ความบกพร่องทางพุทธิปัญญาในผู้ที่เป็นเบาหวาน (Cognitive impairment in diabetes)

รศ. พญ. พิมพ์ใจ อันทานนท์
หน่วยต่อมไร้ท่อและเมแทบอลิซึม
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน
วารสารแสงเทียน ฉบับที่ 3 ก.ค. – ก.ย. 2567
https://thaide.org/wp-content/uploads/2024/06/Diabetes_Vol26-No3.pdf 

โรคเบาหวานกับความผิดปกติของพุทธิปัญญา (cognitive dysfunction) และภาวะสมองเสื่อม (dementia) เกิดร่วมกันได้บ่อยในผู้สูงอายุ โดยการที่ cognitive function ลดลงจะส่งผลต่อการดูแลตนเอง และต้องพึ่งพิงผู้อื่นมากขึ้น มีการคาดการณ์ว่าภาวะนี้จะเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ เนื่องจากจำนวนผู้สูงอายุเพิ่มขึ้น ดังนั้นมองหาและวินิจฉัยภาวะนี้จึงเป็นสิ่งสำคัญเพื่อให้การดูแลและรักษาภาวะ cognitive dysfunction ในผู้ที่เป็นเบาหวาน

ความชุกและพยาธิกำเนิด

Cognitive dysfunction จะมีลักษณะได้จากที่รุนแรงที่สุด คือ ภาวะสมองเสื่อม รองลงมาเป็น รุนแรงลดลง คือ mild cognitive impairment หรือ neurocognitive disorder ส่วนที่เป็นน้อย ๆ คือ cognitive decrement โดยการประเมินความผิดปกติของ domain ต่าง ๆ เช่น ความจำ ภาษา executive function และการรับรู้ด้านมิติสัมพันธ์ทางสายตา (visual ability) ว่ามีความบกพร่องมากน้อยแค่ไหน

ในประชากรทั่วไปพบว่า mild cognitive impairment และ dementia พบบ่อยสุดในผู้ที่อายุมากกว่า 60 ปี และพบมากขึ้นเรื่อย ๆ เมื่ออายุมากขึ้น ในปี ค.ศ. 2019 พบว่าประชากรมีภาวะ dementia ประมาณ 54.7 ล้านคน และคาดการณ์ว่าจำนวนจะเพิ่มขึ้นเป็น 152.8 ล้านคน จากการศึกษาพบว่าผู้ที่เป็นเบาหวานจะมีความเสี่ยงต่อการเกิด cognitive disorder มากกว่าผู้ที่ไม่เป็นเบาหวาน 1.25 – 1.91 เท่า และมีความเสี่ยงต่อการเกิด dementia มากกว่าผู้ที่ไม่เป็นเบาหวาน 2 เท่า

กลไกเกิด dementia ในผู้ที่เป็นเบาหวานเชื่อว่า เกิดจากหลายกลไก ทั้งทางตรงและทางอ้อม ไม่ได้เกิดจากระดับน้ำตาลที่สูงเพียงอย่างเดียว ในผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 จะส่งผลเสียต่อหลอดเลือดและหัวใจ นำไปสู่โรคหลอดเลือดสมอง ซึ่งจะเป็นสาเหตุของ vascular dementia แม้ว่าตัวเบาหวานเอง โดยตรงไม่ได้ก่อให้เกิด amyloid สะสมในสมอง แต่ว่าเบาหวานจะเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะ neurodegeneration ได้ แม้จะไม่ได้มีการบาดเจ็บของหลอดเลือดสมอง โดยผ่านกลไก tau-mediated โดยการเสื่อมของหลอดเลือดและระบบประสาทอาจผ่านทางกลไกร่วมกัน ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงของ insulin signaling, advanced glycation ภาวะน้ำตาลสูงในเลือด และการอักเสบเรื้อรัง ก่อให้เกิด dementia โดยเฉพาะในกลุ่มที่เป็น Alzheimer’s disease ซึ่งเชื่อว่าสัมพันธ์กับภาวะดื้ออินซูลิน

การตรวจคัดกรองและการวินิจฉัย ภาวะ cognitive dysfunction

การตรวจพบภาวะ cognitive dysfunction เป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากภาวะ cognitive dysfunction มีความสัมพันธ์ต่อการรักษาเบาหวาน เนื่องจากภาวะ cognitive dysfunction ส่งผลต่อการดูแลตนเอง ซึ่งเป็นสิ่งจำเป็นในการรักษาเบาหวาน โดยแนวทางเวชปฏิบัติของสมาคมโรคเบาหวานของสหรัฐอเมริกา และสมาคมต่อมไร้ท่อของสหรัฐอเมริกาแนะนำว่า ให้ตรวจคัดกรองภาวะ cognitive impairment หรือ dementia เมื่อผู้เป็นเบาหวานอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป และหลังจากนั้นควรตรวจคัดกรองทุกปี หรืออาจจะตรวจเร็วขึ้น เมื่อมีอาการที่สงสัยภาวะนี้ โดยการคัดกรองจากประวัติจากตัวผู้ที่เป็นเบาหวานหรือผู้ดูแล ได้แก่ การเกิดภาวะน้ำตาลต่ำในเลือดบ่อย ๆ การดูแลโรคเบาหวานด้วยตัวเองแย่ลง เช่น รับประทานยาไม่ครบหรือผิดพลาด เป็นต้น ภาวะซึมเศร้า การหกล้มบ่อย ๆ โดยไม่มีสาเหตุชัดเจน การช่วยเหลือตัวเองแย่ลง แพทย์ที่ดูแลควรที่จะมองหาสาเหตุอื่น ๆ ที่อธิบายอาการของผู้สูงอายุ นอกเหนือจากภาวะ cognitive impairment หรือ dementia เช่น delirium, depressive disorder หรือโรคทางต่อมไร้ท่อ เช่น ภาวะขาดไทรอยด์ เป็นต้น หรือ metabolic disease อื่น ๆ หรือโรคทางระบบประสาทที่มีอาการคล้ายกับ dementia เนื่องจากโรคหรือภาวะเหล่านี้อาจให้การรักษาที่สาเหตุแล้วสามารถทำให้ภาวะ cognitive impairment หายได้ หรือต้องใช้การวินิจฉัยและรักษาที่จำเพาะ นอกจากนี้ แนะนำให้ตรวจคัดกรองโดยใช้การทดสอบ เช่น Thai mental state examination (TMSE) หรือ Mini-Cog เป็นการทดสอบที่ทำได้ง่ายและใช้เวลาไม่นานมาก ถ้าจากประวัติและการทดสอบเบื้องต้นสงสัยภาวะ cognitive impairment หรือ dementia แนะนำให้ส่งพบแพทย์เฉพาะทางเพื่อการประเมินและวินิจฉัย ร่วมกับส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจทางรังสีวิทยาเพิ่มเติม (ดังรูปที่ 1)

รูปที่ 1 แนวทางการคัดกรองและวินิจฉัยภาวะ cognitive dysfunction

นอกจากนี้ผู้สูงอายุควรต้องประเมินภาวะเปราะบาง (น้ำหนักลด มวลกล้ามเนื้อลดลง เคลื่อนไหวลดลง) ร่วมกับอาการของผู้สูงอายุ ได้แก่ ภาวะหกล้ม ภาวะซึมเศร้า อาการปวดเรื้อรัง ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ และ polypharmacy อาจปรึกษาให้แพทย์เวชศาสตร์ผู้สูงอายุดูแลเพิ่มเติม เพื่อให้ประเมินโดยรวมและการดูแลรักษาที่สมบูรณ์ยิ่งขึ้น

แนวทางการรักษาโรคเบาหวานในผู้ที่มีภาวะ cognitive dysfunction

ดังที่ได้กล่าวไว้ข้างต้นว่า cognitive dysfunction มีความสัมพันธ์ต่อการรักษาโรคเบาหวาน แบบ bidirectional relationship โดยโรคเบาหวานเองสัมพันธ์กับการเกิดภาวะ cognitive dysfunction และทางตรงข้ามก็พบว่า ภาวะ cognitive dysfunction ส่งผลเสียต่อการรักษาเบาหวาน เนื่องจากการดูแลตนเองที่แย่ลง (ดังรูปที่ 2) ผลที่ตามมา คือการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวานและอัตราการนอนโรงพยาบาลที่สูงขึ้น โดยภาวะ cognitive dysfunction ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญในการเกิดภาวะน้ำตาลต่ำในเลือด

รูปที่ 2 แสดงความสัมพันธ์ระหว่างโรคเบาหวานและภาวะ cognitive dysfunction

ส่วนการควบคุมระดับน้ำตาลในผู้ที่มีภาวะ cognitive dysfunction จากการศึกษาพบว่า การควบคุมระดับน้ำตาลที่เข้มงวดไม่ได้แสดงประโยชน์ชัดเจนในการป้องกันภาวะ cognitive dysfunction ดังนั้นแนะนำว่าให้ตั้งเป้าหมายการรักษาโดยยึดตัวผู้ป่วยเป็นหลัก เพื่อป้องกันการรักษาที่มากเกินไปหรือน้อยเกินไป โดยเป้าหมายการรักษาเป็นไปตามตารางที่ 1 และพิจารณาควบคุมปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ เช่น โรคความดันโลหิตสูงและภาวะไขมันในเลือดผิดปกติร่วมด้วย

ตารางที่ 1 เป้าหมายระดับน้ำตาลในผู้สูงอายุ* โรคเรื้อรัง คือ โรคที่ต้องการการรักษาด้วยยาหรือการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ได้แก่ ข้อเสื่อม มะเร็ง ภาวะหัวใจล้มเหลว โรคซึมเศร้า โรคถุงลมโป่งพอง ภาวะความดันโลหิตสูง ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ โรคไตเรื้อรังระดับ 3 ขึ้นไป โรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคหลอดเลือดสมอง
** ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (long term care) หรือระยะท้ายของโรคเรื้อรัง ≥ 1 โรคขึ้นไป ได้แก่ ภาวะหัวใจล้มเหลวระยะ 3-4 โรคปอดที่พึ่งพิงออกซิเจน โรคไตเรื้อรังที่ต้องทำการฟอกไต มะเร็งระยะแพร่กระจาย ซึ่งโรคเหล่านี้ก่อให้เกิดอาการหรือสูญเสีย การทำงานและลดอายุขัย

การใช้ยารักษาเบาหวาน แนะนำให้ใช้ยาที่เสี่ยงน้อยต่อการเกิดภาวะน้ำตาลต่ำในเลือด และแนะนำให้ลดปริมาณยาที่ใช้แต่เพียงพอที่จะควบคุมระดับน้ำตาล เช่นเดียวกับอินซูลิน แนะนำให้ใช้สูตร ที่ไม่ซับซ้อนเพื่อป้องกันการฉีดยาผิดพลาด จากการศึกษา meta-analysis ที่พบว่า ยา metformin, pioglitazone, SGLT2 inhibitors และ GLP-1RA มีแนวโน้มที่จะลดการเกิด dementia แต่อย่างไร ก็ตามคงต้องรอการศึกษาที่ชัดเจนต่อไป โดยเฉพาะยากลุ่ม GLP-1RA พบว่าได้ทำการศึกษาระยะ 2b พบว่า liraglutide สามารถลด cognitive decline ในผู้ที่เป็น Alzheimer’s disease ที่ระดับน้อย ๆ ได้และยังมีการศึกษาของยาตัวอื่นในกลุ่ม GLP-1RA ในผู้เป็น Alzheimer’s disease ระยะแรก ที่ยังดำเนินการศึกษาอยู่

สรุป

cognitive dysfunction มีความสัมพันธ์ต่อการรักษาโรคเบาหวานแบบ bidirectional relationship ดังนั้นมองหาและวินิจฉัยภาวะนี้ จึงเป็นสิ่งสำคัญเพื่อไม่ให้เกิดผลเสียจากภาวะ cognitive dysfunction ต่อการดูแลและรักษาโรคเบาหวาน โดยควรคัดกรองผู้ที่อายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป รวมทั้งแพทย์ที่ดูแลควรซักประวัติในแง่ cognitive function ทุกครั้งเมื่อผู้เป็นเบาหวานมาพบเมื่อสงสัยภาวะนี้ควรส่งต่อให้แพทย์เฉพาะทางทำการวินิจฉัยและดูแลร่วมกัน โดยเป้าหมายในการรักษาขึ้นกับความรุนแรงของภาวะ cognitive dysfunction ส่วนยารักษาเบาหวานที่มีใช้ในปัจจุบัน อาจช่วยลดภาวะ cognitive dysfunction หรือไม่ ยังต้องรอการศึกษาวิจัยเพิ่มเติม

1. Biessels GJ, Staekenborg S, Brunner E, Brayne C, Scheltens P. Risk of dementia in diabetes mellitus: a systematic review. Lancet Neurol. 2006;5(1):64-74.
2. Xue M, Xu W, Ou YN, Cao XP, Tan MS, Tan L, et al. Diabetes mellitus and risks of cognitive impairment and dementia: A systematic review and meta-analysis of 144 prospective studies. Ageing Res Rev. 2019;55:100944.
3. Srikanth V, Sinclair AJ, Hill-Briggs F, Moran C, Biessels GJ. Type 2 diabetes and cognitive dysfunction-towards effective management of both comorbidities. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8(6):535-45.
4. Moran C, Than S, Callisaya M, Beare R, Srikanth V. New Horizons-Cognitive Dysfunction Associated With Type 2 Diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2022;107(4):929-42.
5. American Diabetes Association Professional Practice C. 13. Older Adults: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1):S244-S57.
6. Kuate Defo A, Bakula V, Pisaturo A, Labos C, Wing SS, Daskalopoulou SS. Diabetes, antidiabetic medications and risk of dementia: A systematic umbrella review and meta-analysis. Diabetes Obes Metab. 2024;26(2):441-62.
7. สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย. เป้าหมายการรักษา การติดตาม การประเมินผลการรักษา และการส่งปรึกษา. แนวทางเวชปฏิบัติ สำหรับโรคเบาหวาน2566.