Rate Control, Rhythm Control, and Cardiac Risk Factors Modification for Atrial Fibrillation: The 2017 Update

ผศ. พญ. สิรินทร์ อภิญาสวัสดิ์
หน่วยโรคหัวใจ ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี

สรุปเนื้อหาจากการอบรมระยะสั้นโรคหัวใจและหลอดเลือด ครั้งที่ 40 จัดโดย สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย วันที่ 28 กันยายน 2560

แนวทางหลักในการรักษา atrial fibrillation (AF) ที่ปฏิบัติกันมากว่า 20 ปี¹ ประกอบด้วย การควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ การควบคุมจังหวะการเต้นของหัวใจ และการป้องกันการเกิดลิ่มเลือด ในช่วง 3 – 5 ปีที่ผ่านมา การควบคุม cardiac risk factors ได้ถูกเพิ่มเข้ามาเป็นแนวทางหลักที่สี่ในการรักษา AF² บทความนี้มีเป้าหมายเพื่อทบทวน 3 แนวทางหลักในการรักษา AF ได้แก่ การควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ การควบคุมจังหวะการเต้นของหัวใจ และการควบคุม cardiac risk factors พร้อมกับนำเสนอข้อมูลใหม่ที่ออกมาในปีนี้

การควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจและจังหวะการเต้นของหัวใจ (Rate and Rhythm Control)

เป้าหมายหลักของทั้ง rate และ rhythm control ในผู้ป่วย AF ก็คือ ลดอาการ เพิ่มคุณภาพชีวิต ลดผลเสียที่เกิดจากอัตราการเต้นของหัวใจที่เร็วมาก และ (ถ้าเป็นไปได้) ลด cardiovascular morbidity/mortality

แนวทางการรักษาเพื่อควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ (rate control)³

1. ยากลุ่ม beta blockers และ calcium channel blockers เป็นยาหลักในการรักษา แต่ต้องระวังว่า calcium channel blockers ซึ่งได้แก่ verapamil และ diltiazem ไม่ควรใช้ในคนไข้ที่มี left ventricular (LV) systolic dysfunction เพราะมีฤทธิ์เป็น negative inotrope
2. Digoxin ถือเป็น second line agent ถัดจาก beta blockers หรือ calcium channel blockers แต่อาจจะเลือกใช้ digoxin เป็น first line ในคนไข้ที่มีภาวะ heart failure ร่วมกับภาวะความดันโลหิตต่ำ หรือในคนไข้ที่มีsedentary lifestyle
3. ในคนไข้ symptomatic AF สามารถเลือกใช้การรักษาด้วยวิธี rate control เป็นลำดับแรก ก่อนที่จะพิจารณาวิธี rhythm control ยกเว้นคนไข้มีอาการรุนแรงมาก หรือมีภาวะ tachycardia induced cardiomyopathy (รูปที่ 1)⁴
4. อาจพิจารณาใช้ amiodarone เพื่อควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจในภาวะฉุกเฉินที่ไม่สามารถให้ยาอื่น ๆ ได้ หรือให้ได้แต่ยังไม่ได้ผลที่ต้องการ แต่ไม่ควรใช้ amiodarone ต่อเนื่องถ้าเลือก rate control เป็นวิธีการรักษาหลัก
5. Target heart rate สำหรับ rate control ไม่ควรเกิน 110 ครั้งต่อนาที การใช้ target ที่ต่ำกว่านี้ (เช่น 80 ครั้งต่อนาที) ไม่มีประโยชน์ในการลด cardiovascular outcomes ทั้งในคนไข้ที่มี และไม่มี heart failure⁵ นอกจากนี้ แล้วอาจเพิ่มอัตราการเกิดผลข้างเคียงจากภาวะหัวใจเต้นช้าได้ อย่างไรก็ดี ในคนไข้ที่มีอาการเนื่องจากการมีอัตราการเต้นของหัวใจที่สูงกว่าปกติ อาจพิจารณาใช้ target heart rate ที่ต่ำลงได้
6. การจี้ AV node (AV nodal ablation) ควรพิจารณาเป็นทางเลือกสุดท้ายเมื่อการรักษาด้วยยาไม่ได้ผลจริง ๆ และผู้ป่วยมีอาการจาก AF with rapid ventricular response จริง ๆ เพราะการจี้ AV node จะทำให้ผู้ป่วยต้องพึ่ง pacemaker ตลอดไป สำหรับผู้ป่วยที่มี LV systolic function น้อยกว่า 50% และมีภาวะ heart failure ร่วมด้วย ควรพิจารณาใส่เป็น cardiac resynchronization therapy แทนการใส่ pacemaker ธรรมดา

รูปที่ 1 แนวทางการเลือกใช้ rate และ rhythm control ในคนไข้ symptomatic AF⁴

ตารางที่ 1 ประโยชน์จาก catheter ablation ในคนไข้ symptomatic AF เมื่อเทียบกับความเสี่ยงของหัตถการ

+ แสดงถึงประโยชน์ของการทำ catheter ablation เมื่อเทียบกับความเสี่ยง, *Symptomatic AF ที่เป็นมาต่อเนื่องมากกว่า 1 ปี
(Adapted from Verma et al. 2014 focused update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the
management of atrial fibrillation. Can J Cardiol. 2014 Oct;30(10):1114-30.)

แนวทางการรักษาเพื่อควบคุมจังหวะการเต้นของหัวใจ (rhythm control)³

1. ยา antiarrhythmic กลุ่ม IC เช่น flecainide และ propafenone ออกฤทธิ์เร็ว มีประโยชน์ใน rhythm conversion สำหรับ AF ที่เป็นมาไม่เกิน 7 วัน และมีประโยชน์เพื่อการใช้ใน “pill-in-thepocket” strategy สำหรับผู้ป่วยที่เป็น AF ไม่เกิน 2-3 ครั้งต่อปี แต่มีข้อห้ามในกลุ่มคนไข้ที่มี structural heart diseases ไม่ว่าจะเป็น LV hypertrophy, LV systolic dysfunction หรือ coronary artery disease นอกจากนี้ ยากลุ่มนี้มีฤทธิ์ในการควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจน้อยมาก (ควบคุม rhythm เป็นหลัก) ในการใช้ยากลุ่มนี้จึงควรพิจารณาให้ยาที่ควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจร่วมด้วย
2. สำหรับคนไข้ที่มี structural heart diseases สามารถเลือกใช้เป็น dronedarone หรือ amiodarone อย่างไรก็ดี การใช้ dronedarone ควรจำกัดในคนไข้ที่ไม่มี severe heart failure
3. Catheter ablation ควรพิจารณาในคนไข้ที่มีอาการจาก AF โดยเฉพาะที่เป็นแบบ paroxysmal และไม่ตอบสนองต่อยา (ตารางที่ 1)
4. จากการศึกษาในอดีต พบว่า rhythm control ไม่ว่าจะด้วยวิธีใด (ยา หรือ ablation) ไม่ได้ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตในคนไข้ AF เมื่อเทียบกับการใช้วิธี rate control อย่างไรก็ดีมี ผลเบื้องต้นจากการศึกษา CASTLE-AF⁵ พบว่า การทำ catheter ablation ในผู้ป่วย AF ที่มี LV function <35% ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตเมื่อเทียบกับกลุ่มคนไข้เดียวกันที่ไม่ได้ทำ catheter ablation

การควบคุม cardiac risk factors (Cardiac Risk Factors Modification)

การเกิดและการคงอยู่ของ AF ส่วนหนึ่งมาจาก atrial myopathy ซึ่งเป็นผลมาจาก cardiac risk factors² ต่าง ๆ เช่น hypertension, diabetes, obesity และ poor cardiovascular fitness เป็นต้น การควบคุม risk factors เหล่านี้ ได้แก่ การควบคุมน้ำหนักให้ body mass index น้อยกว่า 27 kg/m² การออกกำลังอย่างน้อย 30 นาทีต่อวัน การควบคุมความดันโลหิตไม่ให้เกิน 120/80 mmHg และการจำกัดปริมาณ sodium intake พบว่า สามารถช่วยลดขนาดของ left atrium ลด AF burden และทำให้ maintain sinus rhythm ได้มากกว่าคนไข้ที่ไม่ได้ควบคุม risk factors เหล่านี้⁶ ดังนั้น การควบคุม risk factors เหล่านี้อย่างจริงจังจึงถือเป็นส่วนสำคัญหลักส่วนหนึ่งในการรักษา AF

สรุป

1. การเลือกวิธีการรักษา AF ไม่ว่าจะด้วย rate หรือ rhythm control หรือด้วยการใช้ยาชนิดต่าง ๆ หรือด้วยการจี้ไฟฟ้าหัวใจนั้น ขึ้นกับอาการของคนไข้และความผิดปกติของโครงสร้างของหัวใจของคนไข้คนนั้น ๆ เป็นหลัก
2. Cardiac risk factors modification ซึ่งรวมถึงการควบคุมน้ำหนัก การออกกำลังกาย การควบคุมความดันโลหิต ช่วยควบคุมและลดการเกิด AF ได้อย่างมีนัยสำคัญ การควบคุม risk factors เหล่านี้จึงถือเป็นส่วนสำคัญในการรักษา AF และควรเน้นให้ผู้ป่วยปฏิบัติอย่างเคร่งครัด

เอกสารอ้างอิง

1. Prystowsky EN. The history of atrial fibrillation: the last 100 years. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008 Jun;19(6):575-82.
2. Miller JD, Aronis KN, Chrispin J, Patil KD, et al. Obesity, Exercise, Obstructive Sleep Apnea, and Modifiable Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Factors in Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2015 Dec 29;66(25):2899-2906.
3. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, et al; ACC/AHA Task Force Members. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the man agement of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2014 Dec 2;130(23):2071-104.
4. Verma A, Cairns JA, Mitchell LB, Macle L, et al. 2014 focused update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the management of atrial fibrillation. Can J Cardiol. 2014 Oct;30(10):1114-30.
5. Marrouche NF, Brachmann J, The CASTLE-AF trial. European Society of Cardiology 2017 Congress. August 27, 2017, Barcelona, Spain.
6. Pathak RK, Evans M, Middeldorp ME, Mahajan R, et al. Cost-Effectiveness and Clinical Effectiveness of the Risk Factor Management Clinic in Atrial Fibrillation: The CENT Study. J Am Coll Cardiol EP 2017;3:436–47.