โรคหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น

ศ. นพ. กิตติศักดิ์ สวรรยาวิสุทธิ์
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
.

สรุปเนื้อหางานประชุมวิชาการประจำปี 2562 ครั้งที่ 17 จัดโดย สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย วันที่ 8 กุมภาพันธ์ 2562

Obstructive sleep apnea (OSA) หรือโรคหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น เป็นโรคที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ และทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ มากมาย โดยเฉพาะโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด โดยในปี ค.ศ. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice ได้จัด OSA ว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด 5 โรค ได้แก่ hypertension, coronary artery disease, atrial firillation (AF), stroke และ heart failure¹ นอกจากนี้ OSA ยังทำให้เกิดโรคแทรกซ้อนต่าง ๆ อาทิ โรคเบาหวาน โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ โรคกรดไหลย้อน โรคซึมเศร้า โรคความจำเสื่อม อาการปวดศีรษะ อาการง่วงนอน และทำให้โรคหอบหืด (COPD) หรือโรคลมชักควบคุมได้ลำบาก

ระบาดวิทยา โรค OSA มีความชุกประมาณร้อยละ 15 – 24 ในผู้ใหญ่² โดย OSA มีความชุกในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงประมาณร้อยละ 50³ โดยหากเป็น resistant hypertension⁴ หรือ hypertensive crises⁵ความชุกของ OSA จะเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 70 – 80 หากผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงมีอาการใดอาการหนึ่งของ OSA อาทิ นอนกรน ปวดศีรษะ ง่วงนอนระหว่างวัน ความชุกของ OSA จะสูงขึ้นถึงร้อยละ 85⁶ ส่วนผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงก่อนอายุ 35 ปี จะมีความชุกของ OSA ถึงร้อยละ 90 หากได้ exclude สาเหตุอื่น ๆ ของความดันโลหิตสูงไปแล้ว⁷ กลไกการเกิดความดันโลหิตสูงจาก OSA มีความซับซ้อน แต่เชื่อว่าเกิดจากการที่มี intermittent hypoxemia ในขณะหลับทำให้กระตุ้น sympathetic overactivity, RAAS activation และ peripheral vasoconstriction²

ความเสี่ยงและอาการ ความเสี่ยงของโรค OSA แบ่งได้เป็น 4 อย่างได้แก่ 1. ภาวะอ้วน (พบได้ร้อยละ 50 ของผู้ป่วยชาวไทย) 2. อายุและเพศ อายุที่มากขึ้น เพศชาย และหญิงวัยหมดประจำเดือน 3. โครงสร้างของหน้าตา อาทิ torus palatinus, torus mandibularis, microretrognathia 4. โรคประจำตัว อาทิ hypothyroidism, thyroidomegaly, CKD, HIV infection, acromegaly, Marfan’s syndrome, edentulous (ภาวะไม่มีฟัน) ส่วนอาการของโรค OSA มีได้หลากหลาย อาทิ นอนกรน สะดุ้งตื่นกลางคืน pseudoPND, unexplained nocturia นอนไม่หลับ ตื่นไม่สดชื่น ง่วงนอนระหว่างวัน ปวดศีรษะ ใจสั่น เหนื่อยเพลีย ซึมเศร้า โดยอาการของ OSA ไม่จำเป็นต้องมีครบในทุกราย^{8 – 11}

การวินิจฉัย กระทำโดยการตรวจการนอน (polysomnography) โดยพบค่า apnea-hypopnea index (AHI) มากกว่าหรือเท่ากับ 5 ครั้งต่อชั่วโมง² การรักษาที่ได้ผลดีที่สุด คือ การรักษาด้วยเครื่อง continuous positive airway pressure (CPAP) ซึ่งทำหน้าที่เป็น pneumatic splint ขณะนอนหลับ โดยอาศัยแรงดันจากลมคล้ายกับ PEEP การรักษาด้วย CPAP ที่ได้ผลดีต้องมี compliance ที่ดี โดยทั่วไป CPAP สามารถลดความดันโลหิตได้ประมาณ 1.3 – 3 มม.ปรอท โดยสามารถลดอัตราการเสียชีวิตจาก stroke และ CAD ได้ร้อยละ 8 และ 5 ตามลำดับ² การลดความดันโลหิตจะได้ผลดีมากในรายที่เป็น resistant hypertension¹² นอกจากนี้ การรักษาด้วย CPAP ยังมีข้อดีในแง่อื่น ๆ อีก อาทิ เปลี่ยน non-dipper เป็น dipper pattern ทำให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ลดอาการของโรค (ปวดศีรษะ วิงเวียน ใจสั่น ง่วงนอน) ลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำของโรค stroke สามารถทำให้ AF กลับมาเป็น normal sinus rhythm รักษาอาการ nocturia อาการของโรคกรดไหลย้อน หรืออาการซึมเศร้า รวมถึงเพิ่ม LVEF และแก้ปัญหา diastolic dysfunction^{13 – 15}

ส่วนการรักษา OSA ด้วยการใช้ oral appliance หรือการผ่าตัด Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) นั้น ไม่ สามารถลดระดับความดันโลหิตได้อย่างชัดเจน² การรักษาอื่น ๆ ที่มีผลดี ได้แก่ การรักษาด้วยยาลดความดันโลหิต การลดน้ำหนัก และการปรับเปลี่ยนการดำเนินชีวิต ในส่วนของยาลดความดันโลหิตเป็นการรักษาที่สำคัญ แต่ยังไม่มีการศึกษาขนาดใหญ่ที่จะบ่งว่าช่วยลดความรุนแรงของโรค OSA และลดความดันโลหิตด้วย มีการศึกษาการใช้ยา spironolactone ขนาด 25 – 50 มก.ต่อวัน เป็นระยะเวลา 8 สัปดาห์¹⁶ พบว่า สามารถลดความดันโลหิตได้ดีทั้ง SBP (145 เป็น 124 มม.ปรอท) และ DBP (81 เป็น 72 มม.ปรอท) อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p value < 0.001 และ 0.04 ตามลำดับ โดยพบว่า มีระดับ serum creatinine สูงขึ้นเล็กน้อย (1.2 เป็น 1.3 มก./ดล; p value 0.035) โดยระดับโพแทสเซียมสูงขึ้นจาก 4.0 เป็น 4.5 mEq/L (p value 0.05) ส่วนค่า AHI ลดลงจาก 39.8 เป็น 22.0 ครั้งต่อชม. (p value < 0.001) ถึงแม้จะมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ แต่ AHI 22 ครั้งต่อชม. ยังจัดว่ามีการหยุดหายใจขณะหลับในระดับปานกลาง โดยสรุป ในการรักษาผู้ป่วย OSA ที่มีภาวะความดันโลหิตสูง ยังไม่มียาลดความดันโลหิตกลุ่มใดที่ถูกจัดว่าควรใช้เป็นยาลดความดันโลหิต กลุ่มแรกที่ควรใช้ในปัจจุบัน จึงแนะนำให้ใช้ยาลดความดันโลหิตตามข้อบ่งชี้อื่น ๆ

นอกจากการรักษาที่ได้กล่าวมาแล้ว ผู้ป่วยโรค OSA ควรมีสุขภาวะการนอนที่ดี ได้แก่ การนอนที่ตรงเวลาและตื่นตรงเวลา ไม่ว่าจะเป็นวันหยุดหรือวันธรรมดา มีระยะเวลาการนอนที่นานพอ คือ ประมาณ 7 – 8 ชม. ตามความเหมาะสมของแต่ละคน และมีคุณภาพการนอนที่ดี คือ การใส่เครื่อง CPAP นอนทุกคืน รวมถึงการไม่กิน ไม่ดื่ม ไม่ออกกำลังกาย ไม่ทำงานก่อนเวลานอน 4 ชม. และไม่ดื่มสุราหรือสูบบุหรี่อีกด้วย

เอกสารอ้างอิง

Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corrà U, Cosyns B, Deaton C, Graham I, Hall MS, Hobbs FDR, Løchen ML, Löllgen H, Marques-Vidal P, Perk J, Prescott E, Redon J, Richter DJ, Sattar N, Smulders Y, Tiberi M, van der Worp HB, van Dis I, Verschuren WMM, Binno S; ESC Scientifi Document Group. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Re habilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016 Aug 1;37(29):2315 – 2381.
Ahmad M, Makati D, Akbar S. Review of and Updates on Hypertension in Obstructive Sleep Apnea. Int J Hypertens. 2017;2017:1848375.
Silverberg DS, Oksenberg A. Are sleep-related breathing disorders important contributing factors to the production ofessential hypertension? Curr Hypertens Rep. 2001 Jun;3(3):209 – 15.
Gonçalves SC, Martinez D, Gus M, de Abreu-Silva EO, Bertoluci C, Dutra I, Branchi T, Moreira LB, Fuchs SC, de Oliveira AC, Fuchs FD. Obstructive sleep apnea and resistant hypertension: a case-control study. Chest. 2007 Dec;132(6):1858 – 62.
Börgel J, Springer S, Ghafoor J, Arndt D, Duchna HW, Barthel A, Werner S, Van Helden J, Hanefeld C, Neubauer H, Bulut D, Mügge A. Unrecognized secondary causes ofhypertension in patients with hypertensive urgency/emergency: prevalence and co-prevalence. Clin Res Cardiol. 2010 Aug;99(8):499 – 506.
Sawanyawisuth K, Chindaprasirt J, Senthong V, Makarawate P, Limpawattana P, Domthong A, Silaruks S, Chumjan S. Lower BMI is a predictor of obstructive sleep apnea in elderly Thai hypertensive patients. Sleep Breath. 2013 Dec;17(4):1215 – 9.
Jinchai J, Sawanyawisuth S. How common of obstructive apnea in hypertension in the young patients? Unpublished data.
Saengsuwan J, Ungtrakul N, Saengsuwan J, Sawanyawisuth K. Preliminary validity and reliability of a Thai Berlin questionnaire in stroke patients. BMC Res Notes. 2014 Jun 9;7:348.
Pavarangkul T, Jungtrakul T, Chaobangprom P, Nitiwatthana L, Jongkumchok W, Morrakotkhiew W, Kachenchart S, Chindapra sirt J, Limpawattana P, Srisaenpang S, Pinitsoontorn S, Sawanyawisuth K. The Stop-Bang Questionnaire as a Screening Tool for Obstructive Sleep Apnea-Induced Hypertension in Asian Population. Neurol Int. 2016 Apr 1;8(1):6104.
Ruangsri S, Jorns TP, Puasiri S, Luecha T, Chaithap C, Sawanyawisuth K. Which oropharyngeal factors are signifiant risk factors for obstructive sleep apnea? An age-matched study and dentist perspectives. Nat Sci Sleep. 2016 Jul 8;8:215 – 9.
Arunsurat I, Luengyosluechakul S, Prateephoungrat K, Siripaupradist P, Khemtong S, Jamcharoensup K, Thanapatkaiporn N, Limpawattana P, Laohasiriwong S, Pinitsoontorn S, Boonjaraspinyo S, Sawanyawisuth K. Simplifid Berlin Questionnaire for Screening of High Risk for Obstructive Sleep Apnea Among Thai Male Healthcare Workers. J UOEH. 2016 Sep;38(3):199 – 206.
Feldstein CA. Blood pressure effects of CPAP in nonresistant and resistant hypertension associated with OSA: A systematic review of randomized clinical trials. Clin Exp Hypertens. 2016;38(4):337 – 46.
Korcarz CE, Benca R, Barnet JH, Stein JH. Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Young and Middle-Aged Adults: Effects of Positive Airway Pressure and Compliance on Arterial Stiffness, Endothelial Function, and Cardiac Hemodynamics. J Am Heart Assoc. 2016 Apr 3;5(4):e002930.
Sun H, Shi J, Li M, Chen X. Impact of continuous positive airway pressure treatment on left ventricular ejection fraction in patients with obstructive sleep apnea: a meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2013 May 1;8(5):e62298.
Senthong V, Chindaprasirt J, Makarawate P, Limpawattana P, Timinkul A, Domthong A, Chumjan S, Chotmongkol V, Aekphachai sawat N, Sawanyawisuth K. Continuous positive airway pressure therapy converted atrial firillation in a patient with obstructive sleep apnea. J Arrhythmia. 2014;30(6):502 – 5.
Gaddam K, Pimenta E, Thomas SJ, Cofild SS, Oparil S, Harding SM, Calhoun DA. Spironolactone reduces severity of obstructive sleep apnoea in patients with resistant hypertension: a preliminary report. J Hum Hypertens. 2010 Aug;24(8):532 – 7.