การดูแลด้านโภชนาการในสตรีตั้งครรภ์ที่มีโรคเบาหวาน Nutritional Management in Diabetes and Pregnancy

ผศ. (พิเศษ) พญ. พัชญา บุญชยาอนันต์
สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตาบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
.

สรุปเนื้อหาจากงานประชุม การอบรมวิชาการโรคต่อมไร้ท่อในเวชปฏิบัติ ครั้งที่ 35 จัดโดย สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย วันที่ 22 กรกฎาคม 2563

บทนำ

เบาหวานเป็นโรคแทรกซ้อนทางอายุรกรรมที่พบได้บ่อยในสตรีขณะตั้งครรภ์ในปัจจุบัน พบว่า ความชุกของโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational diabetes mellitus, GDM) มีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ สาเหตุหลักมาจากความชุกของโรคอ้วนที่เพิ่มขึ้น และยังพบการเพิ่มขึ้นของทั้งโรคเบาหวานชนิดที่ 1 (type 1 diabetes) และเบาหวานชนิดที่ 2 (type 2 diabetes) ในสตรีวัยเจริญพันธุ์อีกด้วย โรคเบาหวานนั้นเพิ่มความเสี่ยงให้ทั้งมารดา และทารกในครรภ์โดยผ่านหลายกลไก โดยหลักเกิดจากการที่มารดามีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง การดูแลรักษาผู้ป่วยเหล่านี้จึงมีความสำคัญโดยเป้าหมายหลัก คือ การลดความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้นกับมารดา และทารกในครรภ์ โดยในบทความนี้จะเน้นในเรื่องการดูแลรักษาด้วยโภชนบำบัด (Medical nutrition therapy) ในผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational diabetes mellitus) และรวมไปถึงผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานชนิดที่ 1 (type 1 diabetes) และเบาหวานชนิดที่ 2 (type 2 diabetes) และที่มีการตั้งครรภ์เกิดขึ้น

การดูแลรักษาด้วยโภชนบำบัดขณะตั้งครรภ์ (Medical nutrition therapy in pregnancy)

เป้าหมายของโภชนบำบัดในสตรีตั้งครรภ์ที่มีโรคเบาหวาน คือ เพื่อให้พลังงานที่เพียงพอเพื่อการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตัวที่เหมาะสม โดยการเพิ่มของน้ำหนักตัวที่แนะนำระหว่างตั้งครรภ์ดูได้ตามตารางที่ 1 และเพื่อป้องกันการเกิด ketoacidosis ช่วยในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด และเพื่อให้สารอาหารที่เพียงพอต่อมารดา และทารกในครรภ์ นอกจากนี้ ยังรวมไปถึงเพื่อช่วยในการควบคุมความดันโลหิต และระดับไขมันในเลือดอีกด้วย

ตารางที่ 1 การเพิ่มของน้ำหนักตัวที่แนะนำระหว่างตั้งครรภ์

รูปแบบของการรับประทานอาหาร (Dietary patterns)

ทั้ง ADA และ Academy of Nutrition and Dietetics แนะนำว่า ในปัจจุบันไม่ได้มีรูปแบบของการรับประทานอาหารแบบใดแบบหนึ่งที่จะตอบโจทย์การดูแลผู้ป่วยในทุก ๆ รายได้ ทั้งนี้การให้คำแนะนำด้านโภชนบำบัดควรทำเป็นรายบุคคลเพื่อให้เหมาะกับผู้ป่วยเป็นราย ๆ ไป โดยควรคำนึงถึงปัจจัยต่าง ๆ เช่น ความชอบเดิม ศาสนา วัฒนธรรม ความเชื่อ เศรษฐฐานะ การเข้าถึงอาหาร เป็นต้น

พลังงาน (Energy)

ความต้องการพลังงานของร่างกาย (Estimated Energy Requirements, EER) ขณะตั้งครรภ์นั้น สามารถคำนวณได้จากการใช้ Dietary Reference Intakes (DRI) โดยใช้อายุ ส่วนสูง น้ำหนัก และระดับของกิจกรรมทางกาย (physical activity level) โดยใช้สูตรคำนวณของในแต่ละไตรมาส ดูได้จากตารางที่ 2 จะเห็นว่าความต้องการพลังงานของร่างกายจะเพิ่มขึ้นในช่วงไตรมาสที่ 2 และ 3 ตามลำดับ

โปรตีน (Protein)

ความต้องการโปรตีนในช่วงตั้งครรภ์จะเพิ่มขึ้นจากเดิมเล็กน้อยเป็น 1.1 กรัมต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมต่อวัน (g/kg/day) (คิดน้ำหนักตัวจาก prepregnancy weight) จะมีข้อยกเว้นในผู้ป่วยที่มี chronic kidney diseaseอยู่เดิมที่ต้องมีการจำกัดปริมาณโปรตีน

คาร์โบไฮเดรต (Carbohydrate)

ปริมาณ และชนิดของคาร์โบไฮเดรตที่รับประทานจะมีผลต่อการควบคุมระดับน้ำตาลหลังอาหาร (postmeal glucose excursion) การรับประทานปริมาณคาร์โบไฮเดรตที่มากเกินไปก็จะทำให้ระดับน้ำตาลหลังอาหารสูงขึ้น ควบคุมได้ยาก แต่ในขณะเดียวกันร่างกายยังคงต้องการปริมาณคาร์โบไฮเดรตที่เพียงพอ เนื่องจากเป็นแหล่งพลังงานหลัก และการรับประทานปริมาณคาร์โบไฮเดรตน้อยเกินไปนั้นจะทำให้เกิดคีโตนในเลือดขึ้น (ketosis) ปริมาณการบริโภคคาร์โบไฮเดรตที่แนะนำในระหว่างตั้งครรภ์นั้นไม่ควรน้อยกว่า 175 กรัมต่อวันเพื่อการเจริญเติบโตที่เพียงพอของทารกในครรภ์ การแบ่งปริมาณการบริโภคคาร์โบไฮเดรตออกเป็นมื้อหลัก และมื้อย่อยนั้นควรพิจารณาเป็นราย ๆ ไป ขึ้นอยู่กับชนิดของเบาหวาน การใช้อินซูลิน ระดับของกิจกรรมทางกาย ความชอบ และความสะดวกของผู้ป่วย เป็นต้น

ชนิดของคาร์โบไฮเดรตก็มีความสำคัญ โดยแนะนำให้เน้นการรับประทานเป็นคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน (complex carbohydrate) เช่น ข้าวกล้อง ขนมปังโฮลวีท ธัญพืช เป็นต้น เนื่องจากจะมีการย่อยสลายอย่างช้า ๆ ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดหลังอาหารควบคุมได้ง่ายขึ้น และหลีกเลี่ยงการรับประทานคาร์โบไฮเดรตเชิงเดี่ยว (simple carbohydrate) เช่น ผลิตภัณฑ์แปรรูป เบเกอรี่ น้ำอัดลม เนื่องจากทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดขึ้นสูง และควบคุมได้ยาก

ไขมัน (Fat)

ในปัจจุบันไม่ได้มีคำแนะนำจำเพาะถึงปริมาณไขมันที่ควรรับประทานในระหว่างขณะตั้งครรภ์ แต่แนะนำให้หลีกเลี่ยง หรือจำกัดปริมาณไขมันชนิดอิ่มตัว (saturated fat) โดยชนิดของไขมันที่ควรรับประทาน คือ กรดไขมันชนิดไม่อิ่มตัว (unsaturated fatty acids) และแนะนำให้เลือกรับประทานอาหารที่มีกรดไขมันสายยาวโอเมกา-3 (long-chain omega-3 fatty acids) ตัว eicosapentaenoic acid (EPA) docosahexaenoic acid (DHA) และ alpha-linolenic acid ซึ่งมีประโยชน์ในการลดโอกาสเกิดโรคทางหัวใจ และหลอดเลือดในอนาคตของมารดา ประโยชน์อื่น ๆ ต่อทารกในครรภ์คือการช่วยในเรื่องการพัฒนาการของทารกในครรภ์ (fetal development) โดยเฉพาะในด้านระบบประสาท และสายตา(2) แต่ทั้งนี้การรับประทานผลิตภัณฑ์เสริมอาหารที่มีกรดไขมันสายยาวโอเมกา-3 ไม่พบว่า ช่วยในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดแต่อย่างใด⁽³⁾

คำแนะนำในผู้หญิงตั้งครรภ์นั้นเหมือนกับประชาชนทั่วไป คือ แนะนำให้รับประทานปลาที่มีไขมันสูงอย่างน้อย 2 ส่วนต่อสัปดาห์ ข้อควรระวัง คือ ควรหลีกเลี่ยงปลาที่อาจจะมีปริมาณสารปรอท (mercury) สูง

เส้นใยอาหาร (Dietary fiber)

คำแนะนำปริมาณเส้นใยอาหารที่ควรบริโภคในผู้หญิงตั้งครรภ์นั้นเหมือนกับในประชาชนทั่วไปโดยปริมาณการบริโภคที่เพียงพอจะอยู่ที่ 28 กรัมต่อวัน หลักฐานที่ว่าปริมาณการรับประทานเส้นใยอาหารมีผลต่อการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดหรือไม่ยังคงมีความหลากหลาย มีการศึกษา TOSCA IT study พบว่า การรับประทานเส้นใยอาหารมากกว่า 15 กรัม/1,000 kcal (30 กรัมต่อวันในรายที่รับประทาน 2,000 kcal ต่อวัน) สามารถช่วยในการลดระดับ hemoglobin A1c ได้(4) อาหารที่มีปริมาณเส้นใยอาหารสูงที่ควรแนะนำในสตรีตั้งครรภ์ คือ จำพวกผลไม้ ผัก ธัญพืชเต็มเมล็ด (whole grain) พืชตระกูลถั่ว (legume) ที่สามารถช่วยในเรื่องขับถ่าย และลดอาการท้องผูกที่พบบ่อยในสตรีตั้งครรภ์ได้

อาการแพ้ท้อง (Morning Sickness)

อาการแพ้ท้อง (Morning Sickness) พบได้บ่อยทั้งในสตรีที่มี และไม่มีเบาหวานอยู่เดิม อาการส่วนใหญ่จะเริ่มที่อายุครรภ์ประมาณ 6 สัปดาห์ และจะมีอาการไปได้จนถึงต้นไตรมาสที่ 2 ซึ่งอาการคลื่นไส้ อาเจียนนั้นอาจจะทำให้การควบคุมเบาหวานยากยิ่งขึ้น คำแนะนำแก่ผู้ป่วยเบาหวานตั้งครรภ์ที่มีอาการแพ้ท้องนั้นจะคล้าย ๆ กับคำแนะนำแก่ผู้ป่วยเบาหวานขณะเจ็บป่วย (sick day) คือ การรับประทานเป็นมื้อเล็กๆ แต่บ่อยขึ้น อาหารเหลวหรืออาหารข้น อาจจะรับประทานได้ง่ายกว่า ดื่มน้ำเปล่าให้เพียงพอ และการตรวจระดับน้ำตาลปลายนิ้วให้บ่อยมากขึ้น และอาจตรวจคีโตนในปัสสาวะโดยเฉพาะผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1

ตารางที่ 2 สรุปคำแนะนำด้านโภชนบบำบัด

สรุป

การดูแลด้านโภชนบำบัดในสตรีตั้งครรภ์ที่มีโรคเบาหวานนั้น มีบทบาทสำคัญควบคู่ไปกับการดูแลด้านอื่น ๆ เป้าหมายคือ เพื่อสุขภาพที่ดีของมารดาและทารกในครรภ์ และเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้นได้ การดูแลด้านโภชนบำบัดนั้นควรให้คำแนะนำที่เหมาะสมในรายละเอียดแก่ผู้ป่วยแบบจำเพาะต่อบุคคล

เอกสารอ้างอิง

1. In: Rasmussen KM, Yaktine AL, editors. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. The National Academies Collection: Reports funded by National Institutes of Health. Washington (DC)2009.
2. Coletta JM, Bell SJ, Roman AS. Omega-3 Fatty acids and pregnancy. Rev Obstet Gynecol. 2010;3(4):163-71.
3. Wheeler ML, Dunbar SA, Jaacks LM, Karmally W, Mayer-Davis EJ, Wylie-Rosett J, et al. Macronutrients, food groups, and eating patterns in the management of diabetes: a systematic review of the literature, 2010. Diabetes Care. 2012;35(2):434-45.
4. Vitale M, Masulli M, Rivellese AA, Babini AC, Boemi M, Bonora E, et al. Influence of dietary fat and carbohydrates proportions on plasma lipids, glucose control and low-grade inflammation in patients with type 2 diabetes-The TOSCA.IT Study. Eur J Nutr. 2016;55(4):1645-51.