การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติก

รศ. พญ. นิธิมา รัตนสิทธิ์
สาขาหทัยวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

สรุปเนื้อหาจากงานประชุมการอบรมระยะสั้นโรคหัวใจและหลอดเลือดครั้งที่ 41 จัดโดย สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย วันที่ 21 ตุลาคม 2562

บทนำ

โรคลิ้นหัวใจเอออร์ติก (aortic valve disease) แบ่งได้เป็น 2 โรค คือ

• โรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ (aortic stenosis, AS)
• โรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่ว (aortic regurgitation, AR)

ในปัจจุบันการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจมีการพัฒนามากขึ้น โดยเฉพาะเกี่ยวกับการรักษาจำเพาะในรายที่ต้องเปลี่ยน หรือซ่อมลิ้นหัวใจผ่านทางสายสวนหัวใจ และอ้างอิงตามแนวทางการรักษามาตรฐาน (standard guideline) ในบทความต่อไปนี้จะกล่าวถึงการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติก (valve disease) โดยอ้างอิงตามแนวทางการรักษามาตรฐาน 2017 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease: The task force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)⁽¹⁾

โรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ (Aortic Stenosis)

เกิดจากพยาธิสภาพที่ลิ้นหัวใจเอออร์ติก ทำให้มีการอุดกั้นเลือดไม่ให้ผ่านช่องทางไหลของเลือดออกจากเวนตริเคิลซ้าย และเกิดความแตกต่างของความดันระหว่างเวนตริเคิลซ้ายและเอเตรียมซ้าย ส่งผลให้มีการปรับตัวของเวนตริเคิลซ้าย โดยมีการหนาตัวขึ้น เพื่อให้สามารถบีบตัวส่งเลือดผ่านลิ้นหัวใจเอออร์ติกที่ตีบได้ ให้พอเพียงกับความต้องการของร่างกาย ดังนั้น ในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกขั้นรุนแรง จะพบการทำงานของเวนตริเคิลซ้ายปกติ หรือมากกว่าปกติ แต่ในกรณีที่ลิ้นหัวใจไม่ได้รับการแก้ไข ในที่สุดกล้ามเนื้อหัวใจจะปรับตัวเพิ่มความหนาจนถึงจุดวิกฤติ นำไปสู่การที่เวนตริเคิลซ้ายขยายตัว และบีบตัวลดลง

สาเหตุของ AS ขึ้นกับอายุของผู้ป่วย กล่าวคือ

• ในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 70 ปี มักเกิดจากภาวะความพิการแต่กำเนิด เช่น congenital bicuspid AS
  
• ในผู้ป่วยอายุมากมักเกิดจากความเสื่อมจากการมีแคลเซียมเกาะที่ลิ้นหัวใจ (degenerative, calcific AS)
  
• นอกจากนี้ โรคลิ้นหัวใจรูห์มาติก (rheumatic heart disease) ยังเป็นสาเหตุของ AS ที่พบบ่อยได้ในประเทศไทย

ผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกในระยะแรกอาจไม่มีอาการ เมื่อโรคดำเนินรุนแรงมากขึ้น ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการ โดยมักมีอาการสำคัญ ได้แก่ อาการเจ็บหน้าอก (angina) เป็นลม (syncope) และเหนื่อยง่าย (dyspnea) ซึ่งมีความสำคัญในการพยากรณ์โรค และการตัดสินการรักษา กล่าวคือ ถ้าผู้ป่วย มีอาการดังกล่าวข้างต้น จะมีโอกาสเสียชีวิตในระยะเวลาประมาณ 5, 3 และ 2 ปีตามลำดับ

การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ

ให้พิจารณาจากความรุนแรงของโรคและอาการของผู้ป่วย (รูปที่ 1) กล่าวคือ

รูปที่ 1 แนวทางการรักษาโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ ตามแนวทางการรักษามาตรฐาน อ้างอิงตาม 2017 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease
.

1. ในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบมีความรุนแรงมาก และมีอาการเจ็บหน้าอก เป็นลม หรือเหนื่อยง่าย ถือเป็นข้อบ่งชี้ในการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติก (aortic valve replacement, AVR) ซึ่งในปัจจุบันการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติก สามารถทำได้โดยการผ่าตัด (surgical AVR, SAVR) และผ่านทางสายสวนหัวใจ (transcatheter AVR, TAVR) ทำให้อาการของผู้ป่วยดีขึ้น และเพิ่มอัตราการรอดชีวิต
2. ในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบมีความรุนแรงมาก และผู้ป่วยไม่มีอาการ ให้พิจารณาค่าการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย หรือ left ventricular ejection fraction (LVEF) ในกรณีที่ LVEF < 50% แนะนำให้ส่งผู้ป่วยเข้ารับการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติก
3. ในผู้ป่วยที่ลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบที่มีความรุนแรงไม่มาก แนะนำให้ติดตามอาการ และส่งตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Echocardiography) ซ้ำเป็นระยะ ๆ ได้แก่
   • ถ้าความรุนแรงของโรคน้อย แนะนำให้ส่งตรวจ Echocardiography ทุก 3 – 5 ปี
   • ถ้าความรุนแรงของโรคปานกลาง แนะนำให้ส่งตรวจ Echocardiography ทุก 1 – 2 ปี
4. ในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบมีความรุนแรงมาก ที่ไม่มีอาการ และยังไม่มีข้อบ่งชี้ในการเปลี่ยนลิ้นหัวใจ (รูปที่ 1) ให้ติดตามอาการเป็นระยะ ๆ และแนะนำให้ส่งตรวจ Echocardiography ทุก 6 – 12 เดือน
5. ผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบมีความรุนแรงมาก ควรได้รับคำแนะนำให้หลีกเลี่ยงการออกกำลังกายหักโหม และการออกแรงเบ่ง
6. ข้อบ่งชี้อื่นในการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติก ดังแสดงในรูปที่ 1 รวมทั้งในกรณีต่อไปนี้
   • ผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบที่มีความรุนแรงมาก และจะเข้ารับการผ่าตัดหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery bypass graft surgery)
   • ผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบที่มีความรุนแรงมาก และจะเข้ารับการผ่าตัดหลอดเลือดเอออร์ตา (aorta) หรือผ่าตัดลิ้นหัวใจที่ตำแหน่งอื่น ส่วนการใช้ยาในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ มีหลักการ ดังนี้
   • ในผู้ป่วยที่มีโรคความดันโลหิตสูงร่วมด้วย ให้รักษาตามแนวทางการรักษามาตรฐานของการรักษาโรคความดันโลหิตสูง โดยให้เริ่มยาจากขนาดต่ำก่อน แล้วค่อย ๆ เพิ่มขนาดยาขึ้น จนได้ระดับความดันโลหิตที่เหมาะสม โดยที่ผู้ป่วยไม่มีอาการ
   • การใช้ยาขับปัสสาวะ ให้ใช้ในรายที่มีอาการจากภาวะน้ำท่วมปอด (pulmonary venous congestion / pulmonary edema) เท่านั้น และปรับขนาดยาตามอาการ
   • การใช้ยากลุ่ม ß – blocker มีประโยชน์ในการช่วยควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ ทำให้ชีพจรช้าลง ลดการใช้พลังงานของกล้ามเนื้อหัวใจ ลดการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ทั้งนี้ จะต้องระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีค่าการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายลดลง
   • โดยทั่วไปควรหลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่มขยายหลอดเลือด (vasodilator) ยกเว้น ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง ในผู้ป่วยที่ค่าการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายลดลง หรือใช้ร่วมกับการตรวจติดตามทางระบบไหลเวียนโลหิต ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีความรุนแรงมาก

โรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่ว

แพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่ว ก่อนให้การดูแลรักษาผู้ป่วยแพทย์ควรให้การวินิจฉัย 2 ข้อ ได้แก่

1. โรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่ว เป็นแบบเฉียบพลัน (acute AR) หรือแบบเรื้อรัง (chronic AR)
   
   • ตัวอย่างโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วแบบเฉียบพลัน เช่น ภาวะเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อ (infective endocarditis)
   • ตัวอย่างโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วแบบเรื้อรัง เช่น โรคลิ้นหัวใจรูห์มาติก หรือ bicuspid aortic valve เป็นต้น
2. โรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่ว เกิดจากพยาธิสภาพได้ที่ 2 ตำแหน่ง ได้แก่
   
   • ความผิดปกติที่ลิ้นหัวใจ (valvular AR)
   • ความผิดปกติที่ส่วนต้นของหลอดเลือดแดงเอออร์ตา (root AR)

ผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่ว อาจมีหรือไม่มีอาการทางคลินิก ในรายที่มีอาการผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ด้วยอาการเหนื่อยง่าย หรือเจ็บหน้าอก

ในบทความนี้จะกล่าวถึงการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วแบบเรื้อรัง

การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วแบบเรื้อรัง

การดูแลรักษาให้พิจารณาจากความรุนแรงของโรค และอาการของผู้ป่วยเป็นหลัก ร่วมกับปัจจัยอื่น ๆ เช่น การดำเนินของโรค ขนาด และการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้าย (รูปที่ 2) ดังนี้

รูปที่ 2 แนวทางการรักษาโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่ว ตามแนวทางการรักษามาตรฐานอ้างอิงตาม 2017 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease
.

1. ผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วขั้นรุนแรงปานกลาง แนะนำให้ติดตามอาการ และตรวจ Echocardiogram ซ้ำทุก 1 – 2 ปี ในกรณีที่โรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วที่มีความรุนแรงน้อย แนะนำให้ตรวจ Echocardiogram ทุก 3 – 5 ปี ผู้ป่วยในกลุ่มนี้มักไม่มีอาการ และยังไม่จำเป็นต้องให้การรักษาจำเพาะอย่างใด
2. ในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วทุกราย ให้พิจารณาตรวจและวัดขนาดของหลอดเลือดแดงเอออร์ตาอย่างละเอียด เพื่อการตัดสินการรักษา กล่าวคือ ถ้าหลอดเลือดแดงเอออร์ตามีขนาดโตมากกว่าเกณฑ์ที่กำหนดไว้ในแต่ละโรค จัดเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด
3. ผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วที่มีความรุนแรงมาก และมีอาการ ให้แนะนำผู้ป่วยเข้ารับการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติก
4. ผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วที่มีความรุนแรงมาก และไม่มีอาการ ให้พิจารณาค่า LVEF และขนาดของหัวใจห้องล่างซ้าย ว่าถึงเกณฑ์ที่จะเข้ารับการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติกหรือไม่ (รูปที่ 2)
5. ผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วที่มีความรุนแรงมาก และยังไม่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด แนะนำให้ติดตามอาการเป็นระยะ ๆ และนัดตรวจ Echocardiogram ซ้ำทุก 6 – 12 เดือน

นอกจากนี้ ควรแนะนำการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติก ในกรณีอื่น ๆ ได้แก่ (รูปที่ 2)

• ผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วขั้นรุนแรงปานกลาง หรือมาก ที่เข้ารับการผ่าตัดเกี่ยวกับหัวใจด้วยข้อบ่งชี้อื่น ๆ อยู่แล้ว เช่น การผ่าตัดหลอดเลือดหัวใจ การผ่าตัดหลอดเลือดเอออร์ตา การผ่าตัดลิ้นหัวใจไมตรัล เป็นต้น

การรักษาโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วแบบเรื้อรังด้วยยา

• ในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วแบบเรื้อรัง ร่วมกับโรคความดันโลหิตสูง โดยที่ค่าความดันโลหิตขณะหัวใจบีบตัวมากกว่า 140 มิลลิเมตรปรอท ให้พิจารณารักษาตามแนวทางการรักษามาตรฐาน ของการรักษาโรคความดันโลหิตสูง โดยแนะนำให้เลือกใช้ยากลุ่ม dihydropyridine calcium channel blocker หรือ angiotensin-converting enzyme inhibitor/angiotensin-receptor blocker
• ยาขับปัสสาวะ (diuretics) ให้ใช้ได้ในรายที่มีอาการจาก pulmonary congestion
• ระมัดระวังในการใช้ยากลุ่ม ß-blocker เนื่องจากยามีผลให้หัวใจเต้นช้าลง ส่งผลให้ระยะเวลาการคลายตัวของหัวใจนานขึ้น ทำให้การรั่วของลิ้นเอออร์ติกมากขึ้น
• ในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วแบบเรื้อรังขั้นรุนแรงมาก และมีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติก เช่น มีอาการ และหรือตรวจพบการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายลดลง เป็นต้น แต่ไม่สามารถเข้ารับการผ่าตัดได้เนื่องจากปัญหาด้านโรคประจำตัวอื่น ๆ ให้พิจารณายากลุ่ม angiotensin-converting enzyme inhibitor /angiotensin-receptor blocker ร่วมกับกลุ่ม ß-blocker

เอกสารอ้างอิง

1. 2017 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease: The task force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)