ศ.นพ. วีรพันธุ์ โขวิฑูรกิจ
สาขาวิชาโรคต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
สรุปเนื้อหางานประชุมวิชาการกลางปี พ.ศ.2568 สมาคมโรคหลอดเลือดแดงแห่งประเทศไทย 18 กรกฎาคม 2568
Lipoprotein(a) หรือ Lp(a) เป็นอนุภาคไลโปโปรตีนที่ประกอบด้วย LDL-like particle และ apolipoprotein(a) (apo(a)) ซึ่งมีโครงสร้างเฉพาะแตกต่างจาก lipoprotein อื่น โดยระดับของ Lp(a) ถูกกำหนดเกือบทั้งหมดจากพันธุกรรมและไม่ค่อยเปลี่ยนแปลงตามพฤติกรรมการใช้ชีวิต การศึกษาทางคลินิก พบว่า Lp(a) มีความสัมพันธ์ เชิงสาเหตุ (causal relationship) ต่อความเสี่ยงในการเกิด atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) และ calcific aortic valve disease (CAVD) โดยพบว่า Lp(a) มี atherogenicity มากกว่า LDL ถึง 6 เท่า
ยีนที่สร้าง apo(a) ชื่อ LPA เกิดจากวิวัฒนาการของยีนที่สร้าง plasminogen โดยประกอบด้วย kringle domains โดยเฉพาะ Kringle V type 2 (KIV-2) ซึ่งมีจำนวนซ้ำ (copy number variation) แตกต่างกัน ตั้งแต่ 1 – 40 ชุด ทำให้ขนาดโมเลกุลของ apo(a) ในประชากรมีความหลากหลาย (300 – 800 kDa) โดยที่จำนวน KIV-2 ที่น้อย สัมพันธ์กับระดับ Lp(a) ในเลือดที่สูงขึ้น Lp(a) พบว่าเป็นตัวพา (carrier) ที่สำคัญของ oxidized phospholipids (OxPL) ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการกระตุ้นการอักเสบของหลอดเลือด
ระดับ Lp(a) มีความแตกต่างกันอย่างมากในประชากร (<0.1 จนถึง >300 mg/dL) และมักจะไม่ค่อยเปลี่ยนแปลงตลอดช่วงชีวิต ระดับของ Lp(a) พบว่าในผู้หญิงมีระดับสูงกว่าในผู้ชายเล็กน้อย (~5 – 10%) และมีความแตกต่างระหว่างเชื้อชาติ โดยชาวแอฟริกันมีระดับสูงที่สุด ส่วนชาวเอเชียใต้อยู่ระดับกลาง ส่วนเอเชียตะวันออกรวมถึง คนไทยมีระดับต่ำ การตรวจวัดในปัจจุบันเป็น immunoassay และการรายงานผล แนะนำให้ใช้หน่วย nmol/L
ปัจจุบันยังไม่มีค่าตัด (cut-off values) เฉพาะเชื้อชาติ แม้ว่าความชุกของระดับ Lp(a) จะแตกต่างกันในแต่ละเชื้อชาติ หลายสมาคม (เช่น European Atherosclerosis Society) แนะนำให้ตรวจ Lp(a) อย่างน้อย 1 ครั้ง ในช่วงชีวิต โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่มีประวัติ ASCVD ในครอบครัว ผู้ที่มีโรคหัวใจก่อนวัยอันควร ผู้ที่มีระดับ LDL-C สูงไม่ตอบสนองต่อการรักษา หรือภาวะ CAVD
ระดับ Lp(a) สูงสัมพันธ์กับ myocardial infarction, ischemic stroke, peripheral arterial disease, CAVD โดยไม่มี threshold ที่แน่ชัด การมี Lp(a) สูงร่วมกับ LDL-C สูงเพิ่มความเสี่ยง ASCVD แบบ additive risk แม้จะ ลด LDL-C ด้วย statins แล้วก็ยังเหลือ residual risk การศึกษาขนาดใหญ่แสดงให้เห็นว่า การมี biomarkers 3 ตัวสูง (LDL-C, CRP, Lp(a)) เพิ่มความเสี่ยงต่อ major adverse cardiovascular events (MACE) กว่า 2 – 3 เท่า
- ยากลุ่ม Antisense oligonucleotide (ASO) ได้แก่ pelacarsen ลดระดับ Lp(a) ได้ 70 – 80% ขณะนี้กำลังอยู่ใน Phase 3 trial (HORIZON)
- ยากลุ่ม small interfering RNA (siRNA) ได้แก่ olpasiran, lepodisiran, และ zerlasiran ลดระดับ Lp(a) ได้ 90 – 97% อยู่ใน Phase 2 – 3 ที่คาดว่าจะเสร็จสิ้นปี ค.ศ. 2026 – 2029
- Muvalaplin ออกฤทธิ์โดยการต้านการจับกันของ apo(a) และ apoB-100 สามารถลดระดับ Lp(a) ได้ ~86% ใน Phase 2 trial
แนวทางปัจจุบัน หากพบว่าระดับ Lp(a) สูง แนะนำให้เน้นการควบคุมปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ เช่น ระดับ LDL-C ควบคุมความดันโลหิต เบาหวาน และปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอื่น ๆ เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิด ASCVD สำหรับ Aspirin อาจช่วยลดความเสี่ยงในผู้ที่มีระดับ Lp(a) สูง >50 mg/dL ได้
ยาที่กำลังศึกษาเพื่อใช้ลดระดับ Lp(a) (รูปจาก Nordestgaard et al. Lancet 2024;404:1255)
โดยสรุป Lp(a) เป็นปัจจัยเสี่ยงทางพันธุกรรมที่สำคัญต่อ ASCVD และ CAVD ระดับ Lp(a) ค่อนข้างจะ คงที่ตลอดชีวิต มีคำแนะนำให้ตรวจอย่างน้อยหนึ่งครั้งในช่วงชีวิต ปัจจุบันยังไม่มียาลด Lp(a) ใช้เป็นมาตรฐาน แต่ RNA-based therapy มีศักยภาพสูงในการลดระดับ Lp(a) ซึ่งต้องรอผล Phase 3 ว่าสามารถลดการเกิด ASCVD ได้หรือไม่ ในระหว่างนี้ควรเน้นการลด LDL-C และจัดการปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ของ ASCVD แบบองค์ รวม
