CRBSI: Prevention and Management

พญ. รุ่งทิวา กิจเพิ่มเกียรติ
สาขาวิชาโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

สรุปการประชุมวิชาการ Dialysis Weekend 2024 วันที่ 1 มีนาคม 2567

เส้นฟอกเลือด (Vascular access) ที่ใช้สำหรับฟอกเลือดผ่านทางเครื่องไตเทียมนั้น มีทั้งหมด 3 รูปแบบได้แก่ เส้นเลือดจริงสำหรับฟอกไต (arteriovenous fistula, AVF) เส้นเลือดเทียมสำหรับฟอกไต (arteriovenous graft, AVG) และสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง (central venous catheter, CVC) โดยในบทความนี้จะเน้นถึงภาวะการติดเชื้อของสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางเป็นหลัก

ส่วนประกอบของ CVC ที่สำคัญมีทั้งหมด 3 ส่วนประกอบ ได้แก่ 1. catheter tip 2. catheter cuff และ
3. catheter hub ซึ่ง catheter hub จะแบ่งเป็น arterial hub และ venous hub

อัตราการเกิด catheter-related blood stream infection (CBRSI) เฉลี่ยอยู่ที่ 1.1-5-5 ครั้งต่อ 1,000 วันของการใช้สายฟอกเลือดหรือคิดง่าย ๆ คือ 0.5 – 2 ครั้งต่อปี¹ โดยมีข้อมูลที่พบว่าผู้ป่วยฟอกเลือดผ่านทางเครื่องไตเทียมที่ใช้ CVC มีโอกาสเสียชีวิตมากกว่าคนที่ใช้ AVF หรือ AVG มากถึง 2 – 3 เท่า โดยอาการแสดงที่พบได้บ่อยที่สุดคือ อาการไข้ พบได้มากถึง 60 – 80% อีก 25% มาด้วยอาการติดเชื้อที่ tunnel หรือ exit site ส่วนที่เหลืออีก 5% ถึงแม้จะพบได้น้อยแต่ก็เป็นอาการที่ต้องพึงระวังไว้ได้แก่ ความดันต่ำ ซึม สับสน คลื่นไส้ อาเจียน ความรู้สึกไม่สุขสบาย และสายฟอกเลือดมีปัญหา² (dysfunction)

สาเหตุของการเกิด CRBSI³ เกิดได้จากเชื้อโรคผ่านเข้ามาทางภายนอกของสายสวนหลอดเลือด (extraluminal pathway) และส่วนที่เข้ามาทางภายในของสายสวนหลอดเลือด (intraluminal pathway) ในส่วนของ extraluminal pathway เกิดขึ้นตั้งแต่การใส่สาย CVC ผ่านทางผิวหนังของผู้ป่วย และเกิดจากการที่สายฟอกเลือดสัมผัสสิ่งแวดล้อมต่าง ๆ ในช่วงต่อหรือปลดสาย CVC กับเครื่องไตเทียม ดังนั้นเชื้อโรคที่เกิดจาก extraluminal pathway ส่วนมากจึงเป็นเชื้อแกรมบวกมากกว่าเชื้อแกรมลบนั่นเอง ในส่วนของ intraluminal pathway จะเกิดจากเชื้อโรคที่อยู่ในกระแสเลือดลอยมาเกาะติดอยู่บริเวณผิวด้านในของสาย CVC เชื้อโรคเหล่านี้จะรวมตัวกันเป็น microcolony  จากนั้นจะสร้างสารที่เรียกว่า extracellular polymeric substance (EPS) กลายเป็น biofilm ซึ่ง biofilm นี้เมื่อหลุดเข้าไปในกระแสเลือดจะส่งผลให้เกิดภาวะการติดเชื้อในกระแสเลือด (bacteremia) เกิดขึ้น สำหรับความเสี่ยง (risk factor)⁴ ของการเกิด CRBSI แบ่งได้เป็นจากตัวผู้ป่วย  เช่น โรคประจำตัวต่าง ๆ เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ภาวะที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ การนอนโรงพยาบาล และภาวะสุขอนามัยที่ไม่สะอาด เป็นต้น ส่วนที่สองที่เป็นความเสี่ยง เกิดจากการฟอกเลือดเอง เช่น การฟอกเลือดที่ไม่เพียงพอ การมีภาวะโปรตีนในเลือดต่ำ (hypoalbuminemia)  และส่วนสุดท้ายที่เป็นความเสี่ยงที่สำคัญ คือสายฟอกเลือด โดยมีข้อมูลพบว่ายิ่งใส่สายฟอกเลือดไว้นานมากเท่าไหร่ก็มีโอกาสในการเกิด bacteremia ที่มากขึ้นเท่านั้น (linear relationship) โดยภาวะแทรกซ้อนจาก CBRSI ที่พบได้บ่อยที่สุดคือ ภาวะลิ้นหัวใจติดเชื้อ (endocarditis) โดยเฉพาะจากการติดเชื้อ Staphylococcus aureus

การวินิจฉัย CRBSI ในปัจจุบันอ้างอิงจาก IDSA ปี 2009⁵ และ KDOQI ปี 2019¹ โดยจะต้องมีอาการที่สงสัย CRBSI ร่วมกับมีผลเพาะเชื้อขึ้นเชื้อชนิดเดียวกันจากทั้งสองตำแหน่งของการเพาะเชื้อ โดยสองตำแหน่งสามารถทำได้ทั้งหมด 3 วิธีตาม IDSA ปี 2009 ได้แก่ วิธีที่หนึ่ง คือการเพาะเชื้อจากปลายสาย (catheter tip) เปรียบเทียบกับการเพาะเชื้อจากหลอดเลือดดำส่วนปลาย (peripheral vein) โดยที่ปริมาณเชื้อจากปลายสายจะต้องมากกว่า 15 หน่วยก่อรูปเป็นโคโลนี (colony forming unit; CFU) จากการเพาะเชื้อด้วยวิธี semi-quantitative หรือ มากกว่า 100 CFU เมื่อเพาะเชื้อด้วยวิธี quantitative วิธีที่สองคือการเพาะเชื้อจาก catheter hub เปรียบเทียบกับการเพาะเชื้อจาก peripheral vein โดยปริมาณเชื้อจาก catheter hub จะต้องมากกว่า peripheral vein อย่างน้อย 3 เท่า หรือระยะเวลาที่เพาะเชื้อขึ้นจาก catheter hub เร็วกว่า peripheral vein อย่างน้อย 2 ชั่วโมง วิธีที่สามคือการเพาะเชื้อจาก catheter hub เปรียบเทียบกัน 2 ฝั่ง คือฝั่ง arterial hub และ venous hub ซึ่งใช้ในกรณีที่ไม่สามารถเจาะเลือดเพาะเชื้อจาก peripheral vein ได้ โดยเกณฑ์การวินิจฉัยคือ ปริมาณเชื้อจากฝั่งใดฝั่งหนึ่งจะต้องมากกว่าอีกฝั่งอย่างน้อย 3 เท่า แต่ระยะเวลาที่เพาะเชื้อขึ้นไม่สามารถนำมาช่วยวินิจฉัยในกรณีนี้ได้ จากทั้งสามวิธีของการเพาะเชื้อ วิธีที่หนึ่งและสองสามารถใช้ยืนยันการวินิจฉัย CRBSI ได้ (definite diagnosis) แต่วิธีที่สามนั้นเป็นได้เพียง  possible  diagnosis  เท่านั้น สำหรับการวินิจฉัยของ KDOQI  ปี 2019 นั้นเหมือนกับ IDSA ปี 2009 แต่ได้เพิ่มเติมตำแหน่งของการเก็บเพาะเชื้อจากเครื่องฟอกไต สามารถทดแทนการเก็บจาก peripheral vein ได้ ซึ่งนำข้อมูลมาจากการศึกษาของ Pelletier et al.⁶ ที่ตีพิมพ์ใน CJASN ปี 2016 พบว่า การเพาะเชื้อจากเครื่องไตเทียมมี sensitivity 93.5 เปอร์เซ็นต์ specificity 100 เปอร์เซ็นต์และ accuracy 95 เปอร์เซ็นต์

แนวการรรักษา CRBSI¹ (รูปที่ 1) หลัก ๆ คือการให้ฆ่าเชื้อและการจัดการสายฟอกเลือด สำหรับการให้ยาฆ่าเชื้อจะต้องครอบคลุมทั้งเชื้อแกรมบวกและเชื้อแกรมลบ  เชื้อแกรมบวกที่สำคัญ ได้แก่  เชื้อ Staphylococcus  aureus  และหากพื้นที่ใดมีอัตราการเกิดเชื้อดื้อยาของ Staphylococcus  aureus  (methicillin-resistant  Staphylococcus  aureus, MRSA) สูง แนะนำให้ยาเป็น vancomycin สำหรับเชื้อแกรมลบแนะนำให้ครอบคลุมตามลักษณะเชื้อดื้อยาตามแต่ละโรงพยาบาล โดยแนะนำเป็น forth-general cephalosporin, carbapenem, beta-lactam/ beta-lactamase combination จะให้ร่วมกับยา aminoglycoside หรือไม่ก็ได้ โดยระยะเวลาของการให้ยาฆ่าเชื้อขึ้นกับเชื้อว่าเป็นเชื้อชนิดใด หากเป็น Staphylococcus aureus แนะนำ 4-6 สัปดาห์ กลุ่ม coagulase negative Staphylococcus, Enterococcus และ Gram-negative bacilli  แนะนำให้ยาฆ่าเชื้อ 14 วัน กลุ่ม candida ให้อย่างน้อย 14 วัน หลังจากผลเพาะเชื้อให้ผลลบไปแล้ว หลังจากให้ยาฆ่าเชื้อแล้วก็ต้องมาจัดการสายฟอกเลือดโดยแบ่งเป็นสายฟอกเลือดระยะสั้น (short-term CVC) และสายฟอกเลือดระยะยาว (long-term CVC) สายฟอกเลือดระยะสั้น แนะนำให้นำสายออก ส่วนสายฟอกไตระยะยาวพิจารณาให้เอาสายออกเมื่อมีข้อบ่งชี้ดังต่อไปนี้ 1. มีการติดเชื้อบริเวณผิวหนังที่ฝังสาย (tunnel) ร่วมด้วย 2. มีอาการและสัญญาณชีพไม่คงที่
3. การติดเชื้อจากเชื้อ 4 ตัว ดังต่อไปนี้ Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Fungus และ Mycobacterium  4. การมีไข้ต่อเนื่องมากกว่า 48 – 72 ชั่วโมง หลังจากได้ยาฆ่าเชื้อที่เหมาะสมแล้ว  5. การมีแบคทีเรียในกระแสเลือดต่อเนื่องมากกว่า 48 – 72 ชั่วโมง  6. การมีการติดเชื้อแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่น (metastatic complication) แต่หากไม่มีข้อบ่งชี้ดังกล่าว และอยากจะเก็บสายฟอกเลือดระยะยาวไว้ สามารถทำได้ 2 วิธีคือ 1. วิธีการเปลี่ยนสายผ่านขดลวด (guide-wire exchange) และ 2. วิธีการใส่ยาฆ่าเชื้อไว้ที่ปลายสายฟอกเลือด (antibiotic lock) โดยมีข้อมูลพบว่าทั้งสองวิธีไม่มีความแตกต่างกัน⁷ เมื่อเปรียบเทียบอัตราการรักษาหาย (cure rate) ดังนั้นสามารถเลือกทำวิธีใดก็ได้

รูปที่ 1 แนวทางการจัดการ CVC-related infection จาก KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update

การป้องกันการเกิด CRBSI สามารถแบ่งได้เป็นการป้องกันจากภายนอกสาย (extraluminal strategies) และการป้องกันจากภายในสาย (intraluminal strategies) สำหรับ extraluminal strategies สามารถทำได้โดยเริ่มจากการล้างมือให้สะอาด ใช้เทคนิคปลอดเชื้อ (aseptic technique)  และสวมหน้ากาก  การทำความสะอาด catheter hub ด้วย chlorhexidine  เมื่อมีการทำความสะอาดสายฟอกเลือดแนะนำให้ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณรอบ ๆ สายฟอกเลือดด้วย และการใช้ยาฆ่าเชื้อชนิดทาบริเวณทางออกของสาย (exit site) จนกว่าแผลจะแห้งสนิท ส่วน intraluminal strategies คือ การใช้ antibiotic lock หรือ antimicrobial lock ซึ่งพบว่าสามารถป้องกันการติดเชื้อได้อย่างมีนัยสำคัญ⁸ แต่อย่างไรก็ตามต้องระมัดระวังผลข้างเคียงที่อาจตามมาได้ เช่น การเกิดเชื้อดื้อยาที่มากขึ้น และการหลุดรอดของ antibiotic หรือ antimicrobial เข้าสู่กระแสเลือด ทำให้เกิดภาวะเป็นพิษตามมาได้ ดังนั้น KDIGO ปี 2019 จึงแนะนำให้ใช้ antibiotic หรือ antimicrobial lock เฉพาะกลุ่มเสี่ยงสูงต่อการเกิด CRBSI กล่าวคือ มีอัตราการเกิด CRBSI มากกว่า 3.5 ครั้งต่อ 1,000 วันของการใช้สายฟอกเลือด  ปัจจุบันมีข้อมูลล่าสุดของการนำสารชื่อ Taurolidine นำมาใช้เป็น antimicrobial lock พบว่าสามารถลดอัตราการเกิด CRBSI ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ⁹ และเป็นเหตุให้ FDA ได้รับรองการใช้ Taurolidine ในการป้องกันการเกิด CRBSI ได้

กล่าวโดยสรุป ภาวะ CRBSI เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของผู้ป่วยฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม การป้องกันที่ดีที่สุดคือ การใช้สาย CVC ให้น้อยที่สุด การวินิจฉัยและการให้ยาฆ่าเชื้อที่เหมาะสมรวมไปถึงการจัดการสาย CVC ที่ถูกต้อง จะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้นในผู้ป่วยได้

1. Lok CE, Huber TS, Lee T, Shenoy S, Yevzlin AS, Abreo K, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl 2):S1-S164.
2. Miller LM, Clark E, Dipchand C, Hiremath S, Kappel J, Kiaii M, et al. Hemodialysis Tunneled Catheter-Related Infections. Can J Kidney Health Dis. 2016;3:2054358116669129.
3. Beloin C, Fernandez-Hidalgo N, Lebeaux D. Understanding biofilm formation in intravascular device-related infections. Intensive Care Med. 2017;43(3):443-6.
4. Mokrzycki MH, Zhang M, Cohen H, Golestaneh L, Laut JM, Rosenberg SO. Tunnelled haemodialysis catheter bacteraemia: risk factors for bacteraemia recurrence, infectious complications and mortality. Nephrol Dial Transplant. 2006;21(4):1024-31.
5. Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O’Grady NP, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;49(1):1-45.
6. Quittnat Pelletier F, Joarder M, Poutanen SM, Lok CE. Evaluating Approaches for the Diagnosis of Hemodialysis Catheter-Related Bloodstream Infections. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(5):847-54.
7. Aslam S, Vaida F, Ritter M, Mehta RL. Systematic review and meta-analysis on management of hemodialysis catheter-related bacteremia. J Am Soc Nephrol. 2014;25(12):2927-41.
8. Abdul Salim S, Masoud AT, Thongprayoon C, Cheungpasitporn W, Soliman KM, Garla V, et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Antibiotic and Antimicrobial Lock Solutions for Prevention of Hemodialysis Catheter-Related Infections. ASAIO J. 2021;67(10):1079-86.
9. Agarwal AK, Roy-Chaudhury P, Mounts P, Hurlburt E, Pfaffle A, Poggio EC. Taurolidine/Heparin Lock Solution and Catheter-Related Bloodstream Infection in Hemodialysis: A Randomized, Double-Blind, Active-Control, Phase 3 Study. Clin J Am Soc Nephrol. 2023;18(11):1446-55.