การดูแลผู้ป่วยที่ใส่ CIEDs ที่ได้รับการผ่าตัด (Perioperative management in patients with CIEDs)

นพ. คมสิงห์ เมธาวีกุล
หน่วยสรีระไฟฟ้าหัวใจ
กลุ่มงานอายุรศาสตร์หัวใจ สถาบันโรคทรวงอก

สรุปเนื้อหางานประชุมประจำปี กลุ่มงานอายุรศาสตร์หัวใจ จัดโดย สถาบันโรคทรวงอก วันที่ 23 กุมภาพันธ์ 2560

CIEDs คืออะไร

CIEDs ย่อมาจากคำว่า Cardiovascular Implantable Electronic Devices ซึ่งประกอบไปด้วย

1. เครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบถาวร (Permanent pacemaker) ทำหน้าที่รักษาผู้ป่วยที่มีอาการจากภาวะหัวใจเต้นช้ากว่าปกติ
2. เครื่องกระตุกหัวใจอัตโนมัติชนิดฝังในร่างกาย (Automated Implantable Cardioverter-Defibrillator; AICD) ทำหน้าที่ป้องกันผู้ป่วยเสียชีวิตเฉียบพลัน (sudden cardiac death) จาก ventricular tachycardia (VT) หรือ ventricular fibrillation (VF)
3. เครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบ 2 ห้องล่าง (Cardiac Resynchronization Therapy; CRT) ทำหน้าที่ให้หัวใจห้องล่างขวา (right ventricle) และหัวใจห้องล่างซ้าย (left ventricle) บีบตัวพร้อมกันเพื่อรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว (heart failure)

หลักการทั่วไปในการดูแลผู้ป่วยที่ใส่ CIEDs ที่ได้รับการผ่าตัด

การดูแลผู้ป่วยในกลุ่มนี้ที่ได้รับการผ่าตัดจะขึ้นอยู่กับลักษณะของผู้ป่วยแต่ละราย ชนิดของ CIEDs และลักษณะของการผ่าตัด โดยสิ่งสำคัญจะอยู่ที่การประสานงานกันระหว่างทีมผู้ดูแล CIEDs และทีมผ่าตัด โดยที่ทีมผู้ดูแล CIEDs ประกอบด้วย อายุรแพทย์โรคหัวใจ อายุรแพทย์โรคหัวใจอนุสาขาสรีระไฟฟ้าหัวใจ และพยาบาล ตลอดจนบุคลากรในคลินิกที่ดูแลผู้ป่วยที่ใส่ CIEDs มีหน้าที่แนะนำทีมผ่าตัดเกี่ยวกับการดูแล CIEDs ก่อน ระหว่าง และหลังผ่าตัด ส่วนทีมผ่าตัด ประกอบด้วย ศัลยแพทย์ วิสัญญีแพทย์ และบุคลากรต่าง ๆ ในทีมผ่าตัด มีหน้าที่แจ้งทีมผู้ดูแล CIEDs เกี่ยวกับกระบวนการผ่าตัด และความเสี่ยงที่อาจเกิดการรบกวน CIEDs จากสัญญาณคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (electromagnetic interference; EMI)¹

EMI เกิดจากการที่อุปกรณ์ผ่าตัดบางชนิดทำให้เกิดสนามแม่เหล็กไฟฟ้ารบกวนการทำงานของ CIEDs โดยทั่วไป EMI ที่มีสนามแม่เหล็กมากกว่า 10 Gauss ที่เกิดภายในระยะ 6 นิ้วของ CIEDs จึงจะทำให้เกิดสัญญาณรบกวนการทำงานของ CIEDs (1 Gauss = 100 μTesla) ตัวอย่างอุปกรณ์ในห้องผ่าตัดที่ทำให้เกิด EMI เช่น เครื่องจี้ไฟฟ้า (electrocautery), เครื่องกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้าทางผนังหน้าอก (transthoracic cardioversion/defibrillation) เป็นต้น ซึ่งส่งให้เกิดความเสียหายของวงจรไฟฟ้าภายใน CIEDs, ทำให้เกิดความร้อนขึ้นที่ปลายสายของ CIEDs จนเกิดการเพิ่มขึ้นของ pacing threshold, ทำให้เกิดสัญญาณรบกวน (noise) อันอาจทำให้เครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบถาวร (permanent pacemaker) ไม่กระตุ้นหัวใจทั้งที่หัวใจเต้นช้า (inhibition of pacing function) เพราะคิดว่าอัตราการเต้นหัวใจของผู้ป่วยตามปกติอยู่ หรือทำให้เครื่องกระตุกหัวใจอัตโนมัติชนิดฝังในร่างกาย (AICD) ปล่อยกระแสไฟฟ้าช็อตออกมา เพราะคิดว่ามีหัวใจเต้นเร็วผิดจังหวะ (inappropriate therapy) หรือทำให้มี reprogram/reset ของ CIEDs ไปสู่ backup mode¹

รูปที่ 1 แสดงภาพถ่ายทางรังสีในผู้ป่วยที่ใส่ permanent pacemaker (ภาพซ้ายมือ), AICD (ภาพกลาง) และ CRT-D (ภาพขวามือ)
.

รูปที่ 2 แสดงสัญญาณรบกวน (noise) ที่เครื่อง permanent pacemaker เห็นแล้วเข้าใจผิดว่าหัวใจของผู้ป่วยเต้นเองทั้งที่จริง ๆ ไม่ได้เต้นเอง (oversensing)³

การประเมินผู้ป่วยที่ใส่ CIEDs ก่อนได้รับการผ่าตัด

1. พิจารณาว่าผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดชนิดใด และตำแหน่งใด เช่น ศีรษะและคอ แขน มือ ช่องอก ช่องท้อง ขา หรือเท้า เป็นต้น
2. พิจารณาว่าผู้ป่วยใส่ CIEDs ชนิดใด (permanent pacemaker/AICD/CRT) ซึ่งสามารถทราบได้จากการใช้เครื่อง programmer ตรวจ หรือดูจากบัตรประจำตัวของผู้ป่วยที่ใส่ CIEDs นอกจากนี้ การดูจากภาพถ่ายทางรังสีทรวงอก (Chest radiograph) ก็พอบอกได้ว่าผู้ป่วยใส่ CIEDs ชนิดใด ดังรูปที่ 1
3. สำหรับผู้ป่วยที่ใส่ permanent pacemaker ควรได้รับการตรวจหน้าที่การทำงานก่อนผ่าตัด อันได้แก่ pacing threshold, sensing threshold, lead impedance, แบตเตอรี่ควรอยู่ได้นานมากกว่า 3 เดือน, ควรได้รับการใส่ permanent pacemaker มานานมากกว่า 3 เดือน เพื่อลดความเสี่ยงที่สายจะเลื่อนหลุดในระหว่างผ่าตัดหัวใจ (cardiac surgery) หรือจากการใส่สายสวนเข้าไปในหลอดเลือด หรือหัวใจ (central line placement or intracardiac catheters) และพิจารณาว่าผู้ป่วยเป็นกลุ่ม pacemaker dependent หรือไม่ ¹ โดยที่จะจัดว่าผู้ป่วยเป็นกลุ่ม pacemaker dependent ก็ต่อเมื่อมีอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 40 ครั้งต่อนาที ไม่ว่าจะมีอาการหรือไม่ก็ตาม² เนื่องจากเครื่องจี้ไฟฟ้า (electrocautery) จะทำให้เกิดสัญญาณรบกวน (noise) ทำให้ pacemaker เข้าใจว่าหัวใจของผู้ป่วยเต้นเอง ทั้งที่จริง ๆ ไม่ได้เต้นเอง (oversensing) จึงทำให้เครื่องไม่กระตุ้นหัวใจทั้งที่หัวใจเต้นช้าจนอาจเกิดอันตรายได้ ดังรูปที่ 2
   
   ดังนั้น หากผู้ป่วยที่ใส่ permanent pacemaker เป็นกลุ่ม pacemaker dependent จึงแนะนำให้ปรับ mode เป็น asynchronous mode เช่น DOO, VOO เป็นต้น ยกเว้นบริเวณที่ผ่าตัดอยู่ต่ำกว่าสะดือ ที่ไม่จำเป็นต้องปรับเป็น asynchronous mode¹สำหรับวิธีปรับ mode ของ permanent pacemaker เป็น asynchronous mode มี 2 วิธี คือ
   1. ใช้เครื่อง programmer ปรับเป็น asynchronous mode
   2. ใช้ magnet ซึ่งเป็นแม่เหล็กที่มีความแรงของสนามแม่เหล็กพอที่วางบนเครื่อง pacemaker แล้วทำให้ pacemaker เปลี่ยนเป็น asynchronous mode โดยทั่วไปมีความแรงของสนามแม่เหล็ก 90 Gauss นอกจากนี้ magnet ยังใช้ในการบอกปริมาณแบตเตอรี่ที่เหลือของ pacemaker ได้ด้วย ดังตาราง
      
      ตารางแสดงอัตราการเต้นของ pacemaker ในการบอกปริมาณแบตเตอรีที่เหลือของแต่ละบริษัท 
      .
4.  สำหรับ pacemaker ที่เปิดใช้ rate-adaptive sensors ซึ่งช่วยให้อัตราการเต้นของหัวใจเร็วขึ้นเวลาผู้ป่วยออกแรงนั้น มีหลายชนิด บางชนิดอาศัย minute ventilation ในการกำหนดอัตราการเต้นของหัวใจ ดังนั้น เวลาผ่าตัดผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ แล้วมีการปรับเพิ่ม minute ventilation อาจทำให้อัตราการเต้นของหัวใจเร็วขึ้นกว่าปกติได้ ด้วยเหตุนี้จึงควรปิดหน้าที่การทำงานของ rate-adaptive sensors ก่อนผ่าตัด เช่น เปลี่ยน DDDR เป็น DDD, VVIR เป็น VVI
   
5. สำหรับผู้ป่วยที่ใส่ AICD ควรได้รับการตรวจหน้าที่การทำงานก่อนผ่าตัด เช่นเดียวกับ pacemaker ร่วมกับการปิด AICD therapy เพราะเวลาผ่าตัดแล้วมีการใช้เครื่องจี้ไฟฟ้า (electrocautery) จะทำให้เกิดสัญญาณรบกวน (noise) เครื่อง AICD จึงเข้าใจผิดว่าเป็น VT/VF จึงปล่อยกระแสไฟฟ้าช็อตได้ (inappropriate therapy) ยกเว้นการผ่าตัดที่อยู่ต่ำกว่าสะดือไม่จำเป็นต้องปิด AICD therapy¹ ส่วน magnet ที่นำมาใช้ในผู้ป่วยที่ใส่ AICD จะมีผลเฉพาะยับยั้ง AICD therapy เท่านั้น ไม่มีผลต่อหน้าที่ของ pacemaker ใน AICD นอกจากนี้ ควรติดแผ่น external cardioversion/defibrillation ไว้ตลอดในระหว่างที่ปิด AICD therapy ด้วย โดยให้แปะแผ่นแบบด้านหน้า-หลัง (anterior-posterior electrode) และให้แผ่นด้านหน้าห่างจากตัวเครื่อง AICD มากกว่า 8 เซนติเมตร เนื่องจากหากเกิด VT/VF จะได้สามารถปล่อยกระแสไฟฟ้าช็อตจาก external cardioversion/defibrillation ได้

รูปที่ 3 แสดงการทำงานของ Bipolar electrosurgery โดยกระแสไฟฟ้าจะเดินทางระหว่างปลายหนีบทั้ง 2 ข้าง จึงมีผลรบกวนการทำงานของ CIEDs น้อย⁴

การดูแลผู้ป่วยที่ใส่ CIEDs ระหว่างการผ่าตัด

ในการผ่าตัดนั้น ศัลยแพทย์นิยมใช้เครื่องจี้ไฟฟ้า (electrocautery) ซึ่งใช้กระแสไฟฟ้าที่ทำให้เกิดการตัดเนื้อเยื่อและห้ามเลือดในย่านความถี่ของคลื่นวิทยุ (radiofrequency electrical current) ซึ่งแบ่งออกเป็น 2 ชนิด คือ

1. แบบ Bipolar electrosurgery⁴ อุปกรณ์ที่ใช้จี้ไฟฟ้ามีลักษณะปลาย 2 ข้างหนีบเนื้อเยื่อโดยกระแสไฟฟ้าเดินทางระหว่างปลายหนีบทั้ง 2 ข้าง จึงมีผลรบกวนการทำงานของ CIEDs น้อย ดังรูปที่ 3
2. แบบ Monopolar electrosurgery4 กระแสไฟฟ้าจะเดินทางจากปลายอุปกรณ์ที่ใช้จี้ไฟฟ้าไปหาแผ่นแปะที่ทำหน้าที่เป็น return electrode ซึ่งมีโอกาสรบกวนการทำงานของ CIEDs มากกว่าแบบ Bipolar electrosurgery ดังรูปที่ 4 ดังนั้น จึงควรแปะแผ่นที่เป็น return electrode ให้ทิศทางของกระแสไฟฟ้าห่างจาก CIEDs อย่างน้อย 6 นิ้วขึ้นไป¹

ในผู้ป่วยที่ใส่ CIEDs ที่ได้รับการผ่าตัดจึงควรแนะนำศัลยแพทย์ให้ใช้ Bipolar electrosurgery มากกว่า Monopolar electrosurgery และในการจี้ไฟฟ้าแต่ละครั้งให้จี้ในระยะเวลาสั้น ๆ ไม่เกินครั้งละ 5 วินาที (short burst)

รูปที่ 4 แสดงการทำงานของ Monopolar electrosurgery โดยกระแสไฟฟ้าจะเดินทางจากปลายอุปกรณ์ที่ใช้จี้ไฟฟ้าไปหาแผ่นแปะที่ทำหน้าที่เป็น return electrode ซึ่งมีโอกาสรบกวนการทำงานของ CIEDs มากกว่าแบบ Bipolar electrosurgery⁴

การประเมินผู้ป่วยที่ใส่ CIEDs หลังการผ่าตัด

หลังจากผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดเสร็จแล้วควรได้รับการตรวจหน้าที่การทำงานของ CIEDs และปรับหน้าที่การทำงานกลับไปเหมือนก่อนการผ่าตัด เช่น การเปิดการทำงานของ AICD therapy, การเปิด rate-adaptive sensors, การเปลี่ยนจาก asynchronous mode กลับสู่ mode เดิมก่อนผ่าตัด เป็นต้น

เอกสารอ้างอิง

1. George H. Crossley, Jeanne E. Poole, Marc A. Rozner, Samuel J. Asirvatham, Alan Cheng, Mina K. Chung et al. The Heart Rhythm Society (HRS)/American Society of Anesthesiologists (ASA) Expert Consensus Statement on the Perioperative Management of Patients with Implantable Defibrillators, Pacemakers and Arrhythmia Monitors: Facilities and Patient Management. Heart Rhythm 2011;8(7):1114 – 54.
2. Julia H. Indik, J. Rod Gimbel, Haruhiko Abe, Ricardo Alkmim-Teixeira, Ulrika Birgersdotter-Green, Geoffrey D. Clarke et al. 2017 HRS expert consensus statement on magnetic resonance imaging and radiation exposure in patients with cardiovascular implantable electronic devices. Heart Rhythm2017; 14(7): e97 – e153.
3. Basem Abdelmalak, Narasimhan Jagannathan, Faisal D Arain, Susan Cymbor, Robert McLain, and John E Tetzlaff. Electromag netic interference in a cardiac pacemaker during cauterization with the coagulating, not cutting mode. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2011 Oct-Dec; 27(4): 527 – 530.
4. Ismael Cordero. Electrosurgical units – how they work and how to use them safely. Comm Eye Health 2015; 28(89):15 – 6.