การวินิจฉัยและแนวทางการรักษาเบื้องต้นของภาวะ Pacemaker related cardiomyopathy and valvulopathy

รศ. พญ. สิรินทร์ อภิญาสวัสดิ์
หน่วยโรคหัวใจ คณะแพทยศาสตร์
โรงพยาบาลรามาธิบดี

ในปัจจุบัน มีคนไข้จำนวนไม่น้อยที่ได้รับการฝังเครื่องปรับจังหวะการเต้นหัวใจ (Cardiac Implantable Electronic Devices, CIEDs) ไม่ว่าจะเป็นเครื่องกระตุ้นหัวใจถาวร (Pacemaker) หรือเครื่องกระตุกหัวใจ (Implantable Cardioverter-Defibrillator) โดยรวมแล้ว ในประเทศไทยมีการฝัง CIEDs รายใหม่ประมาณ 5,000 รายต่อปี และมีแนวโน้มว่าจะเพิ่มขี้นเรื่อย ๆ¹

คนไข้ที่ได้รับการฝัง CIEDs จำนวนหนึ่ง อาจได้รับผลกระทบจากการมีและ/หรือการทำงานของ CIEDs ทำให้เกิดภาวะ cardiomyopathy หรือ valvulopathy ได้ แม้ว่าอัตราการเกิดภาวะเหล่านี้จะไม่สูง แต่สัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ในบทความนี้จะสรุปแนวทางการวินิจฉัยและการรักษาเบื้องต้นในสองภาวะนี้

Pacemaker related cardiomyopathy

Right ventricular apical pacing ทำให้ลำดับการกระตุ้นหัวใจห้องล่างผิดไปจากภาวะปกติ นำไปสู่การเกิด inter และ intra-ventricular dyssynchrony และในคนไข้บางกลุ่มที่ได้รับการกระตุ้นหัวใจในลักษณะนี้อย่างต่อเนื่อง สามารถนำไปสู่ภาวะ pacemaker related cardiomyopathy ได้

เกณฑ์การวินิจฉัย pacemaker related cardiomyopathy ที่ใช้ในแต่ละงานวิจัยมีความแตกต่างกันไปบ้าง เกณฑ์ที่ใช้มากที่สุดคือ left ventricular ejection fraction (LVEF) <50% และ LVEF ลดลง ≥10% หลังจากการฝัง pacemaker โดยไม่มีสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิด cardiomyopathy²

อัตราการเกิด pacemaker related cardiomyopathy ขึ้นกับประชากรที่ศึกษา ข้อมูลจาก meta-analysis² พบว่าเกิดขึ้นประมาณ 12% ของคนไข้ที่ใส่ CIEDs ถ้าประเมินเฉพาะคนไข้ที่มี right ventricular pacing มากกว่า 70% ขึ้นไป อัตราการเกิดจะเพิ่มเป็น 15 – 25%^2-3 โดยปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้มีโอกาสเกิดภาวะนี้เพิ่มขึ้นได้แก่ โรคประจำตัวเช่น myocardial infarction, chronic kidney disease, atrial fibrillation, หรือ baseline LVEF ที่ต่ำกว่าปกติ เป็นต้น²

การรักษา pacemaker related cardiomyopathy สามารถทำได้โดยการ upgrade เครื่อง pacemaker ให้เป็นเครื่อง cardiac resynchronization therapy (CRT) การเพิ่มสายไปกระตุ้น left ventricle ของเครื่อง CRT จะช่วยลดการเกิด dyssynchrony จาก right ventricular apical pacing และทำให้ LVEF ดีขี้น พบว่าในคนไข้กว่า 80%⁴ ที่ได้รับการ upgrade เป็น CRT พบว่า LVEF เพิ่มขึ้นอย่างน้อย 10% นอกจากนี้แล้ว ในคนไข้ยังไม่เคยมี pacemaker แต่จำเป็นต้องใส่เพราะมี high-degree atrioventricular block ถ้าคนไข้มี LVEF ≤50% ร่วมด้วย แนะนำให้ใส่ CRT มากกว่า pacemaker เพราะ CRT จะช่วยลดการเกิด pacemaker related cardiomyopathy และลดอัตราเสียชีวิตและอัตราการนอนโรงพยาบาลจาก Heart failure⁵ ในปัจจุบันการใส่ CRT เพื่อป้องกันและรักษา pacemaker related cardiomyopathy ถือเป็น standard of care⁶

นอกจาก CRT แล้ว conduction system pacing อาจจะเป็นทางเลือกใหม่ในการรักษาและป้องกัน pacemaker related cardiomyopathy โดยการรักษาแบบใหม่นี้จะใส่สายกระตุ้น ventricle เข้าไปที่ His bundle หรือ left bundle branch ทำให้การกระตุ้น ventricle เป็นไปตามลำดับปกติ ข้อมูลเบื้องต้นจากการศึกษาแบบ non-randomization และ randomization ขนาดเล็ก พบว่าวิธีนี้ได้ผลไม่ต่างจากการใส่ CRT⁷

Pacemaker related valvulopathy

การใส่ CIEDs ในปัจจุบัน เกือบทั้งหมดจะเป็นการใส่สายเข้าไปใน venous system และมีสายผ่าน tricuspid valve เพื่อไปกระตุ้น ventricle โดยสายที่ผ่าน tricuspid valve นี้ ในบางครั้งอาจทำให้ valve ปิดไม่สนิท เกิดภาวะ tricuspid valve regurgitation (TR) ได้ กลไกที่ทำให้ valve ไม่สามารถปิดได้สนิท ได้แก่ การที่สายไปกด (impinge) บริเวณ leaflet ของ tricuspid valve หรือ การที่สายไปเกี่ยว (entangle) chordae tendineae ของ tricuspid valve เป็นต้น การเกิด TR จากสาย CIEDs ที่มีความรุนแรงระดับปานกลางถึงรุนแรงพบได้ไม่บ่อยนัก แต่สัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น⁸ ในการศึกษาขนาดใหญ่ที่ติดตามความรุนแรงของ TR ก่อนและหลังจากการฝัง CIED พบว่า จำนวนคนไข้ที่มี TR ระดับ 3⁺ ถึง 4⁺ เพิ่มจาก 27% (วัดเมื่อก่อนฝัง CIEDs) เป็น 31% ที่ 1 เดือนหลังจากฝัง CIEDs และ 35% ที่ 4 ปีหลังจากฝัง CIEDs⁸

การวินิจฉัย TR ที่เกิดจากสาย CIEDs ทำได้เบื้องต้นจากการทำ 2D transthoracic echocardiogram (2D TTE) โดย Jet ของ TR มักจะม้วนรอบสาย อย่างไรก็ดี 2D TTE มักจะประเมินความรุนแรงของ TR ได้ต่ำกว่าจริง เนื่องจากมี artifact จากสาย CIED และมักจะไม่สามารถประเมินสาเหตุของ TR ได้ชัดเจน การใช้ 3D echocardiogram ร่วมกับ transesophageal echocardiogram จึงเป็นการตรวจที่สำคัญลำดับถัดไปเพื่อให้การวินิจฉัยที่ถูกต้อง⁹

การรักษาเริ่มจากการใช้ยาเพื่อรักษา right-sided heart failure ร่วมกับการตรวจหา left-sided heart disease ที่อาจเป็นสาเหตุร่วมของ TR ได้ สำหรับคนไข้ที่เป็น TR ในระดับ severe และมีอาการของ right sided heart failure ที่รุนแรงแม้ว่าจะให้การรักษาด้วยยาอย่างเต็มที่ อาจจะต้องพิจารณาการดึงสายออก และอาจต้องเปลี่ยนหรือซ่อม tricuspid valve ร่วมด้วย ในกรณีที่มี annular dilatation หรือ valve ได้รับความเสียหายจากสาย CIED¹⁰ (แผนภาพ) หัตถการเหล่านี้เป็นหัตถการที่ซับซ้อน และมีความเสี่ยง ในคนไข้ที่ใส่ CIED มานาน สายจะมี fibrosis ยึดติดกับโครงสร้างของหัวใจ ทำให้การที่จะดึงสายออกได้นั้นต้องใช้อุปกรณ์พิเศษและมีความเสี่ยงต่อคนไข้ไม่น้อย การพิจารณาเลือกวิธีการรักษาคนไข้ที่มี severe TR จากสาย CIED ในหลายๆกรณีจึงต้องทำในแบบ multidisciplinary approach

โดยสรุป

1. Pacemaker related cardiomyopathy หรือ valvulopathy พบได้ไม่บ่อย แต่สามารถนำไปสู่ความผิดปกติที่รุนแรงและสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี
2. ในผู้ป่วยที่มี high-grade atrioventricular block ที่จำเป็นต้องใส่ pacemaker และมี LVEF ≤50% แนะนำให้ใส่ CRT เพื่อลดโอกาสเกิด PACEMAKER RELATED CARDIOMYOPATHY
3. ในผู้ป่วยที่มีภาวะ PACEMAKER RELATED CARDIOMYOPATHY การ upgrade เป็น CRT เป็นการรักษาที่ได้ผลดี ทำให้คนไข้ส่วนใหญ่มี LVEF ที่เพิ่มขึ้น
4. การรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ PACEMAKER RELATED TR เริ่มด้วยการรักษาตามอาการ และตรวจหาโรคของ left-sided heart disease ที่อาจเป็นสาเหตุของ TR ได้ ถ้า TR มีความรุนแรงมากและควบคุมด้วยยาไม่ได้ อาจต้องพิจารณาผ่าตัดเพื่อเอาสายออก และซ่อมแซม Tricuspid valve

1. Asia Pacific Heart Rhythm Society. The APHRS white book. Singapore: Asia Pacific Heart Rhythm Society, 2013-. ISSN)2424-9378.
2. Somma V, Ha FJ, Palmer S, Mohamed U, Agarwal S. Pacing-induced cardiomyopathy: A systematic review and meta-analysis of definition, prevalence, risk factors, and management. Heart Rhythm. 2023 Feb;20(2):282-290. doi: 10.1016/j.hrthm.2022.09.019. Epub 2022 Nov 7. PMID: 36356656.
3. Rangavajla G, Mulukutla S, Thoma F, Kancharla K, Bhonsale A, Estes NAM, Jain SK, Saba S. Ventricular pacing and myocardial function in patient with congenital heart block. J Cardiovasc Electrophysiol. 2021 Oct;32(10):2684-2689. doi: 10.1111/jce.15207. Epub 2021 Aug 24. PMID: 34409682.
4. Kiehl EL, Makki T, Kumar R, Gumber D, Kwon DH, Rickard JW, Kanj M, Wazni OM, Saliba WI, Varma N, Wilkoff BL, Cantillon DJ. Incidence and predictors of right ventricular pacing-induced cardiomyopathy in patients with complete atrioventricular block and preserved left ventricular systolic function. Heart Rhythm. 2016 Dec;13(12):2272-2278. doi: 10.1016/j.hrthm.2016.09.027. PMID: 27855853.
5. Curtis AB, Worley SJ, Adamson PB, Chung ES, Niazi I, Sherfesee L, Shinn T, Sutton MS; Biventricular versus Right Ventricular Pacing in Heart Failure Patients with Atrioventricular Block (BLOCK HF) Trial Investigators. Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction. N Engl J Med. 2013 Apr 25;368(17):1585-93. doi: 10.1056/NEJMoa1210356. PMID: 23614585.
6. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, Barrabés JA, Boriani G, Braunschweig F, Brignole M, Burri H, Coats AJS, Deharo JC, Delgado V, Diller GP, Israel CW, Keren A, Knops RE, Kotecha D, Leclercq C, Merkely B, Starck C, Thylén I, Tolosana JM; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021 Sep 14;42(35):3427-3520. doi: 10.1093/eurheartj/ehab364. Erratum in: Eur Heart J. 2022 May 1;43(17):1651. PMID: 34455430.
7. Jastrzębski M, Kiełbasa G, Cano O, Curila K, Heckman L, De Pooter J, Chovanec M, Rademakers L, Huybrechts W, Grieco D, Whinnett ZI, Timmer SAJ, Elvan A, Stros P, Moskal P, Burri H, Zanon F, Vernooy K. Left bundle branch area pacing outcomes: the multicentre European MELOS study. Eur Heart J. 2022 Oct 21;43(40):4161-4173. doi: 10.1093/eurheartj/ehac445. PMID: 35979843; PMCID: PMC9584750.
8. Al-Bawardy R, Krishnaswamy A, Rajeswaran J, Bhargava M, Wazni O, Wilkoff B, Tuzcu EM, Martin D, Thomas J, Blackstone E, Kapadia S. Tricuspid regurgitation and implantable devices. Pacing Clin Electrophysiol. 2015 Feb;38(2):259-66. doi: 10.1111/pace.12530. Epub 2014 Nov 7. PMID: 25377489.
9. Gelves-Meza J, Lang RM, Valderrama-Achury MD, Zamorano JL, Vargas-Acevedo C, Medina HM, Salazar G. Tricuspid Regurgitation Related to Cardiac Implantable Electronic Devices: An Integrative Review. J Am Soc Echocardiogr. 2022 Nov;35(11):1107-1122. doi: 10.1016/j.echo.2022.08.004. Epub 2022 Aug 11. PMID: 35964911.
10. Addetia K, Harb SC, Hahn RT, Kapadia S, Lang RM. Cardiac Implantable Electronic Device Lead-Induced Tricuspid Regurgitation. JACC Cardiovasc Imaging. 2019 Apr;12(4):622-636. doi: 10.1016/j.jcmg.2018.09.028. PMID: 30947905.