Lessons Learned from Thailand Diabetes Prevention Program

ศ. นพ. วิชัย เอกพลากร
ภาควิชาเวชศาสตร์ชุมชน
คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

สรุปเนื้อหาจากงานประชุมวิชาการประจำปี 2563 จัดโดย สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย ฯ วันที่ 6 สิงหาคม 2563

เบาหวานเป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่สำคัญเนื่องจากความชุกของเบาหวานเพิ่มขึ้นทั่วโลก ในประเทศไทยการสำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 5 พ.ศ. 2557 พบว่า ประชากรไทยที่มีอายุตั้งแต่ 20 ปีขึ้นไปเป็นเบาหวาน ร้อยละ 9.9 และมีภาวะ Impaired fasting glucose (IFG) ร้อยละ 15.41 ซึ่งกลุ่มเสี่ยงสูงนี้มีโอกาสพัฒนาไปเป็นเบาหวานในอนาคต ดังนั้น การหามาตรการป้องกันการเป็นเบาหวานจึงเป็นเรื่องสำคัญมาก การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการดำรงชีวิต มีผลอย่างมากต่อการป้องกันเป็นเบาหวาน การศึกษาวิจัยในต่างประเทศพบว่า การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมดูแลตนเองโดยการควบคุมน้ำหนัก การกินอาหารสุขภาพเหมาะสม และการมีกิจกรรมทางกายอย่างน้อยสัปดาห์ละ 150 นาที สามารถป้องกันเบาหวานได้กว่าร้อยละ 50 ในระยะแรก และกว่าร้อยละ 27 ในระยะยาวกว่า 15 ปี²

ในประเทศไทยมีวิจัยการดำเนินการป้องกันเบาหวานในกลุ่มเสี่ยง รูปแบบ cluster-randomization trial³ ในปี 2558 -2559 กลุ่มเป้าหมาย คือ ผู้ที่มีภาวะ impaired glucose tolerance test เปรียบเทียบ ระหว่างกลุ่ม intervention กับกลุ่มควบคุม โดยการมีส่วนร่วมของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านเบาหวาน นักโภชนศาสตร์ นักกำหนดอาหาร ผู้ให้บริการในพื้นที่ ได้แก่ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร นักวิชาการสาธารณสุข ฯลฯ รวมทั้ง ผู้นำชุมชน อสม. และผู้ป่วย พื้นที่ดำเนินการ คือ เครือข่าย knowledge management เบาหวาน รวมหน่วยบริการปฐมภูมิ 68 แห่ง ใน 8 จังหวัด โดยมีบุคลากร แพทย์ พยาบาล เภสัชกร ที่เข้าร่วมโครงการของโรงพยาบาลหลักที่รับผิดชอบหน่วยปฐมภูมิ ได้แก่ โรงพยาบาลแพร่ จ.แพร่ รพ.พุทธชินราช จ.พิษณุโลก รพ.ธาตุพนม จ.นครพนม รพ.ปากพลี จ.นครนายก รพ.ครบุรี จ.นครราชสีมา รพ.สมุทรสาคร จ.สมุทรสาคร รพ.วังวิเศษ จ.ตรัง รพ.ท่าศาลา
จ.นครศรีธรรมราช รวมจำนวนตัวอย่าง ในกลุ่ม intervention 1,030 คน และกลุ่มควบคุม 873 คน

กลุ่ม intervention
มีกิจกรรมที่ได้จากการออกแบบ และสร้างสรรค์จัดทำร่วมกันของทีมวิจัยและบุคลากรใน 8 โรงพยาบาล กิจกรรมเหล่านี้มุ่งการเสริมสร้างความเข้มแข็งของกลุ่มเสี่ยงในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพผ่านการทำกิจกรรมกลุ่มครั้งแรก 3 วัน ครั้งต่อไปนัดพบกันทุกเดือน ๆ ละ 1 ครั้งจำนวน 5 ครั้ง และให้กลุ่มเสี่ยงนำไปปฏิบัติ หลังครบ 6 เดือนแล้ว มีการจัดกิจกรรมกลุ่มย่อยเพื่อให้กลุ่มเสี่ยงได้แลกเปลี่ยนเรียนรู้วิธีการปฏิบัติ/การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมระหว่างกันเป็นระยะ ๆ คือ ทุก 2 เดือน รวม 3 ครั้ง ต่อจากนั้นทุก 3 เดือน รวม 2 ครั้ง รวมระยะเวลาติดตาม 24 เดือน

กลุ่มควบคุม
ไม่มีการทำกิจกรรมใด ๆ เป็นพิเศษ แต่มีการนัดมาตรวจเลือดครั้งแรก และตามนัดทุก 6 เดือนรวมจำนวน 4 ครั้ง

หัวข้อของกิจกรรมการอบรมในกลุ่ม intervention

ตารางที่ 1 วัตถุประสงค์และกิจกรรมในโปรแกรมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตระยะ 6 เดือนแรก

ตารางที่ 2 วัตถุประสงค์และกิจกรรมในโปรแกรมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตระยะ 7 – 12 เดือน

ผลการดำเนินงาน พบว่า กลุ่ม intervention มีอุบัติการณ์ของการเกิดเบาหวาน ร้อยละ 12.1 ต่อ 100 person-year ส่วนกลุ่มควบคุมมี 16.6 ต่อ 100 person-year คิดเป็นอัตราเสี่ยง (Relative risk) 0.72 โดยอัตราเสี่ยงนี้ได้ผลการลดการเกิดเบาหวานได้อย่างมีประสิทธิผลในเพศชายและหญิง กลุ่มอายุน้อย หรือมากกว่า 50 ปี ผู้มีภาวะอ้วนและไม่มีภาวะอ้วน (รูปที่ 1 และตารางที่ 3)

รูปที่ 1 Proportion of individuals without diabetes by group over time.

กราฟแสดง survival curve เป็นสัดส่วนของกลุ่มเสี่ยงที่ไม่เป็นเบาหวานภายในเวลา 2 ปี เส้นบนสีแดงเป็นกลุ่ม intervention ซึ่งมีสัดส่วนที่ไม่เป็นเบาหวานมากกว่ากลุ่มควบคุมเส้นปะซึ่งมีสัดส่วนน้อยกว่าของกลุ่ม intervention

สรุปผลการวิจัยนี้ คือ การดำเนินการกิจกรรมกลุ่มเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมนี้สามารถป้องกันการเป็นเบาหวานได้ร้อยละ 28 ในเวลา 2 ปี ได้อย่างประสิทธิผล

สิ่งเรียนรู้จากการดำเนินงาน

1. ในบริบทของประเทศไทยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อป้องกันเบาหวานในกลุ่มเสี่ยงเป็นสิ่งที่ทำได้จริง
2. ปัจจัยของความสำเร็จ คือ ต้องมีผู้นำการดำเนินงานที่มุ่งมั่น อาจเป็นแพทย์ เภสัชกร หรือพยาบาล เป็นผู้นำของทีมสหวิชาชีพ และการมีส่วนร่วมของทีมบุคลกร ผู้นำชุมชน อสม. ผู้ที่เป็นกลุ่มเสี่ยง และชุมชน
3. การขยายผลไปสู่การดำเนินการที่อื่น ๆ มีความเป็นไปได้ด้วยการถ่ายทอดการเรียนรู้ และการทดลองทำจริง
4. สิ่งที่ควรทำควบคู่กับการดำเนินการ คือ การมีระบบประเมินผลโครงการ โดยจัดระบบข้อมูล เก็บข้อมูล วิเคราะห์ แปลผลเรียนรู้และพัฒนาต่อ

เอกสารอ้างอิง

1. Aekplakorn W, Chariyalertsak S, Kessomboon P, Assanangkornchai S, Taneepanichskul S, Putwatana P. Prevalence of Diabetes and Relationship with Socioeconomic Status in the Thai Population: National Health Examination Survey, 2004-2014. J Diabetes Res. 2018;2018:1654530. Published 2018 Mar 1. doi:10.1155/2018/1654530
2. Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term effects of lifestyle intervention or metformin on diabetes development and microvascular complications over 15-year follow-up: the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(11):866-875. doi:10.1016/S2213-8587(15)00291-0 Format:
3. Aekplakorn W, Tantayotai V, Numsangkul S, Tatsato N, Luckanajantachote P, Himathongkam T. Evaluation of a Community-Based Diabetes Prevention Program in Thailand: A Cluster Randomized Controlled Trial. J Prim Care Community Health.2019;10:2150132719847374. doi:10.1177/2150132719847374
4. คลังสื่อเผยแพร่ กรมโรคไม่ติดต่อ http://www.thaincd.com/2016/media-detail.php?id=13537&tid=&gid=1-015-004 access ครั้งล่าสุด เมื่อ 15 กันยายน 2563