ความสัมพันธ์ระหว่าง การบริโภคเกลือโซเดียม และความดันโลหิต

พ.ท.หญิง พญ. สิรกานต์ เตชะวณิช
หน่วยโภชนศาสตร์คลินิก กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

สรุปเนื้อหาจากงานประชุมวิชาการกลางปี 2563 จัดโดย สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย วันที่ 14 สิงหาคม 2563

บทนำ

เป็นที่ทราบกันดีว่าการบริโภคโซเดียมที่มากเกินไปส่งผลเพิ่มระดับความดันโลหิต และอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด แนวเวชปฏิบัติของประเทศต่าง ๆ ได้แนะนำปริมาณสูงสุดของโซเดียมที่ควรบริโภคต่อวันไว้ใกล้เคียงกันดังนี้ แนวเวชปฏิบัติของประเทศสหรัฐอเมริกา แคนาดา และสหราชอาณาจักรแนะนำให้บริโภคโซเดียมไม่เกิน 2,300 – 2,400 มก./วัน สมาคมโรคหัวใจแห่งสหรัฐอเมริกา (American Heart Association,AHA) แนะนำให้บริโภคโซเดียมไม่เกิน 2,300 มก./วัน โดยแนะนำเพิ่มเติมว่า ถ้าเป็นไปได้ควรจำกัดไม่เกิน 1,500 มก./วัน โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ในขณะที่องค์การอนามัยโลกแนะนำให้บริโภคโซเดียมไม่เกิน 2,000 มก./วัน อย่างไรก็ดียังไม่มีข้อมูลชัดเจนที่แสดงว่าการจำกัดโซเดียมมีผลโดยตรงต่อการลดอุบัติการณ์การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด และไม่นานมานี้มีการศึกษาที่พบว่าการจำกัดโซเดียมมากเกินไปอาจส่งผลเสียต่อสุขภาพ ทำให้เกิดความสับสนในการให้คำแนะนำเกี่ยวกับการบริโภคโซเดียม บทความนี้จะอธิบายถึงที่มาและข้อสรุปความเห็นในแง่มุมต่าง ๆ เกี่ยวกับการบริโภคโซเดียม 

แนวทางการประเมินปริมาณโซเดียมที่บริโภคต่อวัน

การประเมินปริมาณโซเดียมที่บริโภคต่อวันสามารถทำได้ 2 วิธีหลัก ๆ ได้แก่

1. สำรวจอาหารที่บริโภค (dietary surveybased method) โดยใช้แบบสอบถามหรือการสัมภาษณ์ แล้วนำไปประเมินปริมาณโซเดียมจากอาหารที่รับประทานโดยใช้ตารางแสดงปริมาณโซเดียมในอาหารหรือคำนวณโดยโปรแกรมคอมพิวเตอร์ ซึ่งวิธีนี้ยุ่งยากและใช้เวลานาน
2. ประเมินโซเดียมที่บริโภคต่อวันจากการเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมง ซึ่งถือเป็นวิธีมาตรฐาน เนื่องจากมากกว่าร้อยละ 90 ของโซเดียมที่บริโภคจะถูกขับออกมาทางปัสสาวะภายใน 24 ชั่วโมง และเพื่อให้ได้ปริมาณโซเดียมที่บริโภคต่อวันที่ถูกต้องแม่นยำมากขึ้น แนะนำให้หาค่าโซเดียมเฉลี่ยจากการเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมง เป็นเวลา 3 – 7 วัน (multiple 24-hour urine collection) โดยพบว่าปริมาณโซเดียมที่ได้จากการเก็บด้วยวิธีดังกล่าวมีความสัมพันธ์แบบเป็นเส้นตรงกับอัตราการเสียชีวิต ในขณะที่ไม่พบความสัมพันธ์ของอัตราการเสียชีวิตและปริมาณโซเดียมที่ได้จากการเก็บปัสสาวะเพียง 1 วัน หรือเก็บปัสสาวะแบบสุ่มครั้งเดียว (spot urine sample) แล้วนำมาประเมินเป็นปริมาณโซเดียมที่บริโภคต่อวันด้วยด้วยสมการ Kawasaki หรือ Danish นอกจากนี้ยังพบว่าการคำนวณปริมาณโซเดียมที่บริโภคต่อวันจาก spot urine sample มักมีความคลาดเคลื่อนโดยถ้าปริมาณโซเดียมในปัสสาวะขณะนั้นค่อนข้างสูง เมื่อนำไปคำนวณต่อโดยสมการจะพบค่าที่น้อยกว่าความเป็นจริงเมื่อเทียบกับปริมาณโซเดียมที่ได้จากปัสสาวะที่เก็บครบ 24 ชั่วโมง (underestimation) และในทางตรงกันข้ามถ้าปริมาณโซเดียมในปัสสาวะขณะนั้นค่อนข้างน้อย เมื่อนำมาคำนวณต่อโดยสมการจะพบค่าที่มากกว่าความเป็นจริงเมื่อเทียบกับปัสสาวะที่เก็บครบ 24 ชั่วโมง (overestimation) ดังแสดงในรูปที่ 1

รูปที่ 1 เปรียบเทียบปริมาณโซเดียมในปัสสาวะ 24 ชั่วโมงที่วัดได้จริง และปริมาณโซเดียมที่ได้จากการคำนวณ

ประเด็นที่มีเห็นพ้องกัน (Areas of Agreement) เกี่ยวกับคำแนะนำการบริโภคโซเดียม

เป็นที่ยอมรับกันทั่วไปว่าการบริโภคโซเดียมปริมาณมากกว่าหรือเท่ากับ 5 กรัม/วัน มีผลเสียต่อร่างกาย การลดการบริโภคโซเดียมสามารถลดระดับความดันทั้งความดันซิสโตลิค และความดันไดแอสโตลิค โดยเฉพาะในผู้ที่มีโรคความดันโลหิตสูง ซึ่งจะมีการตอบสนองเป็นแบบ dose-dependent กล่าวคือ ยิ่งลดปริมาณการบริโภคโซเดียม ยิ่งสามารถลดระดับความดันโลหิตได้มากขึ้น นอกจากนี้การเปลี่ยนแปลงของความดันโลหิตจะชัดเจนขึ้นในผู้ที่มีความไวต่อเกลือ (salt-sensitive) ซึ่งมักพบในผู้สูงอายุ ผู้ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ชาวอเมริกันเชื้อสายแอฟริกัน หญิงที่เคยมีประวัติครรภ์เป็นพิษ เป็นต้น อย่างไรก็ดีการตรวจหาว่าใครมีความไวของเกลือนั้นยังไม่มีความสำคัญทางคลินิก

การลดการบริโภคโซเดียมอาจมีผลลดระดับความดันโลหิตได้น้อยในผู้ที่มีระดับความดันโลหิตปกติ (< 120/80 มม.ปรอท) และผู้ที่มีระดับความดันซิสโตลิคอยู่ระหว่าง 130 – 139 มม.ปรอท หรือความดันไดแอสโตลิคอยู่ระหว่าง 80 – 89 มม.ปรอท แต่การลดการบริโภคโซเดียมในประชากรกลุ่มนี้สามารถชะลอการเกิดโรคความดันโลหิตสูง และลดความเสี่ยงต่อโรคอื่น ๆ ที่สัมพันธ์กับภาวะความดันโลหิตสูง  

ประเด็นที่มีข้อถกเถียง (Areas of Controversy) เกี่ยวกับคำแนะนำการบริโภคโซเดียม

ประเด็นที่มีถกเถียงมากที่สุดในปัจจุบัน คือ ปริมาณโซเดียมขั้นต่ำที่แนะนำให้บริโภคต่อวัน เนื่องจากไม่นานนี้มีการศึกษาขนาดใหญ่อย่างน้อย 2 การศึกษา^{1, 2} ซึ่งผู้ทำวิจัยเป็นกลุ่มเดียวกัน พบว่าความสัมพันธ์ระหว่างปริมาณโซเดียมที่บริโภคกับอัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นรูปตัว J หรือตัว U (รูปที่ 2) โดยพบว่าการบริโภคโซเดียม ในช่วง 3 – 5 กรัม/วัน สัมพันธ์กับอัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ต่ำที่สุด นั่นหมายถึง การบริโภคโซเดียมน้อยกว่า 3 กรัมต่อวันเพิ่มอัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด อย่างไรก็ดีพบว่า การศึกษาดังกล่าวมีข้อบกพร่องหลักหลายประการ เช่น มีการคำนวณปริมาณโซเดียมที่บริโภคจากการเก็บปัสสาวะแบบสุ่มครั้งเดียวตอนเช้า มีการนำผู้ป่วยที่บริโภคโซเดียมน้อยจากการที่แพทย์จำกัดโซเดียมในอาหารเพื่อเป็นส่วนหนึ่งของรักษา (เช่น ผู้ป่วยหัวใจวาย เป็นต้น) หรือผู้ป่วยที่บริโภคโซเดียมน้อยจากการที่กินอาหารได้น้อยจากความเจ็บป่วยมาเข้าการศึกษา เป็นต้น ทำให้เกิดอคติในการแปลผลว่ากลุ่มที่บริโภคโซเดียมน้อย มีอัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้น อย่างไรก็ดี AHA ได้ออกมาชี้แจงถึงข้อมูลที่คลาดเคลื่อนจากกระบวนการวิจัยดังกล่าว และยืนยันคำแนะนำการจำกัดการบริโภคโซเดียมเพื่อลดระดับความดันโลหิต และลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด

รูปที่ 2 ความสัมพันธ์แบบตัว J ซึ่งพบว่าอุบัติการณ์ของโรคหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มขึ้น เมื่อบริโภคโซเดียมน้อยกว่า 3 กรัม/วัน และมากกว่า 5 กรัม/วัน

ก่อนหน้านี้มีการศึกษาเชิงทดลอง (intervention trials) ขนาดใหญ่จำนวนไม่มากที่ศึกษาผลของการบริโภคโซเดียมต่ออุบัติการณ์และอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด นอกจากนี้ การศึกษาระยะยาวทำได้ยากเนื่องจากต้องใช้ค่าใช้จ่ายสูงและมีปัญหาด้านจริยธรรมในกลุ่มที่ต้องบริโภคโซเดียมปริมาณมาก ซึ่งมักพบว่าการศึกษา ดังกล่าวไม่มีกำลังทางสถิติเพียงพอที่จะสรุปถึงความสัมพันธ์ของโซเดียมและอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด อย่างไรก็ดีจากการติดตามอาสาสมัครจากการศึกษา TOHP (The Trial ofHypertension) phase 1 และ 2 เป็นเวลากว่า 20 ปี พบว่าปริมาณโซเดียมที่บริโภคมีความสัมพันธ์แบบเป็นเส้นตรงกับอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ โดยพบว่าอัตราการเสียชีวิตจะเพิ่มขึ้นร้อยละ 12 ต่อการบริโภคโซเดียมเพิ่มขึ้น 1 กรัมต่อวัน โดยไม่พบความสัมพันธ์แบบตัว J หรือตัว U3 นอกจากนี้ข้อมูล meta-analysis ที่รวมการศึกษา TOHP (The Trial of Hypertension) phase 1 และ 2 ในการวิเคราะห์ด้วย พบว่าการลดบริโภคโซเดียมสามารถลดอุบัติการณ์ของโรคหัวใจและหลอดเลือดอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ⁴

บทสรุป

1. การบริโภคโซเดียมเพิ่มขึ้นมากมีความสัมพันธ์แบบเป็นเส้นตรงกับระดับความดันโลหิต และมีข้อมูลที่แสดงว่ามีแนวโน้มเพิ่มอุบัติการณ์ของโรคหัวใจและหลอดเลือด
2. ในปัจจุบันยังมีข้อมูลไม่เพียงพอที่ยืนยันผลเสียจากการบริโภคเกลือโซเดียมน้อยกว่าวันละ 3 กรัม
3. คำแนะนำลดการบริโภคโซเดียมยังควรแนะนำแก่คนทั่วไป โดยไม่ได้จำกัดเฉพาะกลุ่มคนที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง หรือมีโรคหัวใจและหลอดเลือด เนื่องจากคนทั่วไปมักมีแนวโน้มในการบริโภคโซเดียมเกิน ซึ่งมากกว่าร้อยละ 85 ของปริมาณโซเดียมที่บริโภคมักได้จากการเลือกรับประทานอาหารที่ไม่เหมาะสม (เช่น อาหารแปรรูป อาหารสำเร็จรูป อาหารแช่แข็ง เป็นต้น) และการปรุงเพิ่ม ทั้งนี้ปริมาณโซเดียมในอาหารธรรมชาติที่ไม่ได้ปรุงแต่งที่คนทั่วไป รับประทานอยู่ที่ประมาณ 1 กรัมต่อวัน
4. การจำกัดการบริโภคโซเดียมเป็นเพียงส่วนหนึ่งของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพเพื่อป้องกันและลดความเสี่ยงต่อโรคความดันโลหิตสูงและโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพอื่น ๆ เช่น ลดการบริโภคไขมันอิ่มตัวและน้ำตาล เพิ่มการบริโภคผักและผลไม้ งดสูบบุหรี่ ไม่ดื่มแอลกอฮอล์ในปริมาณมากเกินไป การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ และการควบคุมน้ำหนักให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมต่างช่วยลดความเสี่ยงต่อโรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจและหลอดเลือด และเกิดผลดีต่อสุขภาพโดยรวมได้เช่นกัน

เอกสารอ้างอิง

1. Mente A, O’Donnell M, Rangarajan S, et al. Urinary sodium excretion, blood pressure, cardiovascular disease, and mortality: a community-level prospective epidemiological cohort study. Lancet. 2018;392:496-506.
2. O’Donnell M, Mente A, Rangarajan S, et al. Urinary sodium and potassium excretion, mortality, and cardiovascular events. N Engl J Med. 2014;371:612-23. (PURE study)
3. Cook NR, Appel LJ, Whelton PK. Sodium intake and all-cause mortality over 20 years in the Trials of Hypertension Prevention. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1609-17.
4. He FJ, MacGregor GA. Salt reduction lowers cardiovascular risk: meta-analysis of outcome trials. Lancet. 2011;378:380-2.