รศ. พญ. พิมพ์ใจ อันทานนท์
หน่วยโรคต่อมไร้ท่อ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์
.
สรุปเนื้อหาจากงานประชุม การอบรมวิชาการโรคต่อมไร้ท่อในเวชปฏิบัติ ครั้งที่ 35 จัดโดย สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย วันที่ 24 กรกฎาคม 2563
บทนำ
ในปัจจุบันผู้ป่วยที่สูงอายุหรือที่อายุมากกว่า 75 – 80 ปี มีจำนวนมากขึ้นเรื่อย ๆ ดังนั้น ผู้สูงอายุกลุ่มนี้จึงเป็นเป้าหมายในการป้องกันโรคเพื่อให้มีคุณภาพชีวิตที่ดี และยังทำหน้าที่ได้ตามปกติ ร่วมกับการคาดหมายคงชีพ (life expectancy) ที่ยาวขึ้น สำหรับการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease, CVD) ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ และสามารถปรับได้ คือ ภาวะไขมันในเลือดสูง ซึ่งเป็นภาวะที่พบบ่อย พบว่า มีการใช้ยา statin เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ ในทางตรงข้ามผู้สูงอายุมักไม่รับประทานยาอย่างสม่ำเสมอ และหยุดยา statin บ่อย โดยเฉพาะการใช้ยานี้เพื่อการป้องกันระดับปฐมภูมิ ในแต่ละแนวทางเวชปฏิบัติการใช้ statin เพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดระดับปฐมภูมิในกลุ่มคนที่สูงอายุมีความแตกต่างกัน เนื่องจากข้อมูลจากการศึกษายังมีไม่มาก
อุบัติการณ์โรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้สูงอายุ
รายงานสถิติสาธารณสุข พ.ศ. 2561 จากสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข พบว่าโรคหัวใจขาดเลือด (ischemic heart disease) ในผู้สูงอายุตั้งแต่ 60 ปี มีจำนวน 14,764 คน และอัตราการเสียชีวิตสูงถึง 137.7 คนต่อประชากร 100,000 คน ในขณะที่ผู้ที่อายุ 15 – 59 ปี มีจำนวน 6,012 คน และอัตราการเสียชีวิต 13.9 คนต่อประชากร 100,000 คน ส่วนโรคหลอดเลือดสมอง ในผู้สูงอายุตั้งแต่ 60 ปี มีจำนวน 21,079 คน และอัตราการเสียชีวิตสูงถึง 196.5 คนต่อประชากร 100,000 คน ในขณะที่ผู้ที่อายุ 15 – 59 ปี มีจำนวน 9,691 คน และอัตราการเสียชีวิต 22.3 คนต่อประชากร 100,000 คน จะเห็นว่า ในผู้ที่สูงอายุจำนวนและอัตราการเสียชีวิตจากโรคดังกล่าวสูงกว่ากลุ่มที่อายุน้อยกว่าอย่างชัดเจน
รูปที่ 1
กลไลการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้สูงอายุ
ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติเป็นปัจจัยสำคัญที่ก่อให้เกิดโรคหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) จากการศึกษาจำนวนมาก พบว่า low-density lipoprotein (LDL) ที่มีส่วนประกอบของ cholesterol สูง เป็นส่วนสำคัญที่ทำให้เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด นอกจากนี้ยังมีอนุภาค apolipoprotein B (apoB)-containing lipoproteins อื่น ๆ ได้แก่ very low-density lipoproteins (VLDL) และ remnants ของ VLDL, intermediate-density lipoproteins (IDL), และ lipoprotein(a) [Lp(a)] ที่มีส่วนร่วมก่อให้เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด กลไกสำคัญในการเกิดโรค คือ การกักเก็บและสะสมของ apoB-containing lipoproteins ที่มี cholesterol สูง ในผนังหลอดเลือดแดงชั้น intima ซึ่งจะเป็นตำแหน่งที่เกิดการสร้าง plaque ต่อไป(1) ในผ้สูงอายุ ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด นอกเหนือไปจากปัจจัยเสี่ยงที่ทราบกันดี (conventional risk factor) เช่น ภาวะคอเลส-เตอรอลสูงในเลือด ความดันโลหิตสูง คือ อายุที่มากขึ้น พบว่า กระบวนการ vascular aging (รูปที่ 1) เป็นตัวก่อให้เกิดโรคหลอดเลือดแดงแข็ง โดยการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดแดงที่สัมพันธ์กับอายุจะมีลักษณะหลัก 2 แบบ คือ stiffness ของหลอดเลือดแดงใหญ่ และ การทำงานของเอนโดธีเลียลผิดปกติ (endothelial dysfunction) ซึ่งเป็นตัวทำนายแบบ independent ในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด(2)
แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาไขมันในเลือดสูงในผู้สูงอายุ
ในผู้สูงอายุที่เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยแนวทางเวชปฏิบัติทั่วไปแนะนำให้การรักษาโดยใช้ statin (ตารางที่ 1)
ตารางที่ 1 คำแนะนำการให้ statin ในผู้สูงอายุ ตามแนวทางเวชปฏิบัติการรักษาไขมันในเลือดสูง
AHA/ACC, American Heart Association/American College of Cardiology; ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; CAC; coronary artery calcium; ESC/EAS, European Society of Cardiology and European Atherosclerosis Society; LDL-C, low-density lipoprotein; NICE, National Institute for Health and Care Excellent
การรักษาด้วย Statin ในผู้สูงอายุ ควรพิจารณาตามหัวข้อต่อไปนี้
- ความแตกต่างของผู้สูงอายุ
ผู้สูงอายุที่มากกว่า 75 ปี มีความแตกต่างทางชีวภาพอย่างมาก ตั้งแต่ต้องอยู่ในสถานพยาบาล มีโรคสมองเสื่อม จนถึงผู้สูงอายุที่แข็งแรง โดยผู้สูงอายุที่เปราะบาง มีโรคที่เกิดขึ้นร่วมกัน (comorbidity) มีการใช้ยาร่วมหลายขนาน (polypharmacy) หรือมีความเสี่ยงต่อผลกระทบอันไม่พึงประสงค์ ผู้สูงอายุกลุ่มนี้มักจะไม่นำมาเข้าร่วมการศึกษา ดังนั้น อาจจะต้องนำจุดนี้มาพิจารณาด้วย ในการที่จะใช้ statin เพื่อการป้องกันระดับปฐมภูมิ เนื่องจาก statin เพื่อการป้องกันอาจไม่มีประโยชน์ถ้าเริ่มช้าเกินไป เช่น ในผู้ป่วยที่มีโรคสมองเสื่อม ผู้ที่มีโรคหัวใจระยะท้าย หรือผู้ที่มีไตวาย เป็นต้น ในทางตรงข้ามถ้าให้ statin เพื่อป้องกันในผู้ที่มีความเสี่ยงต่ำอาจไม่ได้ประโยชน์ชัดเจน แต่อาจเกิดผลกระทบอันไม่พึงประสงค์แทน
.
- Statin ในผู้สูงอายุเพื่อการป้องกันระดับปฐมภูมิ
จากการวิเคราะห์แบบ meta-analysis ของการศึกษา statin ในกลุ่มทั้งที่เป็นการป้องกันระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิ แสดงให้เห็นว่า ระดับ LDL-C ที่ลดลงทุก ๆ 39 มก./ดล. จะลดอัตราการเกิด major vascular events ลงประมาณร้อยละ 20 ต่อปี ทั้งแนวทางเวชปฏิบัติการรักษาไขมันในเลือดสูงของสมาคมโรคหัวใจของสหรัฐอเมริกา(3) และสมาคมโรคหัวใจของยุโรป(4) มีคำแนะนำในผู้ที่อายุ 66 – 75 ปี ค่อนข้างชัดเจนในการให้ statin เพื่อประโยชน์ในการป้องกันระดับปฐมภูมิ เนื่องจากมีการศึกษาที่สนับสนุนที่เป็น RCT รวมทั้งมีการวิเคราะห์แบบ post hoc.ส่วนผู้ที่อายุมากกว่า 75 ปี การให้ statin เพื่อประโยชน์ในการป้องกันระดับปฐมภูมิ ผลการศึกษาโดยรวมนั้นออกมาไม่ชัดเจน แต่มีแนวโน้มว่าจะได้ประโยชน์ในกลุ่มผู้ที่อายุมากกว่า ที่มีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด เช่น ผู้ที่เป็นเบาหวาน (รูปที่ 2 – 5) ดังนั้น จึงได้มีการทำการศึกษาที่เป็น RCT ที่กำลังดำเนินการอยู่ในประเทศออสเตรเลีย ชื่อ Statin Therapy for Reducing Events in the Elderly (STAREE, NCT02099123) คาดว่าจะมีผู้เข้าร่วม 18,000 คน โดยเปรียบเทียบการให้ atorvastatin 40 มก./วัน กับยาหลอก ในผู้ที่อายุมากกว่า 70 ปี ผลลัพธ์หลัก คือ การเสียชีวิต หรือการเกิดโรคสมองเสื่อม หรือการเกิดภาวะทุพพลภาพ (วัดโดยการทดสอบ KATZ ADL) หรือการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดทั้งที่ไม่ถึงแก่ชีวิต หรือถึงแก่ชีวิต คาดว่า จะจบการศึกษาภายใน พ.ศ. 2565 ในทางตรงข้ามมีการศึกษาแบบ RCT ในประเทศฝรั่งเศส ชื่อ Mortality and Economic Impact of Stopping Statins in People Aged of 75 and Over: a Pragmatic Clinical Trial (NCT02547883) ทำในผู้สูงอายุตั้งแต่ 75 ปี ที่ได้รับ statin เพื่อป้องกันระดับปฐมภูมิ จำนวน 1,230 คน โดยจะทำการสุ่มหยุดยา statin เทียบกับผู้ที่ไม่ได้หยุดยา statin ผลลัพธ์หลัก คือ ค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้นต่อ qualityadjusted life-year (QALY) gained และอัตราการเสียชีวิตโดยรวม
รูปที่ 2 รูปที่ 3
.
รูปที่ 4
. - เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จาก statin
ผลของ statin ต่อกล้ามเนื้อ พบว่า มีความรุนแรงน้อยไปจนถึงมาก คือ ตั้งแต่ปวดกล้ามเนื้อโดยที่ไม่มี creatinine kinase (CK) ขึ้น ไปจนถึงการเกิด rhabdomyolysis ซึ่งเป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่อันตรายต่อชีวิตแต่ พบว่า เกิดน้อยมาก ส่วนใหญ่ในชีวิตจริงมักจะเกิดอาการเพียงเล็กน้อย เช่น ปวดกล้ามเนื้อ ตะคริว โดยที่ CK ปกติ จากข้อมูลการศึกษาที่ผ่านมาถือว่า statin เป็นยาที่ปลอดภัยในผู้ที่สูงอายุ แม้ว่าจะมีความเสี่ยงในการเกิดโรคกล้ามเนื้อ (มีอาการปวดกล้ามเนื้อหรืออ่อนแรง ร่วมกับเอนไซม์กล้ามเนื้อขึ้นมากกว่า 10 เท่า) หรือ rhabdomyolysis แต่เนื่องจากเป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดได้น้อย(6) เพียงแต่ควรระวังในกลุ่มผู้สูงอายุที่มีการใช้ยาร่วมหลายขนาน ว่าอาจเกิดปฏิกิริยาระหว่างยา (drug interaction) โดยเฉพาะยาที่มี metabolized ผ่าน cytochrome P450 โดยวิธีแก้ไขอาการปวดกล้ามเนื้ออาจจะพิจารณาลดขนาดยา เพิ่มระยะห่างของการรับประทานยา หรือเปลี่ยนชนิดยาลดไขมันผลของ statin ต่อเอนไซม์ตับสูงขึ้น มักเกิดขึ้นภายใน 6 เดือนแรก และไม่มีอาการ พบว่า ค่าเอนไซม์ตับจะดีขึ้นโดยอาจจะหายเองได้ หรือจากการลดขนาดยา หรือหยุดยา อย่างไรก็ตาม การเกิดอันตรายต่อตับที่รุนแรงพบว่าเกิดน้อยมาก ดังนั้น การตรวจเอนไซม์ตับจึงไม่ได้แนะนำทำเป็นประจำ รูปที่ 5
.
ผลของ statin ต่อการเกิดโรคเบาหวาน จาก meta-analysis พบว่า การใช้ statin มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวานเล็กน้อย แต่มีนัยสำคัญทางสถิติ(7)ผลของ statin ต่อ cognition พบว่า ยังไม่มีหลักฐานว่า statin มีผลดี หรือผลเสียต่อ cognition และระดับ cholesterol ที่ต่ำ ไม่ได้สัมพันธ์กับการสูญเสียด้าน cognitive(6, 8) และ statin เองป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบตัน (ischemic stroke) ตามกลไกของการลดระดับไขมัน ซึ่งโรคหลอดเลือดสมองตีบตันเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อ cognitive ที่ลดลง ส่วนผลของ statin ต่อโรคหลอดเลือดสมองแตก จาก meta-analysis พบว่า ในผู้ที่ไม่มีประวัติโรคหลอดเลือดสมองมาก่อน statin ลดการเกิดโรคหลอดเลือดสมองแตก แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ (RR 0.81; 95% CI, 0.60 – 1.08) และไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกในสมองเช่นกัน แต่ในผู้ที่มีประวัติโรคหลอดเลือดสมองมาก่อน พบว่า ผลค่อนข้างขัดแย้งกัน ในการศึกษา SPARCL พบว่า ผู้ที่มีประวัติโรคหลอดเลือดสมองมาก่อนใช้ atorvastatin 80 มก. เพิ่มการเกิดเลือดออกในสมอง (hazard ratio [HR], 1.66; 95% CI, 1.08 – 2.55) แต่จากข้อมูลทั้งหมดนี้ ประโยชน์ในการลดโรคหลอดเลือดสมองโดยรวมมีมากกว่าความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้น(6)
บทสรุป
การให้ statin เพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดในกลุ่มผู้สูงอายุเป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากประชากรกลุ่มนี้มีจำนวนมากขึ้นเรื่อย ๆ และโรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นโรคที่พบบ่อยและนำมาซึ่งการเกิดทุพพลภาพและการเสียชีวิตในประชากรกลุ่มนี้ การป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดระดับปฐมภูมิในผู้ที่สูงอายุ > 75 ปี แม้ว่าข้อมูลจากการศึกษามีไม่มากแต่เนื่องจากยา statin เป็นยาที่สามารถทนได้ดี เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงน้อย ดังนั้น ถ้ามีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดอาจพิจารณาเริ่มยา statin เพื่อการป้องกันระดับปฐมภูมิได้ ส่วนผู้ที่เคยรับประทาน statin อยู่เดิมโดยเฉพาะที่เป็นเบาหวาน แนะนำให้รับประทานต่อเนื่อง ไม่จำเป็นต้องหยุดเมื่ออายุ > 75 ปี ส่วนผู้สูงอายุที่มีการทำงานถดถอยลง (ทั้งด้านกายภาพหรือด้าน cognitive) หรือช่วงการคาดหมายคงชีพสั้นลงอาจจะพิจารณาหยุด statin ได้
เอกสารอ้างอิง
- Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, Ray KK, Packard CJ, Bruckert E, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J. 2017;38(32):2459-72.
- Ungvari Z, Tarantini S, Donato AJ, Galvan V, Csiszar A. Mechanisms of Vascular Aging. Circ Res. 2018;123(7):849-67.
- Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019;73(24):e285-e350.
- Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-88.
- Lipid modifification therapy for preventing cardiovascular disease 2019 [updated 19 November 2019. [Available from: http://pathways.nice.org.uk/pathways/cardiovascular-disease-prevention.
- Newman CB, Preiss D, Tobert JA, Jacobson TA, Page RL, 2nd, Goldstein LB, et al. Statin Safety and Associated Adverse Events: A Scientific Statement From the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2019;39(2):e38-e81.
- Sattar N, Preiss D, Murray HM, Welsh P, Buckley BM, de Craen AJ, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet. 2010;375(9716):735-42.
- Collins R, Reith C, Emberson J, Armitage J, Baigent C, Blackwell L, et al. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet. 2016;388(10059):2532-61.