รศ. นพ. ธาดา คุณาวิศรุต
สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล
สรุปเนื้อหาการอบรมโรคต่อมไร้ท่อในเวชปฏิบัติ ครั้งที่ 36 ณ ห้องประชุมสยามมกุฎราชกุมาร อาคารเฉลิมพระบารมี๕๐ ปี ซ.ศูนย์วิจัย ในวันที่ 22 กรกฎาคม 2564
ประโยชน์ของ radioactive iodine
ประโยชน์ของ radioactive iodine แบ่งได้เป็น 2 ประการ ได้แก่ การตรวจและการรักษา
- การตรวจ ประกอบด้วย Thyroid uptake และ Thyroid scintigraphy
- Thyroid uptake เป็นการตรวจว่าต่อมไทรอยด์มีความสามารถจับไอโอดีนเท่าไร ตรวจโดยให้ผู้ป่วยรับประทาน I-131 และคำนวณไอโอดีนที่ต่อมไทรอยด์สามารถจับได้เป็นร้อยละ โดยตรวจที่ 4 และ 24 ชม. หลังจากรับประทาน การตรวจนี้มีประโยชน์สามารถช่วยแยกสาเหตุของไทรอยด์เป็นพิษ โดยแยกเป็นไทรอยด์เป็นพิษที่ค่า uptake เพิ่มขึ้น และไทรอยด์เป็นพิษที่ค่า uptake ลดลง ดังตารางที่ 1.
ตารางที่ 1 สาเหตุของไทรอยด์เป็นพิษ แบ่งตามปริมาณการ uptake
.นอกจากนี้ยังมีประโยชน์ในการคำนวณปริมาณ I-131 ที่จะให้ในการรักษาไทรอยด์เป็นพิษในผู้ป่วยแต่ละราย - Thyroid scintigraphy เป็นการถ่ายภาพไทรอยด์ ส่วนมากใช้เพื่อแยกว่าก้อนที่ไทรอยด์ที่คลำได้เป็น hot หรือ cold nodule สามารถตรวจจับก้อนที่ไทรอยด์ที่ขนาดมากกว่า 1 ซม. ได้
- Thyroid uptake เป็นการตรวจว่าต่อมไทรอยด์มีความสามารถจับไอโอดีนเท่าไร ตรวจโดยให้ผู้ป่วยรับประทาน I-131 และคำนวณไอโอดีนที่ต่อมไทรอยด์สามารถจับได้เป็นร้อยละ โดยตรวจที่ 4 และ 24 ชม. หลังจากรับประทาน การตรวจนี้มีประโยชน์สามารถช่วยแยกสาเหตุของไทรอยด์เป็นพิษ โดยแยกเป็นไทรอยด์เป็นพิษที่ค่า uptake เพิ่มขึ้น และไทรอยด์เป็นพิษที่ค่า uptake ลดลง ดังตารางที่ 1.
- การรักษา
Radioactive iodine สามารถทำลายเซลล์ไทรอยด์ได้ จึงนำใช้รักษา 3 ภาวะด้วยกัน ได้แก่- Hyperthyroidism เช่น Graves’ disease หากได้รับรักษาด้วย antithyroid drugs มาก่อน ก่อนที่จะให้ radioactive iodine ควรหยุดยา antithyroid drugs ก่อน 2 – 3 วัน
- Nontoxic nodular goiter เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ไทรอยด์โตขึ้นเรื่อย ๆ และไม่สามารถผ่าตัดได้หรือไม่ต้องการผ่าตัด โดยผลการศึกษาพบว่า goiter จะยุบลงร้อยละ 40 – 60 ที่ 2 ปี ปัจจัยที่มีผลของการลดลงของ goiter ได้แก่ ผู้ป่วยอายุน้อย, goiter ขนาดเล็ก, ระยะเวลาเป็น goiter ไม่นาน และปริมาณ radioactive iodine ขนาดสูง อย่างไรก็ตาม หลังให้ radioactive iodine อาจทำให้ goiter โตขึ้น (ร้อยละ 8 ของผู้ที่ได้รับ radioactive iodine) และอาจทำให้เกิด acute airway obstruction ดังนั้น ต้องระวังในผู้ป่วยที่หลอดลมตีบอย่างรุนแรงอยู่ก่อน
- Differentiated thyroid cancer (DTC) วัตถุประสงค์ของการให้ radioactive iodine มี 2 ประการคือ 1. กำจัดมะเร็งทั้งที่เห็นว่ามีการกระจาย และที่เป็น subclinical micro metastatic (adjuvant therapy) หลังผ่าตัดต่อมไทรอยด์ออก 2. กำจัดไทรอยด์ปกติ (remnant ablation) ทำให้สามารถใช้ thyroglobulin เป็น tumor marker ติดตามการรักษาได้ การให้ radioactive iodine ใน DTC ผู้ป่วยจำเป็นต้องรับประทาน low-iodine diet (ปริมาณไอโอดีนน้อยกว่าหรือเท่ากับ 50 ไมโครกรัมต่อวัน) อย่างน้อย 1 – 2 สัปดาห์เพราะจะทำให้ thyroid uptake เพิ่มขึ้น
ผลแทรกซ้อนของ radioactive iodine
เนื่องจากปริมาณ radioactive iodine ที่ใช้ในการตรวจใช้ปริมาณน้อยมาก และผลแทรกซ้อนเกิดขึ้นน้อยมาก ดังนั้น จะกล่าวถึงเฉพาะผลแทรกซ้อนที่เกิดจาก radioactive iodine ที่ใช้ในการรักษา
- มะเร็ง
มีการศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งไทรอยด์ที่เป็น low risk DTC (T1N0) ที่ได้รับ radioactive iodine พบว่าเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งต่อมน้ำลาย 11 เท่า มะเร็งกระดูก 4 เท่า มะเร็งเม็ดเลือดขาว 2.5 เท่า มะเร็งอวัยวะสืบพันธุ์หญิง และมะเร็งสมอง 2.2 เท่า ทั้งนี้ ความเสี่ยงขึ้นอยู่กับขนาดของ radioactive iodine ที่ได้.
ส่วนความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งในผู้ป่วยที่เป็น hyperthyroidism ที่รักษาด้วย radioactive iodine จากการศึกษา Cooperative Thyrotoxicosis Therapy Follow-up Study (CTTFUS) พบว่า ผู้ที่ได้รับ radioactive iodine เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านม 1.12 เท่า เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด solid cancer 1.05 เท่า และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจาก solid cancer 1.06 เท่า - Thyroid eye disease
ร้อยละ 30 ของผู้ป่วยที่เป็น Graves’ disease จะมีthyroid eye disease (TED) จากการศึกษาพบว่า การรักษาด้วย Radioactive iodine ทำให้เกิด TED หรือทำให้ TED แย่ลงถึงร้อยละ 33 มากกว่าการรักษาด้วยวิธีอื่น (ร้อยละ 16 หากรักษาด้วยการผ่าตัดไทรอยด์ และร้อยละ 10 หากรักษาด้วยยาต้านไทรอยด์) ความเสี่ยงของการเกิด TED หรือทำให้ TED แย่ลงที่สามารถป้องกันได้ ได้แก่- การสูบบุหรี่ ไม่ว่าผู้ป่วยจะสูบเอง หรือคนใกล้ชิดสูบ
- Thyroid dysfunction ทั้ง hyperthyroidism และ hypothyroidism
- Radioactive iodine
จะเห็นได้ว่าการรักษาด้วย Radioactive iodine ในผู้ป่วย Graves’ disease สามารถทำให้ TED เกิดขึ้นหรือแย่ลงได้ ทั้งนี้ เป็นผลจากการที่มี Anti-TSH receptor Ab (TRAb) เพิ่มมากขึ้นหลัง radioactive iodine ดังนั้น จึงควรเลือกการรักษาด้วย radioactive iodine ในรายที่เหมาะสม และเลือกให้ glucocorticoid ในผู้ป่วยที่เหมาะสมจะสามารถป้องกันการเกิด TED หรือป้องกันไม่ให้ TED แย่ลงได้ ดังตารางที่ 2
ตารางที่ 2 การพิจารณาให้หรือไม่ให้ glucocorticoid เมื่อให้การรักษาด้วย radioactive iodine (ดัดแปลงจาก ATA guideline Hyperthyroidism 2016)
การประเมิน TED ว่ามีความรุนแรงเป็นอย่างไรโดยประเมินตาม NOSPECS (N= No signs or symptoms, O= Only signs, no symptoms, S = Soft tissue involvement (บวมและแดง), P = Proptosis, E = Extraocular muscle involvement, C = Corneal involvement, S = Sight loss) และ active หรือไม่ โดยประเมินตาม clinical activity score (CAS)
ขนาดของ glucocorticoid ที่แนะนำคือ prednisolone 0.4 – 0.5 มก. ต่อ กก. ต่อวัน ให้ภายใน 1 – 3 วันหลังได้รับ radioactive iodine และค่อย ๆ ลดขนาดยาจนหยุดได้ภายใน 6 – 8 สัปดาห์ นอกจากนี้ เพื่อเป็นการป้องกัน TED ที่แย่ลงควรรีบรักษา thyroid dysfunction (ทั้ง hypothyroidism และ hyperthyroidism) หลังจากได้รับ radioactive iodine ให้กลับมาเป็น euthyroidism ให้ได้เร็วที่สุด
สรุปผลแทรกซ้อนจาก radioactive iodine รวมถึงการป้องกันและการรักษาดังตารางที่ 3
ตารางที่ 3 ผลแทรกซ้อน และการป้องกัน หรือรักษา
กล่าวโดยสรุป Radioactive iodine มีประโยชน์ในการรักษาผู้ป่วยโรคไทรอยด์ โดยเป็นการรักษาหลักในมะเร็งไทรอยด์ และเป็นทางเลือกในการรักษาไทรอยด์เป็นพิษ อย่างไรก็ตาม การให้ radioactive iodine ก็สามารถทำให้เกิดผลข้างเคียงจากการรักษาได้ โดยส่วนมากผลข้างเคียงจะมากขึ้น เมื่อใช้ radioactive iodine ในขนาดสูง ดังนั้นก่อนให้ radioactive iodine จึงต้องให้คำแนะนำกับผู้ป่วยเสมอถึงโอกาสที่จะเกิดผลข้างเคียง และวิธีป้องกันผลข้างเคียงที่อาจจะเกิดขึ้น
เอกสารอ้างอิง
- Iyer NG, Morris LG, Tuttle RM, Shaha AR, Ganly I. Rising incidence of second cancers in patients with low-risk (T1N0) thyroid cancer who receive radioactive iodine therapy. Cancer 2011; 117: 4439 – 46.
- Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid 2016; 26: 1343 – 421.
- Hyer SL, Newbold K, Harmer CL. Early and late toxicity of radioiodine therapy: detection and management. Endocr Pract 2010; 16: 1064 – 70