การดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง General management for chronic kidney disease: From A to Z

การค้นหาสาเหตุและรักษาโรคที่เป็นสาเหตุของโรคไตเรื้อรัง โรคไตเรื้อรังสามารถเกิดได้จากหลายสาเหตุ บางสาเหตุจำเป็นจะต้องมีการรักษาเฉพาะ ดังนั้นผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรจะมีการสืบค้นหาสาเหตุของโรคไตเรื้อรังทุกราย ทั้งการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ส่งตรวจปัสสาวะ ตรวจพิเศษทางห้องปฏิบัติการ และการทำอัลตร้าซาวนด์ ในผู้ป่วยที่ไม่ทราบสาเหตุของโรคไตเรื้อรังหรือสงสัยโรคไตจากโกลเมอรูลัส ควรพิจารณาการเจาะชิ้นเนื้อไต (kidney biopsy)

2. การรักษาเพื่อมุ่งเน้นการชะลอไตเสื่อม

1. การลดโปรตีนอัลบูมินในปัสสาวะ (Albuminuria) การมีอัลบูมินเพิ่มขึ้นในปัสสาวะสัมพันธ์กับอัตราการลดลงของไตและเพิ่มอัตราเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด การศึกษาพบว่าการให้ยาที่มีผลลดอัลบูมินในปัสสาวะจะสามารถชะลอการเสื่อมของไตได้ การให้ยาในกลุ่มที่มีผลยับยั้ง Renin-Angiotensin system (RAS inhibitors) และยาในกลุ่ม Sodium Glucose Co-transporter-2 (SGLT2) Inhibitor มีข้อมูลในการชะลอไตเสื่อมและลดการเกิดหัวใจล้มเหลว ได้ทั้งกลุ่มที่เป็นโรคไตจากเบาหวานและโรคไตเรื้อรังจากไม่ใช่เบาหวาน นอกจากนี้มียาในกลุ่ม Non-steroidal mineralocorticoid antagonist (ns-MRA) ซึ่งมีข้อมูลในการชะลอไตเสื่อมในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังจากเบาหวาน โดยแนะนำให้ยา ns-MRA ในผู้ป่วยเบาหวานประเภทที่ 2 ที่ยังมีอัลบูมินในปัสสาวะมาก ถึงแม้ได้ยาในกลุ่ม RAS inhibitor ในขนาดที่เหมาะสมแล้วและมีค่าการทำงานของไต (estimated glomerular filtration rate, eGFR) มากกว่า 25 มล./นาที/1.73 ตร.ม.
   
2. การควบคุมความดันโลหิตสูง (Blood pressure control) ปัจจุบันทาง Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) ได้ออกแนวทางในการควบคุมดวามดันโลหิตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง โดยมีเป้าหมายที่น้อยกว่า 120/80 มิลลิเมตรปรอท อย่างไรก็ตามเป็นเป้าหมายนี้มีจุดมุ่งหมายในการลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดมากกว่าที่จะเป็นการชะลอไตเสื่อมและประโยชน์ที่ได้อาจจะจำกัดในผู้ป่วยที่เป็นโรคไตเรื้อรังที่มีการทำงานของไตลดลงมาก ในแนวทางการรักษาโรคไตเรื้อรังของประเทศไทยยังมีเป้าหมายที่น้อยกว่า 130/80 มิลลิเมตรปรอท โดยควรได้ยาในกลุ่ม RAS inhibitors ขนาดสูงสุดที่สามารถให้ได้และพิจารณาให้ยาในกลุ่ม calcium channel blocker (CCB) และยาขับปัสสาวะถ้ายังควบคุมความดันไม่ได้ตามเป้าหมาย ผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูงที่ดื้อต่อการรักษา (resistant hypertension) พิจารณาให้ยา mineralocorticoid antagonist (MRA) ถ้ามีการทำงานของไตมากกว่า 45 มล./นาที/1.73 ตร.ม. และเฝ้าระวังการเกิดภาวะโพแทสเซียมสูง
   
3. การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด การควบคุมน้ำตาลสามารถช่วยลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน microvascular ได้ อย่างไรก็ตามผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังจะเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลต่ำเช่นกัน ซึ่งผู้ป่วยที่มีน้ำตาลต่ำจะเพิ่มอัตราการเสียชีวิต ดังนั้นเป้าหมายของการควบคุมระดับน้ำตาล มีตั้งแต่ HbA1C  น้อยกว่า 6.5-8 % ขึ้นกับความเสี่ยงของการเกิดภาวะน้ำตาลต่ำ โดยการควบคุมเบาหวานในโรคไตเรื้อรังควรจะพิจารณาให้ยา metformin และ SGLT2 inhibitors ถ้าไม่มีข้อห้าม
4. การควบคุมอาหาร ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรได้รับคำแนะนำในการจำกัดโซเดียมไม่ควรเกิน 2 กรัมต่อวันและจำกัดโปรตีนประมาณ 0.8 กรัมต่อกก. น้ำหนักตัว

3. การแก้ไขภาวะแทรกซ้อนจากโรคไตเรื้อรัง

1. ภาวะซีด ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีภาวะซีด อาจจะเกิดจากสาเหตุจากไตหรือสาเหตุอื่น ควรสืบค้นหาสาเหตุภาวะซีดอื่น ๆ เช่น ภาวะขาดเหล็ก ในกรณีที่แก้ไขภาวะซีดจากสาเหตุอื่นแล้วยังมีระดับค่า hemoglobin (Hb) น้อยกว่า 10 กรัม/ดล. พิจารณาให้ Erythropoietin-stimulation agents (ESA) โดยมีเป้าหมายระดับ Hb 10-11.5 กรัม/ดล.
2. ความผิดปกติของทางเมตะบอลิก ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังสามารถเกิดความผิดปกติทางเมตะบอลิก เช่น ภาวะเลือดเป็นกรด  ภาวะโพแทสเซียมสูง เป็นต้น ผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดเป็นกรดสามารถแก้ไขได้ด้วยยา sodium bicarbonate, citrate หรือการรับประทานผักผลไม้ที่เป็น alkali โดยมีเป้าหมายที่ระดับซีรั่มไบคาร์บอเนต 22-26 mEq/L  และสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะโพแทสเซียมสูง โดยมีค่าซีรั่มโพแทสเซียมมากกว่า 5.5 mEq/L ควรแก้ไขด้วยยาขับปัสสาวะ  ภาวะเลือดเป็นกรดและภาวะน้ำตาลสูงก่อน โดยลดหรือหยุดยาในกลุ่ม RAS inhibitors ในกรณีที่การรักษา ภาวะโพแทสเซียมสูงอื่นไม่ได้ผล
3. ภาวะความผิดปกติ chronic kidney disease-related mineral bone disorders (CKD-MBD) ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังสามารถเกิดความผิดปกติของแคลเซียม ฟอสฟอรัส พาราไทรอยด์และกระดูกได้ ควรมีการติดตามค่าแคลเซียม  ฟอสฟอรัส  วิตามินดี  พาราไทรอยด์และภาวะแทรกซ้อนทางกระดูก โดยควบคุมระดับฟอสฟอรัสด้วยการคุมอาหารและยา โดยต้องระวังไม่ให้เกิดภาวะแคลเซียมสูง
4. ภาวะยูริกสูง ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนของการลดค่ายูริกในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ไม่มีอาการ ควรใช้ยาลดระดับยูริกในกรณีที่ผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อนจากยูริกสูง เช่น เกาต์หรือนิ่วยูริก เป็นต้น
5. การหลีกเลี่ยงยาที่มีผลต่อผู้ป่วยไตเรื้อรัง ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรได้รับคำแนะนำในการหลีกเลี่ยงยาหรือสารพิษที่มีผลต่อไต เช่น ยาแก้ปวดกลุ่ม non-steroidal anti-inflammation drugs (NSAIDs) หรือยาสมุนไพร สำหรับสารทึบรังสี (radioactive contrast) ผู้ป่วยที่มีค่า eGFR น้อยกว่า 30 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ควรมีการป้องกันการเกิดไตวายฉับพลันด้วยการให้สารน้ำ ถ้าไม่มีข้อห้าม
6. การป้องกันการติดเชื้อและวัคซีน ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังมีความเสี่ยงของการติดเชื้อเพิ่มขึ้นและควรแนะนำวัคซีนไข้หวัดใหญ่  โควิด-19  ปอดติดเชื้อนิวโมค็อกคัสและตับอักเสบบีในกรณีไม่มีภูมิคุ้มกัน

4. การป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากโรคหัวใจและหลอดเลือด

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรได้รับการประเมินและป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากโรคหัวใจและหลอดเลือด ได้แก่ ยาลดระดับไขมันในหลอดเลือด moderate to high intensity statin, ยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาต้านเกล็ดเลือด ถ้ามีข้อบ่งชี้ รวมถึงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ได้แก่ การลดน้ำหนักถ้ามีภาวะอ้วน  งดสูบบุหรี่และแนะนำการออกกำลังกายอย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์หรือเท่าที่ผู้ป่วยสามารถทำได้

สรุป

โรคไตเรื้อรังเป็นภาวะที่พบได้บ่อยและมีความซับซ้อนในการดูแลรักษา เนื่องจากผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังแต่ละรายมีประเด็นที่ต้องดูแลในหลายมิติ ทั้งการรักษาโรคที่เป็นสาเหตุ  การชะลอไตเสื่อม  การรักษาภาวะแทรกซ้อนของไตและการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด แพทย์ผู้รักษาจึงต้องมีการประเมินผู้ป่วยรอบด้านหรือพิจารณาดูแลร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ

1. สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังก่อนการบำบัดทดแทนไต พ.ศ. 2565.
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022 Nov;102(5S):S1-S127.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021 Mar;99(3S):S1-S87.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease Guideline Development Work Group Members. Evaluation And Management Of Chronic Kidney Disease: Synopsis Of The Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2012 Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2013 Jun 4;158(11):825-30.
5. American Association Of Clinical Endocrinologists And American College Of Endocrinology Guidelines For Management Of Dyslipidemia And Prevention Of Cardiovascular Disease. Endocr Pract. 2017 Apr;23(Suppl 2):1-87.
6. Rhee CM, Wang AY, Biruete A, Kistler B, Kovesdy CP, Zarantonello D, Ko GJ, Piccoli GB, Garibotto G, Brunori G, Sumida K, Lambert K, Moore LW, Han SH, Narasaki Y, Kalantar-Zadeh K. Nutritional and Dietary Management of Chronic Kidney Disease Under Conservative and Preservative Kidney Care Without Dialysis. J Ren Nutr. 2023 Nov;33(6S):S56-S66.