลังการออกกำลังกาย กินอาหารว่างถ้าจะออกกำลังกายเป็นเวลานาน บางกรณีอาจพิจารณาลดยาฉีดอินซูลินลง ไม่ควรออกกำลังกายเมื่อมีอาการเจ็บป่วย น้ำตาลต่ำ หรือน้ำตาลในเลือดสูงเกิน 250มก./ดล. ร่วมกับพบสารคีโทนในเลือดหรือปัสสาวะ
4. การปฏิบัติตัวอื่นๆ ผู้ป่วยและผู้ดูแลจำเป็นต้องมีความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวาน เรียนรู้ทักษะการดูแลตนเอง (diabetes self-management education; DSME) จากทีมสหสาขาวิชาชีพ ได้แก่ เข้าใจเรื่องโรคเบาหวานชนิดที่ 1 วิธีการรักษาและเป้าหมายการรักษา ชนิดและการออกฤทธิ์ของอินซูลิน อาหารที่เหมาะสมเรียนรู้การตรวจและแปลผลระดับน้ำตาลจากปลายนิ้ว (self-monitoring blood glucose; SMBG) ด้วยตัวเอง ควรตรวจ SMBG วันละ 4 – 6 ครั้ง ได้แก่ ก่อนอาหารทุกมื้อ ก่อนนอน และหลังอาหารบางมื้อ สามารถใช้ SMBG ในการคำนวณปริมาณอินซูลินที่ฉีด การปฏิบัติตัวเมื่อจะออกกำลังกาย การเตรียมตัวเมื่อจะกลับบ้าน เมื่อไปโรงเรียน รวมถึงทราบวิธีการปฏิบัติตัวเมื่อมีอาการผิดปกติ เช่น เมื่อมีน้ำตาลในเลือดต่ำหรือสูงผิดปกติ การดูแลตนเองเมื่อเจ็บป่วย เป็นต้น นอกจากนั้นแพทย์ผู้ดูแลและทีมสหสาขาวิชาชีพควรให้การช่วยเหลือ (diabetes self-management support; DSMS) ด้านจิตใจ การปรับตัว ครอบครัว ให้คำปรึกษา ให้กำลังใจ รวมถึงประเมินความรู้ในการดูแลตนเองเป็นระยะ

การติดตามการรักษาโรคเบาหวานชนิดที่ 1

ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจติดตามสม่ำเสมอ ประกอบด้วยการประเมินอาการทั่วไป การเจริญเติบโต ผล SMBG และ HbA1c รวมถึงประเมินภาวะแทรกซ้อนทั้งระยะสั้น และระยะยาว โดยค่า capillary blood glucoseที่เหมาะสม คือ 90 – 130 มก./ดล. ก่อนรับประทานอาหาร และ 90 – 150 มก./ดล. ก่อนนอน ควรเจาะ HbA1c อย่างน้อยทุก 3 เดือน มีเป้าหมาย HbA1c ต่ำกว่า 7.5% ในเด็ก และต่ำกว่า 7% ในผู้ใหญ่ โดยที่ไม่มีภาวะน้ำตาลต่ำหรือมีน้อยที่สุด แต่อาจตั้งเป้าหมาย HbA1c ต่ำกว่านี้ได้ในผู้ป่วยบางคน

สรุป

การรักษาผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 จำเป็นต้องมีทีมสหสาขาวิชาชีพที่เข้าใจเรื่องการรักษาการเลือกวิธีการบริหารอินซูลิน รวมถึงการปรับขนาดยาฉีดที่เหมาะสม ผู้ป่วยและผ้ดูแลควรได้รับการสอน DSME และ DSMS อย่างต่อเนื่อง เพื่อให้สามารถดำรงชีวิตได้อย่างปกติ ป้องกันภาวะแทรกซ้อนทั้งระยะสั้นและระยะยาว

เอกสารอ้างอิง

1. American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care 2019;42 (Suppl. 1):S61–S70.
2. American Diabetes Association. 9. Pharmacologic Approach to glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S90–S102.
3. Danne Thomas, Phillip M, Buckingham BA, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Insulin treatment in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2018;19(Suppl. 27):115–135.
4. DiMeglio LA, Acerini CL, Codner E, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Glycemic control targets and glucose monitoring for children, adolescents, and young adults with diabetes. Pediatric Diabetes 2018;19(Suppl. 27): 105–114.