Sick day management plan for diabetes patients

ผศ. (พิเศษ) พญ. พัชญา บุญชยาอนันต์
สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตาบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

สรุปเนื้อหาการอบรมโรคต่อมไร้ท่อในเวชปฏิบัติ ครั้งที่ 36 สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย ในวันที่ 21 กรกฎาคม 2565

เบาหวานเป็นโรคเรื้อรังที่พบได้บ่อยในประเทศไทย ความเจ็บป่วยในรูปแบบต่าง ๆ เป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนแบบเฉียบพลันในผู้ป่วยเบาหวานและอาจนำไปสู่การเสียชีวิต การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเบาหวานเกี่ยวกับการดูแลตนเองขณะเจ็บป่วยจึงมีความสำคัญเป็นอย่างยิ่ง โดยเป้าหมายคือเพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนแบบเฉียบพลัน การนอนโรงพยาบาล และการเสียชีวิต การให้ความรู้ในการดูแลตนเองขณะเจ็บป่วยแก่ผู้ป่วยโรคเบาหวาน ควรทำแต่เนิ่น ๆ ตั้งแต่ผู้ป่วยทราบว่าตนเองเป็นเบาหวาน และครอบคลุมไปถึงการให้ความรู้แก่ผู้ดูแลและบุคคลใกล้ชิดผู้ป่วยด้วย

การปฏิบัติตัวในด้านต่าง ๆ

1. การตรวจติดตาม (Monitoring)
   1. การตรวจติดตามระดับน้ำตาล (glucose monitoring)
      การตรวจระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเอง (self-monitoring blood glucose) เป็นส่วนสำคัญในการดูแลตนเองระหว่างเจ็บป่วย โดยทั่วไปแนะนำให้ตรวจน้ำตาลปลายนิ้ว (capillary blood glucose) ทุกๆ 3-4 ชั่วโมง เนื่องจากในระหว่างเจ็บป่วยร่างกายอาจมีภาวะน้ำตาลสูงหรือต่ำได้ โดยทั่วไปเป้าหมายของระดับน้ำตาลในช่วงเจ็บป่วยจะอยู่ที่ 110-180 mg/dl  
   2. การตรวจคีโตน (ketones)
      การตรวจหาคีโตนในช่วงที่มีความเจ็บป่วยโดยเฉพาะในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 และผู้ป่วยที่ใช้อินซูลิน มีการศึกษาพบว่าการตรวจวัดระดับคีโตนด้วยตนเองขณะที่เจ็บป่วยในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 สามารถลดอัตราการนอนโรงพยาบาลด้วยภาวะฉุกเฉินของเบาหวานได้(1) โดยการตรวจพบระดับคีโตนในเลือดเกิน 0.6 mmol/l ถือว่ามีความผิดปกติและควรมีการปรับการรักษา ในปัจจุบัน urine ketone strip นั้นมีราคาถูกและหาซื้อได้ง่ายกว่า แต่ข้อควรระวังคือเมื่อเปิดขวดออกมาโดนความชื้นแล้ว ตัว urine ketone strip จะเสื่อมสภาพในระยะเวลาประมาณหนึ่งเดือน  
2. การใช้อินซูลินและยารักษาโรคเบาหวานในช่วงที่มีความเจ็บป่วย
   1. อินซูลิน
      ความผิดพลาดที่พบได้บ่อยคือผู้ป่วยมักจะหยุดยาฉีดอินซูลินในขณะที่เจ็บป่วย อาจเนื่องจากการรับประทานอาหารได้น้อยลงและความกังวลว่าจะเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ในความเป็นจริงแล้วในภาวะเจ็บป่วยร่างกายมักจะมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น จากการเพิ่มขึ้นของฮอร์โมนที่ตอบสนองต่อภาวะเครียด ดังนั้นความต้องการอินซูลินขณะเจ็บป่วยมักเพิ่มตามไปด้วย การหยุดอินซูลินนั้นยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงรุนแรงหรือเลือดเป็นกรด
   2. ยารักษาโรคเบาหวาน
      อาจพิจารณาหยุดยาบางตัว เช่น metformin เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิด lactic acidosis โดยเฉพาะในรายที่อาจมีการทำงานของไตลดลงร่วมด้วย การใช้ยาในกลุ่ม sulfonylureas สามารถช่วยลดระดับน้ำตาลในช่วงที่มีความเจ็บป่วยได้ ในผู้ป่วยที่รับประทาน sulfonylureas หรือ repaglinide ควรรับประทานยาต่อเนื่องตามเดิม แต่จำเป็นต้องมีการตรวจระดับน้ำตาลปลายนิ้วร่วมด้วย ในรายที่รับประทานอาหารได้ลดลงอาจเกิดความเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ แนะนำให้เลือกรับประทานคาร์โบไฮเดรตในรูปแบบที่ย่อยง่ายแทน ส่วนยาในกลุ่มSodium-glucose co-transporter 2 inhibitors มีฤทธิ์ osmotic diuretic effect และยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด euglycaemic ketoacidosis ดังนั้นจึงควรหยุดยาเมื่อร่างกายเริ่มมีความเจ็บป่วย
3. สารอาหารและสารน้ำ
   1. คาร์โบไฮเดรต
      การรับประทานอาหารได้น้อยลงโดยเฉพาะรับประทานอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตไม่เพียงพอ ร่างกายจะเปลี่ยนไปใช้พลังงานจากไขมัน ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดภาวะคีโตนในเลือดสูงได้ (starvation ketosis) ควรรับประทานคาร์โบไฮเดรตให้ได้อย่างน้อยประมาณ 50 กรัม ทุกๆ 4 ชั่วโมง โดยเลือกเป็นคาร์โบไฮเดรตชนิดที่ย่อยง่าย เช่น แครกเกอร์ คุกกี้ โยเกิร์ต ถ้ามีอาการทางทางเดินอาหารมากอาจใช้เป็นรูปแบบของเหลว เช่น ซุปข้น นม เจลลี่ พุดดิ้ง น้ำผลไม้หรือลูกอม เป็นต้น การใช้คาร์โบไฮเดรตในรูปแบบของเหลวควรระมัดระวังด้วยว่าระดับน้ำตาลในเลือดอาจจะสูงขึ้นได้มากเช่นกัน
   2. สารน้ำ
      เพื่อป้องกันภาวะขาดน้ำ ควรดื่มน้ำ 120-180 มิลลิลิตร ทุกๆ ครึ่งถึงหนึ่งชั่วโมง อาจพิจารณาใช้ในรูปแบบเกลือแร่ที่มีโซเดียมในกรณีที่มีการสูญเสีย เช่น อาเจียนหรือท้องเสีย เป็นต้น    

สรุปคำแนะนำสำหรับผู้ป่วยเบาหวานจำแนกตามชนิดเบาหวานและยาที่ใช้⁽²⁾

1. คำแนะนำสำหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ใช้ยารับประทาน
   อาจพิจารณาหยุดยาบางชนิดดังที่กล่าวไปข้างต้น ในรายที่หยุดยา metformin ไป อาจพิจารณาเพิ่มยาตัวอื่นเพื่อทดแทน หรือในบางกรณีอาจต้องทดแทนหรือเสริมด้วยอินซูลินชั่วคราว เช่น ในกรณีความเจ็บป่วยที่ผู้ป่วยจะต้องได้รับยาสเตียรอยด์ เป็นต้น มีการตรวจติดตามระดับน้ำตาลปลายนิ้วทำได้ทุกๆ 3-4 ชั่วโมงหรือเพียงวันละ 2 ครั้งในรายที่อาการคงที่ โดยเป้าหมายของระดับน้ำตาลอยู่ที่ 110-180 mg/dl  
2. คำแนะนำสำหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ใช้ยาอินซูลิน
   ผู้ป่วยในกลุ่มนี้จำเป็นต้องมีการตรวจติดตามระดับน้ำตาลปลายนิ้วทุกๆ 3-4 ชั่วโมง โดยเป้าหมายของระดับน้ำตาลอยู่ที่ 110-180 mg/dl ถ้าระดับน้ำตาลในเลือดเกิน 180 mg/dl ควรมีการปรับเพิ่มขนาดของอินซูลินที่ใช้ โดยแพทย์อาจคำนวณขนาดไว้ให้ผู้ป่วยล่วงหน้าขึ้นกับชนิดของอินซูลินที่ใช้ ในกรณีที่ระดับน้ำตาลในเลือดสูงเกิน 270 mg/dl ผู้ป่วยควรตรวจคีโตนเพิ่มเติมและถ้าผลการตรวจคีโตนเป็นบวกผู้ป่วยควรหาทางติดต่อแพทย์เพื่อรับคำแนะนำและการประเมินต่อไป   
3. คำแนะนำสำหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ใช้ยาอินซูลิน
   ผู้ป่วยในกลุ่มนี้จำเป็นต้องมีการตรวจติดตามระดับน้ำตาลปลายนิ้วทุกๆ 3-4 ชั่วโมง โดยเป้าหมายของระดับน้ำตาลอยู่ที่ 110-180 mg/dl ในกรณีที่ระดับน้ำตาลในเลือดสูงเกิน 270 mg/dl ควรตรวจติดตามระดับน้ำตาลปลายนิ้วบ่อยขึ้นเป็นทุกๆ 2 ชั่วโมงและทำการตรวจคีโตนเพิ่มเติมทุกๆ 4 ชั่วโมง ถ้าผลการตรวจคีโตนเป็นบวกผู้ป่วยควรไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลทันที  
4. ไม่ควรมีการหยุดใช้อินซูลินโดยเด็ดขาด การปรับขนาดอินซูลินในผู้ป่วยที่ใช้อินซูลินแบบ basal bolus treatment ทำได้ดังนี้
   • คำนวณ Total daily dose (TDD) ซึ่งเป็นปริมาณยูนิตของอินซูลินทั้งหมดที่ผู้ป่วยใช้อยู่เดิมใน 1 วัน ส่วนอินซูลินที่จะให้เพิ่มเติม (supplemental insulin) เพื่อแก้ไขระดับน้ำตาลจะใช้เป็นอินซูลินชนิดออกฤทธิ์เร็ว (rapid or fast-acting insulin) โดยคำนวณเป็น 10%, 15% หรือ 20% ของ Total daily dose (TDD)
   • การให้อินซูลินเพิ่มเติม (supplemental insulin) เสริมไปจากปริมาณอินซูลินเดิมที่ผู้ป่วยใช้อยู่ สามารถให้ได้ทุกๆ 4 ชั่วโมง ตามตารางที่ 1

ตารางที่ 1

สรุป

การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเบาหวานเกี่ยวกับการดูแลตนเองขณะเจ็บป่วยมีความสำคัญ การปฏิบัติตัวระหว่างเจ็บป่วยประกอบไปด้วยการตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดคีโตน และการปรับการรักษาไม่ว่าจะเป็นยาที่รับประทานหรือขนาดของอินซูลิน การเตรียมอุปกรณ์ต่าง ๆ ไว้ให้พร้อมเผื่อในยามฉุกเฉิน อาทิเช่น อุปกรณ์การตรวจติดตามต่างๆ อุปกรณ์การฉีดอินซูลิน อาหารในยามฉุกเฉินต่าง ๆ ทั้งนี้ เพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนแบบเฉียบพลัน การนอนโรงพยาบาล และการเสียชีวิต  

เอกสารอ้างอิง

1. Klocker AA, Phelan H, Twigg SM, Craig ME. Blood beta-hydroxybutyrate vs. urine acetoacetate testing for the prevention and management of ketoacidosis in Type 1 diabetes: a systematic review. Diabet Med. 2013 Jul;30(7):818-24. PubMed PMID: 23330615.
2. Federation ID. How to manage diabetes during an illness? “SICK DAY RULES”.