Long-Term Weight Management

ผศ. (พิเศษ) พญ. พัชญา บุญชยาอนันต์
สาขาวิชาโรคต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

สรุปเนื้อหาการอบรมวิชาการโรคต่อมไร้ท่อในเวชปฏิบัติ ครั้งที่ 40  สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย วันที่ 22 กรกฎาคม 2568

โรคอ้วนหรือภาวะอ้วน หมายถึง สภาวะที่ร่างกายมีการสะสมปริมาณเนื้อเยื่อไขมันมากกว่าปกติ โรคอ้วนนั้นเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่นำไปสู่โรคเรื้อรังต่าง ๆ อีกมาก เป้าหมายในการลดน้ำหนักตัวนั้นคือ เพื่อสุขภาพในระยะยาวและลดความเสี่ยงในการเกิดโรคร่วมต่าง ๆ แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักไม่ประสบความสำเร็จในการลดน้ำหนักตัวด้วยตนเองและมักพบปัญหาการเพิ่มกลับของน้ำหนักตัวเนื่องจากกลไกหลาย ๆ อย่างของร่างกาย

ปัจจัยที่ก่อให้เกิดการเพิ่มกลับของน้ำหนักตัว (Weight Regain)

1. การเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนทางเดินอาหาร มีการศึกษาจาก Sumithran และคณะ⁽¹⁾ โดยมีการนำอาสาสมัครที่มีภาวะน้ำหนักตัวเกินหรือโรคอ้วนมาลดน้ำหนักให้ได้ประมาณร้อยละ 10 โดยการใช้อาหารทดแทน (meal replacement) ในช่วงระยะเวลา 8 สัปดาห์ และติดตามต่อเป็นเวลาอีก 52 สัปดาห์โดยยังคงให้คำแนะนำการรับประทานอาหารเพื่อให้รักษาน้ำหนักตัวให้คงที่ พบว่าที่ 52 สัปดาห์นั้นยังคงมีการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนทางเดินอาหาร โดยมีการเพิ่มขึ้นของ Ghrelin และมีการลดลงของฮอร์โมน Peptide YY, Amylin และ Cholecystokinin ส่งผลให้ร่างกายมีความอยากอาหารมากขึ้น
2. การลดลงของการเผาผลาญ หลายการศึกษายืนยันไปในทิศทางเดียวกันว่าหลังจากที่มีการลดลงของน้ำหนักตัว จะส่งผลให้ energy expenditure ลดลง และมีการเพิ่มขึ้นของ skeletal muscle work efficiency โดยเรียกการเปลี่ยนแปลงนี้ว่า Metabolic Adaptation ซึ่งเกิดจากหลายกลไก เช่น การลดลงของ Sympathetic tone การลดลงของ TSH การเพิ่มขึ้นของ reverse T3 รวมไปถึงการเปลี่ยนแปลงที่เซลล์กล้ามเนื้อ⁽²⁾
3. การเปลี่ยนแปลงที่ระดับเซลล์ไขมัน มีการศึกษาทั้งในสัตว์ทดลองและในมนุษย์ที่มีโรคอ้วนมาก่อน พบว่าหลังทำการลดน้ำหนักตัวแล้วยังคงหลงเหลือการเปลี่ยนแปลงที่ระดับเซลล์ไขมัน ซึ่งการเปลี่ยนแปลงนี้จะส่งผลให้เซลล์ไขมันเหล่านี้ตอบสนองต่ออาหารที่มีไขมันสูงได้มากกว่าเมื่อเทียบกับคนที่ไม่เคยอ้วนมาก่อนและทำให้เกิดการเพิ่มกลับของน้ำหนักตัว โดยการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ไขมันนี้อยู่ในระดับ epigenetics จึงเรียกการเปลี่ยนแปลงนี้ว่า fat cell memory⁽³⁾

การรักษา

การรักษาโรคอ้วนนี้ ประกอบด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเป็นพื้นฐาน การใช้ยาและการผ่าตัดเป็นตัวช่วยในกรณีที่จำเป็น ซึ่งการจะเลือกวิธีรักษาใดนั้นขึ้นอยู่กับระดับของโรคอ้วน ความรุนแรงของโรคร่วมและทัศนคติ/ความพร้อมของผู้ป่วย

1. การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต (Lifestyle modification)
   1. การควบคุมอาหาร (Diet therapy)
      การควบคุมอาหารหรือการจำกัดปริมาณพลังงานที่ได้จากอาหารให้เหมาะสม มีการศึกษาเพื่อเปรียบเทียบว่าการรับประทานอาหารรูปแบบใดจะสามารถรักษาน้ำหนักตัวได้ดีกว่าในระยะยาวและป้องกันการเพิ่มกลับของน้ำหนักตัว โดยนำอาสาสมัครที่มีโรคอ้วนมาลดน้ำหนักก่อนด้วยการอาหารทดแทน (meal replacement) และหลังจากนั้นทำการสุ่มเปรียบเทียบกันระหว่างการรับประทานอาหารที่มีปริมาณโปรตีนสูงหรือต่ำ และอาหารที่มี Glycemic index สูงหรือต่ำ พบว่าการรับประทานอาหารแบบโปรตีนสูงร่วมกับ Glycemic index ที่ต่ำ สามารถรักษาน้ำหนักตัวที่ลดลงได้ในระยะยาวดีกว่ารูปแบบอื่น ๆ ⁽⁴⁾
   2. การออกกำลังกาย (Physical activity therapy)
      การออกกำลังกายต้องมีความสม่ำเสมอ โดยการออกกำลังกายแบบแอโรบิค (Aerobic Exercise) อย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ (อย่างน้อยสัปดาห์ละ 5 ครั้ง ครั้งละ 30 นาที) และเพิ่มเวลาเป็น 200 – 300 นาทีต่อสัปดาห์เพื่อลดน้ำหนักและป้องกันการเพิ่มกลับของน้ำหนักตัว ร่วมกับการออกกำลังกายแบบแรงต้าน (Resistance Training) เพื่อช่วยในการเพิ่ม basal metabolic rate
   3. การปรับพฤติกรรม (Behavioral therapy)
      ควรส่งเสริมกลยุทธ์ต่าง ๆ เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถปรับพฤติกรรมได้ต่อเนื่อง เช่น การจดบันทึกอาหารที่รับประทาน จดบันทึกการออกกำลังกายและน้ำหนักตัวเป็นประจำ โดยอาจจดลงสมุดหรือใช้แอพพลิเคชั่นในอุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์ช่วย เป็นต้น
2. การรักษาโดยใช้ยาลดน้ำหนัก (Anti-obesity medications)
   พิจารณาในผู้ป่วยโรคอ้วนที่มีดัชนีมวลกาย > 30 kg/m² หรือ > 27 kg/m² ร่วมกับมีโรคร่วม ในรายที่ทำการควบคุมอาหารและออกกำลังกายไม่ได้ผลเต็มที่ ยาที่ใช้ในการรักษาโรคอ้วนที่ได้การรับรองโดยองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาว่ามีข้อบ่งใช้นั้นเป็นตัวยาที่ใช้ควบคุมความอยากอาหารเกือบทั้งหมด ยกเว้นเพียงยาเดียวคือตัวยา Olistat เนื่องจากโรคอ้วนเป็นโรคเรื้อรัง การใช้ยารักษาโรคอ้วนนั้นถูกออกแบบมาให้ใช้ได้ในระยะยาว หากหยุดยาจะพบว่าน้ำหนักตัวจะค่อย ๆ มีการเพิ่มกลับ ดังที่จะเห็นได้ในหลาย ๆ การศึกษา เช่น STEP 1 trial extension, SCALE maintenance study, STEP 4, SURMOUNT-4 เป็นต้น
   .
   ตารางที่ 1 ยาที่ได้รับการอนุมัติให้ใช้รักษาโรคอ้วน
   MAOI, monoamine oxidase inhibitor; ER, extended release; GABA, γ-aminobutyric acid; DA, dopamine; NE, norepinephrine; GLP-1, glucagon-like peptide-1; GIP, gastric inhibitory polypeptide
   .
3. การผ่าตัดกระเพาะเพื่อลดน้ำหนัก (Bariatric surgery)
   
   พิจารณาในผู้ป่วยโรคอ้วนชนิดรุนแรง คือ ดัชนีมวลกาย > 40 kg/m² หรือ > 35 kg/m² ร่วมกับมีโรคร่วม เมื่อใช้การควบคุมอาหารและออกกำลังกายไม่ได้ผลเต็มที่ การผ่าตัดกระเพาะสามารถทำให้น้ำหนักตัวลดลงได้ประมาณร้อยละ 30 ของน้ำหนักตัว น้ำหนักส่วนใหญ่ที่ลดได้จะเกิดภายใน 6 – 12 เดือนหลังการผ่าตัด หลังจาก 12 – 24  เดือนหลังผ่าตัดไปแล้ว น้ำหนักตัวอาจจะคงที่หรือเพิ่มขึ้นอย่างช้า ๆ โดยทั่วไปน้ำหนักตัวที่เพิ่มกลับ (weight regain) ขึ้นมานั้นไม่ควรเกินร้อยละ 15 ของปริมาณน้ำหนักตัวที่ลดไปได้ ถ้าน้ำหนักตัวเพิ่มกลับมากไปกว่านี้ควรประเมินหาสาเหตุต่าง ๆ ดังนี้ 
   • ภาวะโภชนาการ (Nutrition assessment)
   • การออกกำลังและกิจกรรมทางกาย
   • สาเหตุทุติยภูมิของโรคอ้วน (Secondary causes of obesity)
   • ยาต่าง ๆ ที่อาจส่งผลต่อน้ำหนักตัว (Medication induced weight gain)
   • ความผิดปกติของทางเดินอาหารที่ผ่าตัดไว้ (Surgical failure) อาทิเช่น Enlargement of gastric pouch, Stomal dilatation, Gastro-gastric fistula

จะเห็นได้ว่าการประเมินผู้ป่วยน้ำหนักตัวเพิ่มกลับหลังผ่าตัดนั้นก็คล้ายคลึงกับการประเมินผู้ป่วยโรคอ้วนทั่วไป คือการประเมินและดูในรูปแบบองค์รวมเพื่อค้นหาสาเหตุต่าง ๆ และให้การรักษาที่เหมาะสม ในแง่การดูแลรักษาก็เช่นกัน ซึ่งประกอบไปด้วยการปรับพฤติกรรม (Lifestyle Modification) การรักษาด้วยยา การทำหัตถการทางทางเดินอาหารหรือการผ่าตัดแก้ไข

สรุป

โรคอ้วนเป็นปัญหาทางสุขภาพเรื้อรัง การลดน้ำหนักตัวมีความสำคัญแต่ทำได้ไม่ง่ายนัก เนื่องจากร่างกายมีกลไกต่าง ๆ ที่ทำให้น้ำหนักตัวมักเพิ่มกลับ การดูแลผู้ป่วยโรคอ้วนจึงมีความจำเป็นต้องทำต่อเนื่องไม่ว่าจะเลือกการรักษารูปแบบใดก็ตามและมีการติดตามผู้ป่วยในระยะยาว

1. Sumithran P, Prendergast LA, Delbridge E, Purcell K, Shulkes A, Kriketos A, et al. Long-term persistence of hormonal adaptations to weight loss. The New England journal of medicine. 2011;365(17):1597-604.
2. Aronne LJ, Hall KD, J MJ, Leibel RL, Lowe MR, Rosenbaum M, et al. Describing the Weight-Reduced State: Physiology, Behavior, and Interventions. Obesity (Silver Spring). 2021;29 Suppl 1(Suppl 1):S9-S24.
3. Hinte LC, Castellano-Castillo D, Ghosh A, Melrose K, Gasser E, Noe F, et al. Adipose tissue retains an epigenetic memory of obesity after weight loss. Nature. 2024;636(8042):457-65.
4. Larsen TM, Dalskov SM, van Baak M, Jebb SA, Papadaki A, Pfeiffer AF, et al. Diets with high or low protein content and glycemic index for weight-loss maintenance. The New England journal of medicine. 2010;363(22):2102-13.