FM Nephro: แนวทางในการคัดกรองและส่งต่อผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

พญ. ศศิธร คุณูปการ
อายุรแพทย์โรคไต
โรงพยาบาลสินแพทย์

บทนำ

โรคไตเรื้อรังเป็นภาวะที่พบได้บ่อยและเป็นสาเหตุสำคัญของภาวะทุพพลภาพ รวมถึงการเสียชีวิตก่อนวัยอันควร โดยมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง สาเหตุหลักของโรคนี้ ได้แก่ โรคเบาหวาน และโรคความดันโลหิตสูง ซึ่งทำให้เกิดการเสื่อมของไตอย่างค่อยเป็นค่อยไป การตรวจคัดกรองโรคไตเรื้อรังตั้งแต่ระยะแรกมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการป้องกันภาวะแทรกซ้อน และช่วยลดอัตราการเข้าสู่ระยะที่ต้องบำบัดทดแทนไต การดูแลผู้ป่วยอย่างเป็นระบบจะช่วยให้สามารถควบคุมโรคได้อย่างมีประสิทธิภาพ ลดความเสี่ยงต่อโรคแทรกซ้อน และเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย

วัตถุประสงค์ของการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

1. คัดกรองและวินิจฉัยตั้งแต่ระยะเริ่มต้น เพื่อให้สามารถส่งต่อผู้ป่วยไปยังแพทย์เฉพาะทางได้อย่างเหมาะสม
2. ชะลอการเสื่อมของไต โดยการควบคุมปัจจัยเสี่ยงและรักษาสาเหตุของโรค
3. ป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะโลหิตจาง ความผิดปกติของเกลือแร่ และโรคกระดูกจากไต
4. ลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
5. เตรียมความพร้อมสำหรับการบำบัดทดแทนไต เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเข้ารับการรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพเมื่อจำเป็น

กลุ่มเสี่ยงสูงที่ควรได้รับการคัดกรอง

• ผู้ป่วยโรคเบาหวาน
• ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง
• ผู้ที่มีโรคแพ้ภูมิตนเอง ซึ่งมีผลต่อไต เช่น โรคเอสแอลอี
• ผู้ที่มีนิ่วในไตหรือระบบทางเดินปัสสาวะ
• ผู้ที่มีอายุมากกว่า 60 ปี
• ผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด
• ผู้ที่มีมวลเนื้อไตลดลงหรือมีไตข้างเดียว
• ผู้ที่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคถุงน้ำในไต
• ผู้ที่เคยมีภาวะไตวายเฉียบพลัน
• ผู้ที่ใช้ยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDs หรือสารที่เป็นพิษต่อไตเป็นประจำ
• ผู้ที่เคยมีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบนซ้ำหลายครั้ง
• ผู้ป่วยโรคเก๊าท์หรือมีระดับกรดยูริกในเลือดสูง
• ผู้ที่มีประวัติโรคไตเรื้อรังในครอบครัว
• ผู้ที่ใช้ยาสมุนไพรติดต่อกันเป็นระยะเวลานาน
• ผู้ที่มีการติดเชื้อเรื้อรังในระบบต่าง ๆ ที่อาจส่งผลต่อไต

แนวทางการคัดกรอง

1. การตรวจค่าการทำงานของไต วัดระดับครีแอตินีนในเลือด และคำนวณอัตราการกรองของไต (eGFR) อย่างน้อยปีละครั้ง
2. การตรวจโปรตีนในปัสสาวะ ใช้แถบสีจุ่ม (dipstick) เพื่อตรวจหาโปรตีนรั่วทางไต และยืนยันผลด้วยการตรวจหาอัลบูมินต่อครีแอตินีนในปัสสาวะ(albumin-to-creatinine ratio, ACR) จากการเก็บปัสสาวะตอนเช้า (spot morning urine) ถ้ามีค่า 30-300 มก./กรัม แสดงว่ามีภาวะ microalbuminuria (ปัจจุบันใช้คำว่า moderately increased albuminuria)
3. การตรวจหาเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ หากพบผลบวก ควรตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์หากพบเม็ดเลือดแดงมากกว่า 5 เซลล์/กำลังขยายสูง (high power field) ในปัสสาวะที่ได้รับการปั่นและไม่มีสาเหตุที่สามารถทำให้เกิดผลบวกปลอม ถือได้ว่ามีความผิดปรกติ เพื่อหาสาเหตุ
4. การตรวจซ้ำในกรณีที่พบความผิดปกติ ควรตรวจซ้ำภายใน 3 เดือนเพื่อยืนยันผล
5. การตรวจอื่น ๆ เช่น การตรวจทางรังสี (plain KUB) และ/หรือการตรวจอัลตราซาวด์ (ultrasonography of KUB) ขึ้นอยู่กับข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยแต่ละราย

แนวทางการติดตามการทำงานของไต

• โรคไตเรื้อรังระยะที่ 1-2 (eGFR ≥ 60 ml/min/1.73m²)
  • ตรวจ eGFR และ ACR อย่างน้อยทุก 12 เดือน
  • หาก ACR > 300 mg/g หรือสัดส่วนของโปรตีน ต่อครีแอตินีนในปัสสาวะ (protein-to-creatinine ratio, PCR) มากกว่า 500 มก./กรัม ควรตรวจติดตามทุก 6 เดือน
• โรคไตเรื้อรังระยะที่ 3a (eGFR 45-59 ml/min/1.73m²)
  • ตรวจ eGFR และ ACR อย่างน้อยทุก 6 เดือน
  • หาก ACR > 300 mg/g หรือ PCR มากกว่า 500 มก./กรัม ควรตรวจติดตามทุก 4 เดือน
• โรคไตเรื้อรังระยะที่ 3b (eGFR 30-44 ml/min/1.73m²)
  • ตรวจ eGFR และ ACR อย่างน้อยทุก 6 เดือน
  • หาก ACR > 30 mg/g หรือ PCR > 150 mg/g ควรตรวจติดตามทุก 4 เดือน
• โรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 (eGFR 15-29 ml/min/1.73m²)
  • ตรวจ eGFR และ ACR อย่างน้อยทุก 4 เดือน
  • หาก ACR > 300 mg/g หรือ PCR > 500 mg/g ควรตรวจติดตามทุก 3 เดือน
• โรคไตเรื้อรังระยะที่ 5 (eGFR < 15 ml/min/1.73m², ยังไม่เริ่มบำบัดทดแทนไต)
  • ตรวจ eGFR และ ACR อย่างน้อยทุก 1 – 3 เดือน

นอกจากนี้ ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3a-5 ที่ได้รับยากลุ่ม ACE inhibitors (ACEi) หรือ angiotensin II receptor blockers (ARB) ควรตรวจติดตามระดับ ครีแอตินีนในเลือด (Serum Creatinine) และโพแทสเซียม (Serum Potassium) ภายใน 2-4 สัปดาห์ หลังเริ่มใช้ยา และตรวจติดตามอย่างสม่ำเสมอหากมีการปรับขนาดยา

ข้อบ่งชี้ในการส่งต่อผู้ป่วยไปยังอายุรแพทย์โรคไต

• อัตราการกรองของไต (eGFR) ต่ำกว่า 30 ml/min/1.73m²
• อัตราการเสื่อมของไตลดลงอย่างรวดเร็ว มากกว่า 5 ml/min/1.73m² ต่อปี
• โปรตีนรั่วทางไตในระดับสูง (ACR ≥ 300 mg/g หรือ PCR ≥ 500 mg/g) หลังได้รับการควบคุมความดันโลหิตได้ตามเป้าหมายแล้ว
• ผู้ป่วยที่ตรวจพบ red blood cell cast และ/หรือ มีเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะมากกว่า 20 เซลล์/กำลังขยายสูง และหาสาเหตุไม่ได้
• ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ แม้ใช้ยาลดความดันโลหิตอย่างน้อย 4 ชนิด
• มีภาวะไตวายเฉียบพลันที่รักษาไม่ดีขึ้น
• มีภาวะโพแทสเซียมสูงเรื้อรัง
• ตรวจพบความผิดปกติที่บ่งชี้ถึงภาวะหลอดเลือดที่ไตตีบ

สรุป

การคัดกรองและติดตามโรคไตเรื้อรังมีบทบาทสำคัญในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนและชะลอการเสื่อมของไต การดำเนินการตามแนวทางนี้จะช่วยให้แพทย์สามารถวินิจฉัยโรคได้ตั้งแต่ระยะเริ่มต้น ควบคุมปัจจัยเสี่ยง ลดอัตราการเกิดโรคไตวายระยะสุดท้าย และปรับปรุงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย

1. คัดกรองโรคไตเรื้อรังในกลุ่มเสี่ยงสูง
2. ติดตามระดับการทำงานของไตเป็นระยะ
3. ส่งต่อผู้ป่วยไปยังแพทย์เฉพาะทางเมื่อพบภาวะไตเสื่อมรุนแรง

ที่มา : ข้อแนะนำเวชปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ก่อนการบำบัดทดแทนไต พ.ศ. 2565