Challenging cases of MDR/XMR infection

นพ. วรมันต์ ไวดาบ
หัวหน้ากลุ่มงานกุมารเวชกรรม
โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์

สรุปเนื้อหางานประชุมใหญ่ประจำปี 2569 ครั้งที่ 30 สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย วันที่ 8 พฤษภาคม 2569

เชื้อดื้อยาต้านจุลชีพ (Antimicrobial resistance : AMR) เป็นภัยคุกคามสุขภาพที่สำคัญของทุกคนบนโลก มีผู้ให้นิยาม AMR ว่าเป็นการระบาดเงียบ (silent pandemic) จากสถิติการเสียชีวิตจาก AMR หากการควบคุมเชื้อดื้อยาไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอคาดการณ์ว่า จำนวนผู้เสียชีวิตจะเพิ่มขึ้นจาก 1.2 ล้านรายในปี ค.ศ. 2019 เป็น 10 ล้านรายในปี ค.ศ. 2050¹สำหรับประเทศไทยพบการเสียชีวิตจาก AMR เฉลี่ย 38,000 ราย/ปี ในปี ค.ศ. 2021 พบผู้ป่วย 13,900 รายเสียชีวิตจากการติดเชื้อ AMR โดยตรงและผู้ป่วย 55,700 รายเสียชีวิตจากสาเหตุที่เกี่ยวข้องกับ AMR²

การจัดการปัญหา AMR ต้องมีการดำเนินการอย่างเป็นระบบเริ่มจากการมุ่งเน้นความเสี่ยงจากภัยคุกคามของเชื้อดื้อยาด้วยแนวคิด “สุขภาพหนึ่งเดียว (one health)” โดยบูรณาการทั้งในคนสัตว์ อาหาร และสิ่งแวดล้อม เป้าหมายหลักในส่วนของมนุษย์คือ การลดการป่วยจากเชื้อดื้อยาในคนร้อยละ 10 และลดปริมาณการใช้ยาต้านจุลชีพในคนร้อยละ 30 (เทียบกับปี พ.ศ. 2560) การนำนโยบายสู่หน่วยย่อยผ่านกรอบ IAM (Integrated AMR Menagement) ตามแผนยุทธศาสตร์ที่ 3 ของแผนปฏิบัติการด้านการดื้อยาต้านจุลชีพแห่งชาติฉบับที่ 2 (พ.ศ. 2566 – 2570) มุ่งเน้นการป้องกันการติดเชื้อในสถานพยาบาล และการดูแลการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสมในมนุษย์ สำหรับบทบาทและการทำงานในส่วนของแพทย์ประกอบด้วย การจัดการการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสม (Antimicrobial stewardship, AMS) การควบคุมการใช้ยาในกลุ่มโรคทั่วไป การกำกับดูแลยาสูงโดยเฉพาะยาในกลุ่มเฝ้าระวัง (watch) และกลุ่มสงวน (reserve) เช่น ยาในกลุ่ม carbapenem รวมถึงการทำงานร่วมกับระบบควบคุมและป้องกันการติดเชื้อ (infection prevention and control)³

ปัญหาการเสียชีวิตจากเชื้อดื้อยาที่สำคัญในประเทศไทยเกิดส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ ได้แก่ Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia และ Escherichia coli² ข้อมูลการเฝ้าระวังของประเทศไทยพบว่าเชื้อดื้อยาเหล่านี้มีอัตราเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ โดยในช่วง พ.ศ. 2553 – 2563 พบ Carbapenem resistance Acinetobacter baumannii (CRAB) เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 58 เป็นร้อยละ 70.1 และ Carbapenem resistance Enterobacteriaceae (CRE) เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 0.6 เป็นร้อยละ 11.6³

ขั้นตอนการรักษาผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยา ประกอบด้วย

การประเมินผู้ป่วยและในยาปฏิชีวนะเบื้องต้น (empirical treatment) เป็นการเลือดยาปฏิชีวนะให้ครอบคลุมก่อนทราบผลเพาะเชื้อ โดยพิจารณาจากปัจจัยต่อไปนี้
1. การประเมินปัจจัยเสี่ยง ผู้ป่วยที่มีประวัติการตรวจพบเชื้อดื้อยาในช่วง 6-12 เดือนที่ผ่านมา ประวัติการได้ยาปฏิชีวนะใน 3 เดือนที่ผ่านมา ความรุนแรงของการติดเชื้อ แหล่งที่มาของการติดเชื้อ รวมถึงปัจจัยด้านผู้ป่วย เช่น การทำงานของไต ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง และประวัติการแพ้ยา⁴
2. การใช้ antibiogram ซึ่งเป็นข้อมูลทางระบาดวิทยาในรูปแบบการแสดงความไวของเชื้อในแต่ละโรงพยาบาลเพื่อใช้เป็นแนวทางในการเลือดยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม⁴
3. การแยกระหว่าง colonization กับการติดเชื้อ ต้องแยกให้ชัดเจนเพื่อหลีกเลี่ยงการให้ยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็น ซึ่งจะเพิ่มการกดดัน (selective pressure) ให้เกิดเชื้อดื้อยารุนแรงขึ้น⁴
การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ประกอบด้วย การเพาะเชื้อและตรวจความไวต่อยาปฏิชีวนะจากตำแหน่งของการติดเชื้อของผู้ป่วย เพื่อให้สามารถปรับการให้ยาปฏิชีวนะอย่างเหมาะสม การตรวจทางอนุชีววิทยา (molecular diagnosis) เพิ่มศักยภาพในการตรวจหาสารพันธุกรรมของเชื้อดื้อยา รวมถึงชนิดการสร้างเอนไซม์ของเชื้อดื้อยา กรณีที่พบเชื้อแกรมลบดื้อยากลุ่ม beta-lactam ทุกชนิดแนะนำให้ทำการทดสอบความไวต่อยา beta-lactam/beta-lactamase inhibitor (BLBI) กลุ่มใหม่ และยา polymyxin เพิ่มเติม⁵
การให้ยาปฏิชีวนะเฉพาะเจาะจง (targeted treatment) เมื่อทราบชนิดของเชื้อและความไวต่อยาแล้วควรปรับแผนการรักษาดังต่อไปนี้
1. Refine treatment : กรณีที่ empirical antibiotic ไม่ครอบคลุมเชื้อให้เปลี่ยนยาที่มีความไวโดยนับเป็น “วันที่ 1” ของระยะเวลารักษาเมื่อผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์ต่อเชื้อได้จริง⁴
2. การเลือกยาที่เหมาะสมที่สุด หากพบว่าเชื้อมีความไวต่อยาหลายตัว ให้พิจารณาเลือกยาโดยอิงจากความปลอดภัย ความคุ้มค่าด้านราคา ความสะดวกในการบริหารยา และรายการยาที่เหมาะสมตามบัญชีของโรงพยาบาล⁴
3. การปรับขนาดยาและวิธีบริหารยา ควรเลือกขนาดและวิธีใช้ให้เหมาะสมกับค่าเภสัชจลศาสตร์/เภสัชพลศาสตร์ เช่น การหยดเข้าหลอดเลือดดำให้นานขึ้น (extended infusion) หากเป็นไปได้ควรใช้การติดตามระดับยาในเลือด (therapeutic drug monitoring) ควบคู่กันไป⁵
การควบคุมแหล่งติดเชื้อและการปรับลดระดับยา
1. การกำจัดแหล่งที่มาของเชื้อ (source control) กำจัดแหล่งที่มาของการติดเชื้อ เช่น การถอดสายสวน การเจาะระบายหนอง เป็นข้อปฏิบัติที่ควรทำที่สุดเพราะช่วยผลการรักษาให้ดีขึ้นและสามารถลดระยะเวลาของการให้ยาปฏิชีวนะลง⁵
2. การปรับยาฉีดเป็นยารับประทาน (step down to oral therapy) เมื่อผู้ป่วยมีสัญญาณชีพและอาการคงที่ ควบคุมแหล่งติดเชื้อได้แล้ว และระบบทางเดินอาหารสามารถดูดซึมได้ดีควรพิจารณาปรับยาฉีดเป็นยาชนิดรับประทาน⁴
3. ประเมินผู้ป่วยจากประวัติ ตรวจร่างกาย ส่งตรวจเพิ่มเติมทางรังสี/ห้องปฏิบัติการ และส่งเพาะเชื้อซ้ำ หากการรักษาล้มเหลวหรืออาการไม่ดีขึ้น⁵

การดูแลรักษาผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยาด้านจุลชีพ มีความท้าทายในหลายขั้นตอนตั้งแต่การวินิจฉัย การประเมินความเสี่ยง การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ การให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมและการใช้มาตรการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ความร่วมมือของทีมสหสาขาวิชาชีพมีความสำคัญและเป็นปัจจัยแห่งความสำเร็จในการดูแล
ผู้ป่วย

เอกสารอ้างอิง

Tang KWK, Millar BC, Moore JE. Antimicrobial Resistance (AMR). Br J Biomed Sci. 2023;80:11387.
Institute for Health Metrics and Evaluation. The burden of antimicrobial resistance (AMR) in Thailand. (Internet]. Seattle (WA): Institute for Health Metrics and Evaluation. 2023 (updated 2 Mar 2026; cited 2026 18 Mar], Available from: https://www.healthdata.org/sites/default/files/2023-09/Thailand.pdf.
Working Group on the Development of the Second National Action Plan on Antimicrobial Resistance (2023-2027). Thailand’s Second National Action Plan on Antimicrobial Resistance 2023-2027 (Internet)) Thailand: National Policy Committee on Antimicrobial Resistance; 2023 [Available from: https //faolex. fao.org/docs/pdf/tha240156.pdf.
Tamma PD, Heil El., Justo JA, Mathers AJ, Satlin MJ, Bonomo RA. Infectious Discases Society of America 2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial – Resistant Gram-Negative Infections. Clinical Infectious Diseases. 2024.
Paul M, Carrara E, Retamar P, Tangden T, Bitterman R, Bonomo RA, et al. European Society of Clinical. Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) guidelines for the treatment of infections caused by multidrug -resistant Gram-negative bacilli (endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine) Clinical Microbiology and Infection. 2022;28(4):521-47