อาจารย์ นพ. จิตติ โฆษิตชัยวัฒน์ สาขาโรคหัวใจ

“จะอยู่ที่ไหนในโลกนี้ก็ได้ ถ้าทำประโยชน์ได้โดยไม่ได้ยึดติดสิ่งใด” 

นพ. จิตติ โฆษิตชัยวัฒน์
ผู้ทรงคุณวุฒิ คณะกรรมการระบบบริการสุขภาพ (Service plan) สาขาโรคหัวใจ กระทรวงสาธารณสุข
ที่ปรึกษา สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์
ที่ปรึกษา คณะกรรมการพัฒนาระบบเครือข่ายโรคหัวใจ สปสช.
บทสัมภาษณ์จากวารสาร CVM ฉบับที่ 112 ปี 2563

แรงบันดาลใจในการเลือกเรียนแพทย์ โดยเฉพาะสาขาโรคหัวใจ

จบมัธยมศึกษาที่โรงเรียนเซนต์คาเบรียล แรงบันดาลใจที่ทำให้อยากเป็นแพทย์ เกิดจากวัยเด็กได้ดูทีวีเรื่อง “Ben Casey” เป็นตอน ๆ เกี่ยวกับแพทย์หนุ่มและอาจารย์ที่อุทิศตนรักษาผู้ป่วย รู้สึกประทับใจและซึมซับเรื่องการช่วยเหลือปัญหาผู้ป่วยแบบองค์รวม (คุณพ่อซื้อเล่มแปลมาให้อ่านด้วย) รวมถึงครอบครัวให้การสนับสนุน แต่ไม่ได้ผูกมัด เราเลือกเองว่า ถ้ามาทางนี้จะช่วยคนได้มาก สอบเอนทรานซ์เข้าเรียนที่คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ตอนเรียนชอบทั้งจิตเวชและอายุรศาสตร์ เรียนแพทย์ปีแรก รู้สึกทึ่งในวิชาพฤติกรรมศาสตร์ (Behavioral science) คือ เป็นการปูทางสู่จิตวิทยาคลินิก ถ้าแพทย์มีพื้นฐานจิตวิทยาคลินิกจะดีมาก สามารถสังเกตอากัปกิริยา รู้จักผู้ป่วยได้ดีขึ้น แม้ไม่ได้เป็นจิตแพทย์ก็ใช้ประโยชน์เรื่องนี้ได้เลยลงวิชาเลือกไปอีก 2 คอร์ส ส่วนสาเหตุที่ชอบอายุรศาสตร์ เกิดจากช่วงซัมเมอร์ก่อนขึ้นคลินิก เพื่อน ๆ กลับบ้านกัน แต่เราเลือกไปอยู่กับรุ่นพี่ช่วยดูแลผู้ป่วยในอายุรศาสตร์ ซึ่งเป็นพื้นฐานของวิชาแพทย์ทุกสาขา พอขึ้นวอร์ดจริง ๆ ก็เรียนรู้ได้เร็วรู้สึกชอบ เคยได้ไปนอนเฝ้าผู้ป่วยหนักทั้งคืนใน CCU ซึ่งเพิ่งเปิดใหม่ที่นั่น จึงเป็นที่มาว่าทำไมถึงชอบสาขาโรคหัวใจ

เรียนใกล้จบก็ได้รับการปลูกฝัง โดย ศ.เกียรติคุณ นพ. เกษม วัฒนชัย สอนเรื่องจริยธรรมทางการแพทย์ก็ซึมซับตรงนี้มา ตรงตามพระราชปณิธานของพระราชบิดาด้วย ก่อนจบฟังปัจฉิมนิเทศจาก ศ. นพ. ตะวัน กังวานพงศ์ สอนบรรดาว่าที่แพทย์ทุกคนให้ตั้งใจปฏิบัติงานดูแลผู้ป่วยอย่างน้อยครึ่งหนึ่งของวันแรกที่จบเป็นแพทย์ ตอนนั้นตั้งใจไว้ว่าจะไปอยู่ภูมิภาคช่วยเหลือคน เพราะมั่นใจที่มีภูมิหลังในเรื่องของ self-learning ศึกษาด้วยตนเองเป็นส่วนใหญ่ จนอาจารย์หลายท่านทึ่งที่ตอบคำถามท่านได้ ตัดสินใจว่า จะอยู่ที่ไหนในโลกนี้ก็ได้ ถ้าทำประโยชน์ได้โดยไม่ได้ยึดติดสิ่งใด มาอินเทิร์นที่โรงพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี 1 ปี พร้อมรูมเมท จากนั้นรับทุนเรียนอายุรศาสตร์ทั่วไปที่ศิริราชพยาบาล 3 ปี เหตุที่เลือกอายุรศาสตร์ เพราะเป็นวิชาที่กว้างมาก ชอบทางด้าน ICU อยู่แล้ว และได้ครูดี มุ่งมั่นสไตล์เดิมคือ เรียนแบบผู้ใหญ่ (active-learning) อะไรที่เราไม่รู้ ต้องรู้ให้ได้ ตอนนั้นมุอ่าน ECG และ ICU monitoring ก่อนเลย ตอนปี 2 ได้มาประจำ CCU คนแรก 3 เดือนซึ่งเพิ่งเปิดอีกเช่นกัน พอขึ้นปีที่ 3 ได้แถม ICU ที่เปิดใหม่อีก เท่ากับดูแลผู้ป่วยวิกฤตเยอะกว่าทุกรุ่น พอมาอยู่ รพ.พระปกเกล้า สมัยนั้นไม่ได้แยกสาขา ไม่มีเฉพาะทาง เนื่องจากสันทัดด้านโรคหัวใจ ช่วง 10 ปีแรกจึงมาบุกเบิกสาขาโรคหัวใจ ตรวจ Echo ตั้งคลินิกโรคหัวใจ เปิด ICU/CCU สอนนิสิตแพทย์ จนมาถึงยุคจัดตั้งศูนย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคหัวใจมีบริการตรวจสวนหัวใจและผ่าตัดหัวใจ และใน 5 ปีสุดท้ายมาดูแลการส่งต่อทุกโรคผ่านเครือข่ายด่านหน้า ทำเชิงรุกทดแทนการตั้งรับและขยายเตียง จนเกษียณราชการ และต่อเนื่องมาเป็นผู้ทรงคุณวุฒิด้านโรคหัวใจในปัจจุบัน

สิ่งที่ภูมิใจมากที่สุด

1. ได้เป็นหัวหน้าศูนย์พัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาลพระปกเกล้าคนแรกพัฒนา HA เดิมคิดไว้อยู่แล้วว่าจะพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลอย่างไร ในการดูแลคนไข้ อุปกรณ์ต่าง ๆ ต้องได้คุณภาพ หาสาเหตุปัญหารากเมื่อเกิด error ขึ้น สมัยนั้นเจ้าหน้าที่ยังไม่รู้จักแนวคิดนี้ หมั่นเดินสายชี้แจง จน HA ผ่านอย่างน่าภาคภูมิใจ ซึ่งตอนนั้นเหนื่อยมาก ต้องแบ่งเวลาให้ดี เพราะยังไม่ทิ้งงานโรคหัวใจ ไม่ได้รับอภิสิทธิ์ทั้งการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจ งานสอน และ รับปรึกษาต้องมาทำงานนอกเวลาทั้ง 7 วัน
2. ก่อตั้งศูนย์โรคหัวใจโรงพยาบาลพระปกเกล้า และมีส่วนร่วมพัฒนาระบบบริการตติยภูมิของกระทรวงสาธารณสุข ตั้งแต่ปี 2547 มี ศ. พญ. จาดศรี ประจวบเหมาะ ร่วมกับผู้ทรงคุณวุฒิ จัดทำแผนแม่บทตามกรอบ GIS ทยอยจัดตั้งศูนย์โรคหัวใจใหม่ในภูมิภาค ลดขั้นตอนเข้าถึงบริการได้รวดเร็ว ลดการส่งต่อไปยังส่วนกลาง ในปีถัด ๆ มาได้ไปตรวจเยี่ยมทั่วประเทศร่วมกับคณะเดินทางนับแสนกิโลเมตร ทำให้เห็นภาระงานของแพทย์หัวใจทั้ง med และ CVT ปัญหาการกระจายตัวและขาดระบบที่เอื้อให้ทำงานเชิงรุก จนปัจจุบันมีศูนย์โรคหัวใจ 31 แห่งแล้วรู้สึกภูมิใจที่ได้ทำ CSR ขั้นสูงสุดมาเกือบสองทศวรรษคือ มีส่วนยกระดับสุขภาพหัวใจของประเทศในมิติใหม่
3. การรับส่งต่อเครือข่ายผู้ป่วยนอกโรคต่าง ๆ แบบไป-กลับ ใน 5 ปีสุดท้าย เชื่อมโยงกับลูกข่ายนัดหมายเตรียมความพร้อมผู้ป่วยล่วงหน้า งดการ walk-in และเน้นคุณภาพการส่งต่อ รวมถึงส่งต่อไปส่วนกลางแทน ต่างฝ่ายต่างส่ง ถือเป็นแบบอย่างของประเทศ มีวิสัยทัศน์ว่าอนาคตระบบนี้จะตอบโจทย์เตียงล้นแออัด ผู้ป่วยต้องมาหลายรอบได้
4. ได้รับรางวัลอายุรแพทย์ดีเด่น ของราชวิทยาลัยฯ และแพทย์ดีเด่น ชมรมโรงพยาบาลศูนย์ฯ ในปี 2555 และสมาชิกทรงคุณวุฒิของราชวิทยาลัยฯ ในปีถัดมา
5. ยกระดับ Registry โรคหัวใจที่ทำอยู่ให้เป็นข้อมูลระดับประเทศ (big data) ใกล้สำเร็จลุล่วง

ปัจจัยที่นำไปสู่ความสำเร็จ

ปัจจัยแรก ต้องมี Mastery คือ ใฝ่รู้ เรียนรู้และพัฒนาตนเองอยู่เสมอ ศัพท์นี้นำมาจากตำราองค์กรแห่งการเรียนรู้ของ Peter Senge ข้อแรก Lifelong learning คือ แพทย์ทุกคนต้องมี CME ตลอดชีวิต เหมือนน้ำที่ไม่มีวันเต็มแก้ว ทำมาตลอด ภายหลังเกษียณจึงหันมาสนใจเรื่องที่อยากศึกษาให้ลึกซึ้ง คือ ศาสตร์การออกกำลังกายเพื่อสุขภาพแนวตะวันออกและพฤติกรรมศาสตร์ plan ว่าอยากเป็นบล็อกเกอร์ถ่ายทอดประสบการณ์ในอดีต และองค์ความรู้ใหม่มาเขียนเป็นบทความ ข้อที่สอง ต้องมีมุมมองเชิงระบบ (System thinking) เพื่อแก้ปัญหาได้เบ็ดเสร็จ คิดแผนล่วงหน้าไว้ โดยรวบรวมจากระบบที่ยังมีปัญหาอยู่วิธีนี้อาจช้าแต่ทำให้เห็นภาพรวมทั้งหมด เช่น การริเริ่ม Cardiac network forum ที่จัดมา 12 ปี เป็นการประชุมวิชาการและตลาดนัดวิชาของเครือข่ายหัวใจทั้งประเทศ ช่วยขยายผลการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจได้ดียิ่งขึ้น ข้อที่สาม ทุก ๆ งาน นึกถึงใจเขาใจเราเป็นสำคัญ คือ ต้องรู้ก่อนว่าเขามีเงื่อนไขหรือเหตุผลอย่างไร เช่น เวลาที่อยู่ในมุมมองของการรับคนไข้ แพทย์ประจำบ้านจะมองว่าป่วยแค่นี้ต้องส่งคนไข้มาด้วย ซึ่งในโรงพยาบาลชุมชน มีคนไข้มาก ดูไม่ไหว แต่ไม่หนัก แต่โรงพยาบาลใหญ่ มีเคสน้อยกว่าแต่เป็นเคสที่ยาก

ปัจจัยต่อมา เรื่องความรับผิดชอบซึ่งเป็นปณิธานตั้งแต่จบแพทย์มาบาลานซ์ทั้ง 3 ด้านนี้ให้ได้ ด้านที่ 1 ต่อครอบครัว ยึดกรอบการสอนลูกไว้ 3 เรื่อง คือ รับผิดชอบมีคุณธรรม รู้ค่าเงิน และต้องเอื้ออาทรผู้อื่นเสมอ โดยมี key success factors ไว้ในใจ ถ้าลูกโตขึ้นทำได้ 3 ข้อนี้เราก็ตาหลับแล้ว ข้อแรก เขาแสดงให้เห็นว่า mature แล้ว มี Mastery เข้าใจโลก และมีความรับผิดชอบต่อตนเองในทุกเรื่อง ข้อสองลูกมีอนาคตและชีวิตความเป็นอยู่ที่ดี และข้อสามพี่น้องรักกัน ไม่ทอดทิ้งกัน เป็นที่น่ายินดีที่ทั้ง 3 ข้อเราประเมินว่าเขา 3 คน สอบผ่านทุกข้อแล้ว ด้านที่ 2 รับผิดชอบเรื่องวิชาชีพ ในฐานะที่เป็นแพทย์ภูมิใจที่พยายามเคร่งครัดเรื่องจริยธรรม ไม่ทอดทิ้งผู้ป่วย เป็นแบบอย่างให้แพทย์รุ่นต่อ ๆ มาได้ ด้านที่ 3 รับผิดชอบต่อสังคม ผมมองภาพกว้าง เอาอนาคตแบบแผนชีวิตทั้งของตัวเองและของลูกมาเป็นกรอบคิดเวลาที่เหลือส่งมอบให้สังคม ยิ่งทำ CSR มากยิ่งได้รับสิ่งดี ๆ ตอบแทน ดังโศลกที่ว่า “In Giving, we are Receiving”

กว่าจะถึงวันที่ประสบความสำเร็จเจออุปสรรคอะไรบ้าง แล้วเอาชนะอย่างไร

ปัญหา คือ การคิด มองเห็น หรือทำล่วงหน้าก่อนผู้อื่น คิดอะไรก็ค้นคว้าเชิงลึกเสมอว่าอะไรคือสิ่งดีงามเหมือนคนล้ำยุคเกินไป จน “Toxic” ต่อตัวเอง ในหลายองค์กรเคยชินแบบเดิม ๆ ไม่ยอมรับนวัตกรรมการเปลี่ยนแปลง เช่น เชียร์เจ้าหน้าที่ฝ่ายต่าง ๆ ให้ใช้คอมพิวเตอร์ เแต่เขาไม่เอา ช่วงแรกรู้สึกไม่ค่อยดี ถามว่าท้อไหม รู้สึกไม่ท้อ เพราะรอได้ เมื่อเรียนรู้เข้าใจโลกทัศน์ของผู้อื่นมากขึ้นเปลี่ยนวิธีนำเสนอให้ง่ายขึ้น จนผู้อื่นเริ่มเข้าใจสิ่งที่เราต้องการสื่อสาร

อีกเรื่อง คือเราเป็นคน “ทำงานเชิงระบบ” ถ้าระบบดีผู้ปฏิบัติทำงานง่าย ไม่โดนดุ ยุคแรก ๆ จึงดูเหมือนคนหัวแข็งเพราะมี adversity สูงมาก ไม่ยอมแก้ปัญหาแบบผิวเผิน ยกตัวอย่างการทำ Fast track คนไข้ที่ลูกข่ายต้องการปรึกษาแพทย์โรคหัวใจ ส่งต่อให้เข้าถึงโดยไม่ต้องผ่านระบบปกติ ทำให้เป็นที่มาที่ได้ทำ “ศูนย์นัดหมาย” ใช้เวลาอยู่หลายปีกว่าที่แพทย์หัวใจหรือแพทย์อื่น ๆ จะเข้าใจ ซึ่งคิดว่าปกติก็ดูคนไข้ให้อยู่แล้ว แต่ไม่รับรู้ว่าคนไข้เขาเข้าถึงช้า หรือต้องมาหลายรอบ เขาอาจจะเห็นก็ได้นะ แต่ไม่ได้มีแนวคิดใจเขาใจเรา อีกตัวอย่างการให้เจ้าหน้าที่มาทำ Echo แทน ยุคแรก คือเมื่อส่งคนไข้ไปกรุงเทพฯ เขาจะตรวจ Echo หรือเดินสายพานอีก คนไข้ต้องถูกนัดไปทำใหม่ ดูสิ้นเปลือง มาถึงยุคที่ 2 เริ่มยอมรับแล้วว่าแพทย์โรคหัวใจด้วยกัน ถ้าทำมาแล้วก็ใช้ได้ ไม่ต้องทำซ้ำ ยุคที่ 3 คือเจ้าหน้าที่เราที่เรียนมาทางนี้โดยตรงเป็นคนทำ แต่แพทย์ก็ต้องคอยดูเพราะโรคหัวใจไม่ใช่เคสง่ายทั้งหมด อุปสรรคพวกนี้จึงผ่านพ้นไปได้ด้วยดี

ถ้าย้อนเวลากลับไปแก้ไขได้บางเรื่อง อยากกลับไปทำเรื่องใดมากที่สุด

อยากเรียนรู้ทางด้านพฤติกรรมศาสตร์ให้ลึกซึ้ง เติมเต็มความรู้ที่ใช้ประโยชน์ได้ เข้าถึงจิตใจผู้ป่วยได้ดีหมั่นสังเกตความรู้สึกผู้ป่วยและอากัปกิริยา นั่นคือ NLP (Neuro Linguistic Programming) เป็นการศึกษาระดับจิตใต้สำนึก ที่แสดงทางกายวาจาใจเสมือนโปรแกรมไว้แล้วในแต่ละบุคคล ใช้ดูแลผู้ป่วยและในแพทยศาสตร์ศึกษา รวมถึงการบำบัดผู้ป่วย เช่น การ Reframing ผู้ที่เสพติดบุหรี่ เป็นผู้หนึ่งที่ตุนองค์ความรู้เรื่องนี้มานานเป็น tacit knowledge เรื่องถัดมา คืองานพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล คิดว่าตนเองเข้าใจอย่างค่อนข้างลึกซึ้ง ทำมาร่วม 20 ปี ไม่ทำวกไปวนมาตามศัพท์แสงใหม่เรื่อย ๆ อย่างที่ชอบทำกัน และสุดท้ายคือ “แพทย์ทางเลือก” เพราะน่าสนใจและสำคัญแต่เข้าถึงยากกว่า ควรศึกษาว่า สิ่งไหนเป็นประโยชน์หรือโฆษณาเกินจริง ประเด็นคือว่าสีเทาที่อยู่ตรงกลางมีอยู่มาก แยกดำขาวออกจากกัน ต้องให้มีสีเทาน้อยที่สุด เวลาเหลือน้อยแล้วไม่แน่ใจจะทำหมดนี่ไหวไหม..

บุคคลที่เป็นตัวอย่างในการดำเนินชีวิต

คนแรก คุณพ่อ (คุณวิวัฒน์ โฆษิตชัยวัฒน์) เป็นครูคนแรก เป็นต้นแบบ ทั้งความมานะอดทน รับผิดชอบต่อหน้าที่ รู้จักคิดเชิงเหตุและผล ท่านเป็นแบบอย่างของการใฝ่รู้ ไม่รู้ให้หมั่นถามคุณพ่อสอนว่าปากคือ “ทาง” กล้าตัดสินใจ “การเรียนสำคัญที่สุด ไม่ว่าอย่างไรให้ลูก ๆ เรียนสูงไว้ก่อน” แม้กระทั่งสอน“Safety” ในหลายหัวข้อ รวมถึงความมีน้ำใจไปร่วมงานศพคนนับถือกัน

คนที่สอง ศ.เกียรติคุณ นพ. เกษม วัฒนชัย เป็นต้นแบบทางด้านความเป็นครูแพทย์กับจริยธรรม อาจารย์เป็นผู้ใหญ่ใจดี มีศิลปะในทุกมิติ มองเป็นภาพใหญ่อยู่ตลอด และทำงานใหญ่ได้สำเร็จ

คนที่สาม ศ. พญ. จาดศรี ประจวบเหมาะ เป็นทั้งครูแพทย์ และต้นแบบ เรื่องการทำงาน ท่านจะลงพื้นที่เยี่ยมแพทย์และเจ้าหน้าที่ก่อนเปิดศูนย์โรคหัวใจทุก ๆ ที่ ท่านเสียสละตรงนี้มาก มีเมตตา ท่านสอนการสร้างคน การสร้าง advocacy ในช่วงที่ไปพัฒนาศูนย์โรคหัวใจในภูมิภาคร่วมกัน

คติหรือหลักการที่ยึดถือปฏิบัติในการดำเนินชีวิต

ยึดถือคำสอนของพระราชบิดาในหลวงรัชกาลที่ 9 “ขอให้ถือประโยชน์ส่วนตนเป็นที่สอง ประโยชน์ของเพื่อนมนุษย์เป็นกิจที่หนึ่ง ลาภ ทรัพย์ และเกียรติยศจะตกมาแก่ท่านเอง ถ้าท่านทรงธรรมะแห่งวิชาชีพไว้ให้บริสุทธิ์” และวาทะของ Samuel Johnson ว่า “Knowledge is of two kinds. The one you know it yourself, the other you know where to find it” องค์ความรู้ตรงนี้ วรรคแรก เราได้อยู่แล้วถ้าลงมือทำ ได้เรียนรู้ ส่วนวรรคหลัง พยายามทำเหมือนกับเป็นบรรณานุกรมให้ใช้อ้างอิง ได้ศึกษาได้ทำตรงนั้นง่ายขึ้น

มองการแพทย์ของเมืองไทยว่าอย่างไร ทิศทางในอนาคตเป็นอย่างไร

ทุกวันนี้เราเน้นรักษาตามสิทธิมากกว่าเจ็บป่วย แม้เรื่องสรุปชาร์ตก็เพื่อเคลม ระบบสุขภาพควรบูรณาการเครือข่ายเชิงรุก รัฐและเอกชนร่วมมือกันได้พัฒนาการดูแลผู้ป่วยแบบไป-กลับ (Ambulatory medicine) ยกระดับจาก Service Plan ที่นำแนวคิดของ Cardiac Center of Excellence มาใช้ แต่ละเครือข่ายต้องกำหนดศักยภาพให้ชัดเจนและถือปฏิบัติ เพื่อลดภาระงานและต้นทุนการขยาย โรงพยาบาลศูนย์ และอีกเรื่อง คือ การส่งเสริมป้องกัน ควรดูแลผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงแต่ยังไม่ป่วย ดีกว่าป่วยแล้วมารักษา ที่มีต้นทุนสูงมากในปีสุดท้ายของชีวิต เรามุ่งคัดกรองสุขภาพแต่ทางชีวเคมี ควรซักแยกทางคลินิกก่อนจะดีกว่า ตรงและไม่สิ้นเปลือง เน้นดูแลแบบผู้ป่วยนอก เช่น คนไข้หัวใจล้มเหลว ถ้ามีจุดที่ให้คนไข้มาปรึกษาหรือผ่านโรงพยาบาลลูกข่ายมาก่อน จะดีกว่ารอให้คนไข้เป็นมาก เป็นมิติใหม่ในเรื่องของสุขภาพ และควรสอดแทรกภูมิปัญญาตะวันออกเข้ามาด้วย สุดท้ายที่มีผู้ใหญ่ให้ทัศนะไว้มากแล้ว คือ จริยธรรมทางการแพทย์และการสื่อสารกับผู้ป่วย

ข้อแนะนำให้แพทย์รุ่นใหม่ว่าจะสำเร็จต้องทำอย่างไร

ต้องอดทนและใช้เวลาไม่มีทางลัด สร้างสมดุลให้ดีระหว่าง “เอางาน” (Task-oriented) กับ “เอาการ” (Result-oriented) เช่น ควรเรียนแบบผู้ใหญ่ อย่าเรียนเพื่อหวังผลทำข้อสอบให้ได้เท่านั้น เพราะชีวิตจริงของเราคือ ผู้ป่วย เรื่องต่อมา คือ สัมผัสผู้ป่วยบ้าง มี humanized care สร้างความประทับใจให้เขา แม้เรื่องที่รักษาเขาไม่ได้ KPI ของผมคือหากไปงานศพและญาติต้อนรับอย่างยินยอมพร้อมใจ ผมถือว่าสอบผ่าน และเรื่องสุดท้าย ควรปฏิบัติต่อทุกวิชาชีพอย่างเท่าเทียม และต่อเครือข่ายกันอย่างเข้าอกเข้าใจ ซึ่งต่างก็มี limitation มีเหตุและผล และมีประวัติศาสตร์ด้วยกันทั้งสิ้น