ID for IM: หลักการทั่วไปในการให้วัคซีนแก่ผู้ใหญ่ (General Immunization Practices)

ผศ. พญ. ภัทรจิต ภัทโรดม
ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

การให้วัคซีนในผู้ใหญ่นับเป็นมาตรการสำคัญในการป้องกันโรคติดต่อที่สามารถลดอัตราป่วย อัตราเสียชีวิต และภาระทางเศรษฐกิจของระบบสุขภาพได้อย่างมีประสิทธิภาพ แม้ว่าวัคซีนจำนวนมากจะให้ในวัยเด็ก แต่ภูมิคุ้มกันบางชนิดอาจลดลงตามเวลา หรือผู้ใหญ่บางรายอาจไม่เคยได้รับวัคซีนครบถ้วน จึงจำเป็นต้องมีการให้วัคซีนให้เหมาะสม โดยมีคำแนะนำถึงชนิด ช่วงอายุ และระยะห่างของการให้วัคซีนแต่ละครั้ง ตามคำแนะนำการให้วัคซีนสำหรับผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ¹ สำหรับในบทความนี้จะกล่าวถึงหลักการทั่วไปในการให้วัคซีนแก่ผู้ใหญ่

วัคซีน คือ ชีววัตถุที่ผลิตขึ้นเพื่อใช้กระตุ้นร่างกายให้สร้างภูมิคุ้มกันโรค วัคซีนมีหลายประเภท โดยแต่ละชนิดได้รับการออกแบบเพื่อกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันให้สามารถป้องกันเชื้อก่อโรคและลดความรุนแรงของโรคได้อย่างมีประสิทธิภาพ ได้แก่ วัคซีนชนิดเชื้อตาย (inactivated vaccines) วัคซีนชนิดเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ (live-attenuated vaccines) วัคซีนชนิดสารพันธุกรรมแบบเมสเซนเจอร์อาร์เอ็นเอ (messenger RNA; mRNA vaccines) วัคซีนชนิดโปรตีนส่วนย่อย รีคอมบิแนนท์ โพลีแซ็กคาไรด์ และคอนจูเกต (subunit, recombinant, polysaccharide, and conjugate vaccines) วัคซีนท็อกซอยด์ (toxoid vaccines) และ วัคซีนไวรัลเวกเตอร์ (viral vector vaccines)

หลักการทั่วไปในการให้วัคซีน^{1, 2}

1. การให้วัคซีนเพื่อสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคให้ได้มีประสิทธิภาพนั้น ควรให้ความสำคัญถึงขนาดวัคซีน จำนวนครั้งที่ให้วัคซีน ระยะห่างของการให้วัคซีนแต่ละครั้ง วิธีการบริหารวัคซีน และตำแหน่งที่ควรบริหารวัคซีน การบริหารวัคซีนผิดวิธีอาจทำให้ภูมิคุ้มกันขึ้นได้ไม่ดี เช่น วัคซีนไวรัสตับอักเสบบี แนะนำให้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อต้นแขนการนำไปฉีดเข้ากล้ามเนื้อที่สะโพกจะทำให้ภูมิคุ้มกันขึ้นน้อยกว่า³ เป็นต้น
2. ในการให้วัคซีน ต้องใช้เข็มและกระบอกฉีดยาที่สะอาดและปราศจากเชื้อ โดยควรเลือกใช้ชนิดใช้ครั้งเดียว (single-use) ทุกครั้ง เพื่อป้องกันการปนเปื้อนและลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ
3. วัคซีนบางชนิดจำเป็นต้องให้หลายเข็มเพื่อกระตุ้นให้เกิดภูมิคุ้มกันอย่างเต็มที่และคงอยู่ในระยะยาว เช่น วัคซีนไวรัสตับอักเสบบี และวัคซีนสุกใส ก่อนการให้วัคซีนแต่ละครั้ง ผู้ให้บริการควรตรวจสอบและเว้นระยะห่างระหว่างเข็มตามที่กำหนดอย่างเคร่งครัด เนื่องจากการให้วัคซีนเร็วกว่าระยะเวลาที่แนะนำอาจทำให้การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันไม่สมบูรณ์
   .
   โดยทั่วไป สามารถให้วัคซีนเร็วกว่ากำหนดได้ไม่เกิน 4 วัน ซึ่งเรียกว่า grace period หมายถึง การให้วัคซีนก่อนอายุขั้นต่ำหรือก่อนครบช่วงเวลาขั้นต่ำ (minimal interval) ไม่เกิน 4 วัน ยังสามารถนับว่าเข็มนั้นมีผลใช้ได้ อย่างไรก็ตาม มีข้อยกเว้น ได้แก่ วัคซีนพิษสุนัขบ้า และตารางเร่งรัดของวัคซีนรวมตับอักเสบเอและบี (Twinrix accelerated schedule) ซึ่งไม่สามารถใช้หลักเกณฑ์ grace period 4 วันนี้ได้
   .
   หากให้วัคซีนเร็วกว่าระยะขั้นต่ำตั้งแต่ 5 วันขึ้นไป เข็มวัคซีนดังกล่าวถือว่าไม่ถูกต้องและไม่สามารถนับเป็นเข็มที่มีผลใช้ได้ จำเป็นต้องให้ซ้ำ โดยเข็มที่ให้ซ้ำควรเว้นระยะจากเข็มที่ไม่ถูกต้องตามช่วงเวลาขั้นต่ำที่แนะนำ
   .
   อย่างไรก็ดี การให้วัคซีนห่างเกินกว่าระยะเวลาที่กำหนดไม่ได้ส่งผลให้ระดับภูมิคุ้มกันลดลงหรือทำให้ประสิทธิภาพของวัคซีนด้อยลง ดังนั้น หากผู้รับบริการมารับวัคซีนล่าช้ากว่ากำหนดนัด สามารถให้วัคซีนเข็มถัดไปได้ทันที โดยไม่จำเป็นต้องเริ่มต้นชุดวัคซีนใหม่
4. การให้วัคซีนหลายชนิด สามารถให้พร้อมกันในวันเดียวได้ แต่ต้องให้ในตำแหน่งที่ต่างกัน เช่น ฉีดวัคซีนที่แขนคนละข้าง เป็นต้น หากจำเป็นต้องให้ในข้างเดียวกัน ควรฉีดในตำแหน่งที่ห่างกันอย่างน้อย 1 นิ้ว ในกรณีที่ไม่ได้ให้วัคซีนในวันเดียวกัน วัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ต่างชนิดกันควรให้ห่างกันอย่างน้อย 28 วัน (ยกเว้นวัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ชนิดกิน ได้แก่ วัคซีนไทฟอยด์ หรือ วัคซีนโรต้า ที่สามารถให้ ณ เวลาใดก็ได้) ในขณะที่วัคซีนเชื้อตายมากกว่า 1 ชนิด หรือวัคซีนเชื้อตายกับวัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ สามารถให้พร้อมกันหรือให้ห่างกันเท่าไรก็ได้ ดังสรุปในตารางที่ 1
   .
   ตารางที่ 1 การให้วัคซีนพร้อมกันหลายชนิด²¹ มีข้อยกเว้นในผู้ที่มีภาวะไม่มีม้ามหรือม้ามทำงานบกพร่อง (anatomic/functional asplenia) ไม่ควรให้วัคซีนป้องกันไข้กาฬหลังแอ่นชนิด MenACWY-DT พร้อมกับวัคซีน PCV ในวันเดียวกัน เนื่องจากมีข้อมูลว่าการให้พร้อมกันอาจทำให้ระดับแอนติบอดีต่อเชื้อนิวโมคอคคัสบางสายพันธุ์ลดลง⁸ ดังนั้น ควรเว้นระยะการให้วัคซีนทั้งสองชนิดอย่างน้อย 4 สัปดาห์^{1, 2
   2} ยกเว้นวัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ชนิดรับประทานได้แก่ oral typhoid vaccine หรือ rotavirus vaccine ซึ่งให้ ณ เวลาใดก็ได้ทั้งนี้ หลัก
   .
   การ grace period 4 วัน ที่ใช้กับช่วงห่างของวัคซีนชนิดเดียวกัน ไม่สามารถใช้กับช่วงห่าง 4 สัปดาห์ระหว่างวัคซีนเชื้อเป็นต่างชนิดกันได้ เช่น หากให้วัคซีนรวมหัด-คางทูม-หัดเยอรมัน และวัคซีนสุกใส พร้อมกัน เข็มที่สองของแต่ละชนิดต้องเว้นครบ 4 สัปดาห์เต็ม ไม่สามารถใช้ grace period ได้
5. ไม่ควรนำวัคซีนมาผสมกันในกระบอกฉีดยาเดียวกันโดยไม่มีคำแนะนำจากผู้ผลิต
6. ผู้ที่ได้รับผลิตภัณฑ์ซึ่งมีส่วนผสมของแอนติบอดี เช่น เลือดหรือผลิตภัณฑ์ของเลือด และอิมมูโนโกลบุลิน (immunoglobulin) อาจได้รับแอนติบอดีจากภายนอกที่ไปยับยั้งการเพิ่มจำนวนของเชื้อวัคซีนชนิดเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ส่งผลให้การสร้างภูมิคุ้มกันไม่ดี ดังนั้น จึงควรเว้นระยะก่อนให้วัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ตามชนิดของผลิตภัณฑ์ที่ได้รับ ดังนี้
   • • หลังได้รับเลือดหรือผลิตภัณฑ์ของเลือด ควรเว้นระยะอย่างน้อย 6 เดือน
     • หลังได้รับเกร็ดเลือดหรือพลาสมา ควรเว้นระยะประมาณ 7 เดือน
     • หลังได้รับอิมมูโนโกลบุลินทางหลอดเลือดดำ ควรเว้นระยะประมาณ 8 เดือน
     • หลังได้รับอิมมูโนโกลบุลินป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าที่ผลิตจากคน (human rabies immunoglobulin) ควรเว้นระยะประมาณ 4 เดือน
       

1. หากจำเป็นต้องให้ผลิตภัณฑ์ที่มีแอนติบอดีภายใน 14 วัน หลังได้รับวัคซีนรวมหัด-คางทูม-หัดเยอรมัน หรือวัคซีนสุกใส อาจรบกวนการสร้างภูมิคุ้มกัน เนื่องจากการตอบสนองต่อวัคซีนมักเกิดภายใน 1–2 สัปดาห์แรก ในกรณีดังกล่าว ควรพิจารณาให้วัคซีนซ้ำตามระยะเวลาที่แนะนำ เว้นแต่ผลตรวจแอนติบอดีแสดงว่ามีภูมิคุ้มกันเพียงพอแล้ว
   .
2. ทั้งนี้ วัคซีนไทฟอยด์ชนิดรับประทาน วัคซีนไข้เหลือง วัคซีนไข้หวัดใหญ่ชนิดเชื้อเป็นพ่นจมูก (live-attenuated influenza vaccine) และวัคซีนโรต้าไวรัส สามารถให้ได้ทุกช่วงเวลา ไม่ว่าจะก่อน พร้อมกัน หรือหลังการได้รับผลิตภัณฑ์ที่มีแอนติบอดี  โดยไม่ส่งผลกระทบต่อการสร้างภูมิคุ้มกัน
   .
3. สำหรับการให้วัคซีนเชื้อตายสามารถให้ร่วมกับผลิตภัณฑ์ที่มีส่วนผสมของแอนติบอดีหรืออิมมูโนโกลบุลินได้โดยไม่มีปัญหากับการสร้างภูมิคุ้มกัน แต่ควรให้อิมมูโนโกลบุลินคนละตำแหน่งกับวัคซีน เช่น การให้ Rabies vaccine กับ Rabies immunoglobulin สามารถให้พร้อมกันได้แต่ควรฉีดคนละตำแหน่ง เป็นต้น

7. โดยทั่วไปยาปฏิชีวนะและวัคซีนสามารถให้ร่วมกันได้ ยกเว้น วัคซีนไทฟอยด์ชนิดกิน ซึ่งเป็นวัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ การให้วัคซีนพร้อมกับยาปฏิชีวนะอาจส่งผลให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันได้ไม่เต็มที่ ดังนั้น ควรให้วัคซีนหลังหยุดยาปฏิชีวนะอย่างน้อย 72 ชั่วโมง⁴
   .
   สำหรับการให้วัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ร่วมกับ ยาต้านไวรัสนั้น หากใช้ยากลุ่มรักษา Herpes เช่น acyclovir หรือ valacyclovir ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาก่อนให้วัคซีนสุกใส และวัคซีนงูสวัดชนิดเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ อย่างน้อย 24 ชั่วโมง และหลีกเลี่ยงการใช้ต่อภายใน 14 วันหลังฉีดวัคซีน
   .
   สำหรับวัคซีนไข้หวัดใหญ่ชนิดเชื้อเป็นพ่นจมูกควรหลีกเลี่ยงยาต้านไวรัสก่อนให้วัคซีนอย่างน้อย 48 ชั่วโมง ในกรณี oseltamivir และ 17 วัน ในกรณี baloxavir
8. ในกรณีที่จำเป็นต้องให้วัคซีนซ้ำ เนื่องจากไม่มั่นใจว่าผู้รับบริการเคยได้รับวัคซีนมาก่อนหรือไม่ โดยทั่วไปไม่ก่อให้เกิดอันตรายรุนแรง อย่างไรก็ตาม อาจพบอาการไม่พึงประสงค์หรือปฏิกิริยาต่อวัคซีนเพิ่มขึ้นได้บ้าง เช่น อาการปวด บวม หรือแดงบริเวณที่ฉีด
9. โดยทั่วไปผู้ที่ป่วยเป็นไข้หวัดแต่ไม่มีไข้สามารถรับวัคซีนได้ แต่ผู้ที่มีไข้สูงควรเลื่อนการรับวัคซีนไปก่อนถ้าไม่มีความรีบด่วนที่จำเป็นต้องได้รับวัคซีนในทันที
10. ไม่ควรให้วัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ในหญิงตั้งครรภ์ ผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง หรือผู้ที่กำลังได้รับยากดภูมิคุ้มกัน⁵
11. สตรีที่ได้รับวัคซีนชนิดเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ควรหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์ และแนะนำให้คุมกำเนิดต่อเนื่องอย่างน้อย 1 เดือน หลังได้รับวัคซีน
12. การให้วัคซีนในผู้ที่มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด เช่น โรคฮีโมฟีเลีย ควรพิจารณาด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากการฉีดเข้ากล้ามเนื้ออาจทำให้เกิดก้อนเลือดคั่ง (hematoma) ได้ โดยทั่วไป หากวัคซีนชนิดนั้นสามารถให้ด้วยวิธีอื่นได้ เช่น ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (subcutaneous) หรือเข้าชั้นผิวหนัง (intradermal) และมีข้อมูลว่าสามารถให้ผลทางภูมิคุ้มกันใกล้เคียงกัน ควรหลีกเลี่ยงการฉีดเข้ากล้ามเนื้อและเลือกวิธีดังกล่าวแทน สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับสารทดแทน clotting factor เป็นประจำ แนะนำให้ฉีดวัคซีนเข้ากล้ามเนื้อในช่วงเวลาหลังได้รับ clotting factor โดยเร็วที่สุด เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกบริเวณตำแหน่งฉีด
    .
    สำหรับผู้ที่กินยาละลายลิ่มเลือด เช่น warfarin ไม่ถือเป็นข้อห้ามต่อการฉีดวัคซีนเข้ากล้ามเนื้อ จากการศึกษาการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ ในผู้ป่วยมีค่า INR อยู่ในระดับ 2-3 การฉีดวัคซีนด้วยเข็มขนาดเล็ก ≤25-gauge และกดแน่นหลังฉีดเป็นเวลาอย่างน้อย 2-3 นาที พบว่าไม่พบภาวะ hematoma เพิ่มขึ้นเมื่อทียบกับคนทั่วไป^{6, 7}
    ในผู้ที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิด direct oral anticoagulants; DOACs และมีความกังวลเรื่องเลือดออก อาจพิจารณานัดฉีดวัคซีนก่อนถึงเวลารับประทานยาครั้งถัดไปประมาณ 2 ชั่วโมง
    .
    ทั้งนี้ ควรให้คำแนะนำถึงผลข้างเคียงก่อนการฉีดยา ประเมินประโยชน์และความเสี่ยงที่จะได้รับก่อนการฉีดวัคซีนแก่ผู้ป่วยแต่ละรายเสมอ ในการฉีดวัคซีน ควรใช้เข็มขนาดเล็ก (เช่น เบอร์ 25 – 27) และหลังฉีดควรกดบริเวณตำแหน่งฉีดอย่างน้อย 2 นาที เพื่อลดโอกาสเกิดเลือดออกหรือห้อเลือด
13. สำหรับการให้วัคซีนแต่ละครั้ง ควรบันทึกข้อมูลอย่างครบถ้วน ได้แก่ วันที่ให้วัคซีน รายละเอียดวัคซีน (ชื่อผลิตภัณฑ์ ผู้ผลิต หมายเลขล็อต และวันหมดอายุ) รายละเอียดการให้วัคซีน (ตำแหน่งและวิธีการให้) ข้อมูลผู้ให้บริการ (ชื่อ ตำแหน่งวิชาชีพ และสถานที่หรือที่อยู่ของหน่วยบริการ) รวมถึงข้อมูล vaccine information statement (ถ้ามี)
14. วัคซีนอาจก่อให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ได้ทั้งแบบเฉพาะที่และแบบทั่วร่างกาย อาการเฉพาะที่ที่พบบ่อย ได้แก่ ปวด บวม แดง หรือคันบริเวณตำแหน่งฉีด ส่วนอาการทั่วร่างกาย เช่น ไข้ ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ คลื่นไส้ อ่อนเพลีย หรือปวดเมื่อยตามตัว โดยทั่วไปอาการเหล่านี้มักมีความรุนแรงน้อยและหายได้เองภายใน 2 – 3 วัน
    ในบางกรณีอาจเกิดภาวะแพ้รุนแรง (anaphylaxis) ซึ่งมักเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วภายใน 30 นาทีหลังฉีด ดังนั้นจึงควรให้ผู้รับวัคซีนพักสังเกตอาการอย่างน้อย 15 – 30 นาทีหลังได้รับวัคซีน
    ผู้ที่มีประวัติแพ้วัคซีนหรือส่วนประกอบของวัคซีนอย่างรุนแรงจากการฉีดครั้งก่อน ถือเป็นข้อห้ามในการรับวัคซีนชนิดเดิมหรือวัคซีนที่มีส่วนประกอบเดียวกันในครั้งถัดไป

สรุป

การให้วัคซีนในผู้ใหญ่ควรดำเนินการตามหลักการด้านระยะห่าง วิธีการบริหารยา และการคัดกรองข้อห้ามอย่างรอบคอบ การเข้าใจหลัก minimum interval, grace period การให้วัคซีนหลายชนิดพร้อมกัน และการดูแลผู้ป่วยกลุ่มพิเศษ จะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการสร้างเสริมภูมิคุ้มกัน การปฏิบัติตามแนวทางอย่างเคร่งครัดจะช่วยลดการพลาดโอกาสในการให้วัคซีน เพิ่มความครอบคลุมของการสร้างภูมิคุ้มกัน และส่งเสริมสุขภาพของประชากรในระยะยาว

1. สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย. คำแนะนำการให้วัคซีนป้องกันโรคสำหรับผู้ใหญ่และผู้สูงอายุุ พ.ศ. 2568.
2. General recommendations on immunization — recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2011;60(2):1-64.
3. Shaw FE, Jr., Guess HA, Roets JM, Mohr FE, Coleman PJ, Mandel EJ, et al. Effect of anatomic injection site, age and smoking on the immune response to hepatitis B vaccination. Vaccine. 1989;7(5):425-30.
4. Jackson BR, Iqbal S, Mahon B. Updated recommendations for the use of typhoid vaccine–Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(11):305-8.
5. Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, Davies EG, Avery R, Tomblyn M, et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis. 2014;58(3):309-18.
6. Casajuana J, Iglesias B, Fàbregas M, Fina F, Vallès JA, Aragonès R, et al. Safety of intramuscular influenza vaccine in patients receiving oral anticoagulation therapy: a single blinded multi-centre randomized controlled clinical trial. BMC Blood Disord. 2008;8:1.
7. Raj G, Kumar R, McKinney WP. Safety of intramuscular influenza immunization among patients receiving long-term warfarin anticoagulation therapy. Arch Intern Med. 1995;155(14):1529-31.
8. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) for use of quadrivalent meningococcal conjugate vaccine (MenACWY-D) among children aged 9 through 23 months at increased risk for invasive meningococcal disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60(40):1391-2.