การตรวจร่างกายทั่วไปในผู้ป่วยที่มีโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด (ตอนที่ 2)

พญ. พรวลี ปรปักษ์ขาม
อายุรศาสตร์โรคหัวใจ สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์

สรุปเนื้อหาจากการอบรมระยะสั้นโรคหัวใจและหลอดเลือด ครั้งที่ 42 จัดโดย สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย วันที่ 21 ตุลาคม 2562

II. การตรวจระบบหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular examination)

1. การตรวจประเมินความดันในหลอดเลือดดำที่คอ (jugular venous pressure) ผ่านการวัดเส้นเลือดดำที่คอ jugular venous pulse และ waveform

• Jugular venous pulse (JVP) มีความสำคัญในการประเมินความดันในหลอดเลือดดำกลาง (central venous pressure – CVP) และการทำงานของหัวใจซีกขวา (right-heart function) นิยมใช้การตรวจดู right internal jugular vein เนื่องจากต่อตรงเข้าหลอดเลือด superior vena cava (SVC) โดยตรง และไม่มี valve มากั้น
  Position: การตรวจโดยให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูงประมาณ 30^o – 45^o วัดความสูงของจุดสูงสุด ของ column ของ right internal jugular venous ว่าสูงเป็นแนวตั้งฉากจากตำแหน่งของ sternal angle ซึ่งเป็นจุดอ้างอิง (reference point) เป็นความสูงกี่เซนติเมตร เมื่อนำมารวมกับระยะที่ประมาณว่า เป็นระยะห่างของ sternal angle กับกึ่งกลางของ right atrium (RA) (ซึ่งขึ้นกับท่าทางผู้ป่วย ในท่านอนราบ = 5 ซม. ศีรษะสูง 30^o = 8 ซม. และ 45^o ขึ้นไป = 10 ซม.) ซึ่งผลรวมของ ความสูงจาก sternal angle + ระยะระหว่าง RA มายัง sternal angle จะเป็นค่าประมาณของความดันในหลอดเลือดดำกลาง CVP ในหน่วยเซนติเมตรนำ (cm blood) ซึ่งสามารถเปลี่ยนเป็นหน่วยมิลลิเมตรปรอท โดยการคูณ 0.736 (Formula: mmHg = cm blood x 0.736)
• Waveform ของ JVP ประกอบไปด้วยยอดของ A, C และ V โดยมีขาลงเป็น x, x’ และ y descent
• A wave: เกิดขึ้นจากการบีบตัวของหัวใจห้องบนขวา (RA contraction) ซึ่งจาก ECG จะตรงกับ P wave และจะเห็น wave มาก่อนเสียงหนึ่ง (S1)
• การมี prominent A wave พบในผู้ป่วยที่มีคุณสมบัติการยืดขยายของหัวใจห้องล่างขวา (right ventricular – RV compliance) ลดลง
• Cannon a wave พบใน A-V dissociation เกิดจากการที่ RA contraction ในขณะที่ tricuspid valve ปิด
• จะไม่พบ A wave ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (Atrial fibrillation – AF) (รูปที่ 4)
• x descent: เป็นการลดลงของ RA pressure ตามหลัง A wave
• C wave: เกิดขึ้นจากการที่มีการปิดของ tricuspid valve
• x’ descent: เป็นผลมาจาก ในช่วงของ right ventricular systole มีการดึง tricuspid valve และ floor ของ RA ลง ทำให้ RA pressure ลดลง
• V wave: เกิดจาก venous filling ของ right atrium และเป็นเวลาเดียวกันกับที่ right ventricle มีการบีบตัว
• กรณีที่มีภาวะ Tricuspid regurgitation (TR)- V wave จะโตขึ้นตามความรุนแรงของโรค
• y descent: เป็นผลมาจากการลดลงของ RA pressure ตามหลังการเปิดของ tricuspid valve
  (เลือดจาก RA ลงสู่ RV)
• ในคนปกติ ช่วงหายใจเข้า Venous pressure ควรลดลงอย่างน้อย 3 mmHg
• การที่ jugular vein ที่คอสูงขึ้นในช่วงหายใจเข้า แสดงถึงการเพิ่มขึ้นของ venous pressure (Kussmaul’s sign) พบได้ใน constrictive pericarditis, restrictive cardiomyopathy, pulmonary embolism, RV infarction และ advance systolic heart failure

2. การวัดความดันเลือดที่แขนทั้งสองข้างและที่ขาอย่างน้อย 1 ข้าง

• การวัดความดันทำได้โดยเริ่มจากการคลำหลอดเลือดแดง brachial artery แล้วจึงใช้ส่วน diaphragm ของหูฟัง ฟังเสียงเริ่มต้นของ Korotkoff sound (จะเป็น systolic pressure) และเมื่อเสียง Korotkoff sound สิ้นสุด (เป็น diastolic pressure) ผู้วัดต้องบันทึกแขนข้างที่วัดและลักษณะท่าทางของผู้ที่ถูกวัดด้วย
• การที่ Systolic BP ลดลงมากกว่า 20 mmHg และ/ หรือ Diastolic BP ลดลงมากกว่า 10 mmHg เมื่อผู้ป่วยเปลี่ยนท่าจากนอนเป็นยืนภายใน 3 นาที ถือว่ามี Orthostatic hypotension การตรวจว่ามีการเปลี่ยนแปลงความดันเมื่อเปลี่ยนท่านั้น ต้องแน่ใจว่าผู้ป่วยต้องอยู่ในท่า upright position อย่างน้อย 90 วินาทีก่อนที่จะวัด
• การที่มี systolic pressure ลดลงมากกว่า 10 mmHg ในช่วงหายใจเข้า (pulsus paradoxus) พบได้ทั้งจาก pericardial tamponade, massive pulmonary emboli, severe obstructive lung disease และ tension pneumothorax
• โดยทั่วไป การตรวจ pulse pressure (ความแตกต่างระหว่าง SBP และ DBP) เป็นการประเมิน ปริมาตรเลือดที่หัวใจบีบต่อครั้ง (left ventricular stroke volume – SV) อย่างคร่าว ๆ หากพบภาวะ pulse pressure กว้าง อาจบ่งบอกถึงการที่มี SV มีปริมาณมาก ขณะที่หากพบว่า pulse pressure แคบจะบ่งถึง SV น่าจะน้อย

3. การตรวจคลำชีพจร major peripheral arterial pulses

ต้องประเมินอัตราการเต้น (rate) และจังหวะการเต้น (rhythm) การตรวจ arterial pulses จะช่วยบอกข้อมูลเกี่ยวกับ

1. การทำงานโดยรวมของหัวใจห้องล่าง (overall function of the ventricles)
2. ลักษณะ คุณภาพ (ความยืดหยุ่น และแรงดัน) ของหลอดเลือดแดงที่จะประเมิน (quality of the arterial blood vessels)
3. สภาวะของลิ้นหัวใจ aortic valve
   1. การประเมิน peripheral arterial pulses ควรประเมินชีพจรหลอดเลือดแดง brachial, radial, ulnar, femoral, popliteal, dorsalis pedis และ posterior tibialis
   2. Pulse amplitude ขนาด/ความแรงของความดันในหลอดเลือดแดง แบ่งได้เป็น 4 ระดับ คือ
      4+ = full volume, bounding, hyperkinetic, often visible, not obliterated with pressure
      3+ = full volume, easily palpated, not easily obliterated with pressure
      2+ = normal, palpable, less easily obliterated with pressure
      1+ = diminished, barely palpable, easily obliterated with pressure
      0+ = absent
   3. ประเมินชีพจรหลอดเลือดแดง radial เปรียบเทียบข้างซ้าย และขวาว่าล่าช้ากว่ากันหรือไม่ (radial – radial delay = inter-radial delay)
   4. การคลำชีพจรหลอดเลือดแดง brachial หรือ radial พร้อมกับ femoral pulse แล้วพบว่า มี femoral delay ในผู้ป่วยที่มีความดันเลือดสูง (hypertension) บ่งชี้ว่าอาจจะมีภาวะ coarctation of aorta
   5. ประเมิน collapsing pulse หรือ water-hammer pulse คือ ลักษณะชีพจรที่คลำได้แรงแต่หายไปเร็ว ซึ่งพบได้ใน aortic regurgitation
   6. A bifid pulse (beating twice in systole) – พบใน Hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)
   7. A dicrotic pulse (an exaggerate diastolic wave) – severe heart failure (HF)
   8. Pulsus alternans (alternate strong and weak pulses) – severe HF

4. การตรวจ carotid pulse waveform

การคลำ carotid pulse ไม่ควรคลำพร้อมกันทั้งสองข้าง (ในผู้สูงวัย ควรใช้หูฟัง ฟังเสียง carotid bruit ก่อน) และให้สังเกตอัตราการเต้นจังหวะ ลักษณะและปริมาตร (character of pulse and volume)

• การฟังเสียงที่บริเวณ carotid artery ต้องให้ผู้ป่วยกลั้นหายใจเพื่อฟังเสียง bruit หรือเสียงของ murmur ที่ radiate มา
• ลักษณะของ carotid pulse มีความสำคัญที่จะช่วยในการบ่งบอกถึงความผิดปกติของหัวใจ (รูปที่ 6)

5. Cardiac cycle วงจรการทำงานของหัวใจ

การบีบและการคลายของ Atrium และ ventricle รวมทั้งการเปิดปิดของลิ้นหัวใจมีการเคลื่อนไหวที่เป็นไปอย่างสอดคล้องกันตามช่วงเวลา ทำให้เกิด (1) Ventricular contraction, (2) Ventricular relaxation และ (3) Ventricular filling แบ่งได้เป็น 7 phase ตาม Lewis หรือ Wigger’s cycle (รูปที่ 7)

• Phase a – Atrial Contraction (atrioventricular valves (A-V valves) Open ; Semilunar valve Closed) มีการบีบตัวของ atrium ทำให้เลือดไหลจาก atrium ลงสู่ ventricle
• Phase b – Isovolumetric Contraction (All Valves Closed) ventricle เริ่มมีการบีบตัวแรงดันในห้อง ventricle สูงขึ้น แต่ปริมาตรของ ventricle ยังไม่มีการเปลี่ยนแปลง
• Phase c – Rapid Ejection (Aortic and Pulmonic Valves Open; A-V Valves Remain Closed) ลิ้น semilunar เปิดเนื่องจากแรงดันใน ventricle สูงกว่าแรงดันใน Aorta และ Pulmonary artery
• Phase d – Reduced Ejection (Aortic and Pulmonic Valves Open; A-V Valves Remain Closed) เมื่อเลือดออกจาก ventricle ไประยะหนึ่ง แรงดันใน ventricle เริ่มลดลงเรื่อย ๆ ทำให้อัตราการไหลของเลือดลดลง
• Phase e – Isovolumetric Relaxation (All Valves Closed) เมื่อแรงดันใน ventricle ลดลงจนต่ำกว่า Aorta และ pulmonary artery ทำให้ลิ้น semilunar ปิดลง ventricle เริ่มคลายตัว แต่ลิ้น A-V ยังไม่เปิดออก
• Phase f – Rapid Filling (A-V valves Open) ventricle คลายตัวจนมีแรงดันต่ำกว่า atrium ทำให้ลิ้น A-V เปิดออก เลือดไหลจาก atrium ลงสู่ ventricle
• Phase g – Reduced Filling (A-V valves Open) เลือดไหลลงสู่ ventricle ด้วยอัตราที่ช้าลง

จากการตรวจร่างกาย Cardiologic systole คือ ช่วงเวลาตั้งแต่ที่เกิดเสียง S1 ซึ่งเป็นเสียงของลิ้น mitral ปิด ไปจนถึง S2 เสียงของลิ้น aortic ปิดส่วน cardiologic diastole เป็นช่วงเวลาตั้งแต่ S2-S1

6. การตรวจ precordium

1. การดู (Inspection)
   • – chest wall deformity/ gynecomastia/ scars: midline sternotomy, submammary, axillary, infraclavicular (to detect device)
   • – visible pulsation
   • – signs of SVC obstruction – dilated veins
   • – skin discoloration
2. การคลำ (palpation)
   • โดยใช้ความรู้สึกสัมผัสบริเวณฝ่ามือ และปลายนิ้วคลำบริเวณขอบกระดูกกลางอกซ้ายทรวงอก และที่ยอดของหัวใจ (apex) เพื่อหาตำแหน่งของ point of maximal impulse (PMI)
   • apex beat (location/character): localize apex beat คลำจาก lateral มายัง medial เพื่อบอกตำแหน่งว่าระหว่างช่อง intercostal space ใด และบอกลักษณะว่า เป็นแบบใด (normal, tapping, heaving หรือ hyperdynamic)
   • ถ้าคลำบริเวณกระดูกกลางอกซ้ายแล้ว ทำให้ฝ่ามือยกขึ้น (heave) อาจเกิดจากหัวใจห้องล่างโต
   • thrill: เป็น grade หนึ่งของ heart murmurs ตรวจโดยใช้ปลายนิ้วมือทั้งสี่ คลำตามตำแหน่ง valvular area การรู้สึกถึงการสั่นสะเทือน (vibration หรือ thrill) บริเวณหน้าอก อาจพบในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจที่รุนแรง หรืออาจพบในโรคผนังหัวใจห้องล่างรั่วแต่กำเนิด หรืออาจคลำได้ แรงสั่นสะเทือน บริเวณ intercostal arteries ที่บริเวณสะบักหลัง ซึ่งพบได้ในผู้ป่วย Hypertension ที่มี severe aortic coarctation
   • – parasternal heave: วางฝ่ามือตั้งฉากกับหน้าอก คลำบริเวณกระดูกกลางอกซ้ายของผู้ป่วยที่บริเวณ left parasternal border (LPSB) สังเกตลักษณะของ shifting หรือหากมีฝ่ามือยกขึ้น (heave) อาจเกิดจากหัวใจห้องล่างขวาโต
     • การคลำ Apex beat ผู้ป่วยควรนอนหงาย หรือนอนตะแคงซ้าย ในคนปกติจะอยู่ที่เส้นสมมุติที่ลากจาก mid clavicle ข้างซ้าย ตัดกับช่องที่ 5 ของกระดูกซี่โครงข้างซ้าย (left 5th intercostal space)
     • apex beat ที่กว้างกว่า 2 cm บ่งว่ามี LV enlargement