Cardiovascular risk assessment in diabetes

พญ. ณิชกานต์ หลายชูไทย
สาขาวิชาต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

สรุปการอบรมวิชาการโรคต่อมไร้ท่อในเวชปฏิบัติ วันที่ 10 กรกฎาคม 2567

บทนำ

โรคเบาหวานชนิดที่ 2 เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญต่อการเกิด cardiovascular diseases (CVDs) และ CVDs เองยังเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตและทุพพลภาพในผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 โดยพบว่าผู้เป็นเบาหวานมีโรคหัวใจและหลอดเลือดได้บ่อยกว่าผู้ที่ไม่เป็นเบาหวาน 2 ถึง 4 เท่า นอกจากนี้ ผู้เป็นเบาหวานมักมีโรคร่วมอื่น ๆ ที่เพิ่มความเสี่ยงของการเกิด CVD ที่มากขึ้น ซึ่งควรได้รับการรักษาควบคู่กันไปกับโรคเบาหวาน ปัจจัยเหล่านี้ ได้แก่ โรคอ้วน หรือภาวะอ้วนลงพุง ภาวะไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง และมีพฤติกรรมด้านสุขภาพที่ไม่เหมาะสม เช่น สูบบุหรี่ มีพฤติกรรมเนือยนิ่ง เป็นต้น^{(1, 2)}

โรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular diseases; CVDs) สามารถแบ่งย่อยออกเป็น

Clinical atherosclerotic cardiovascular disease (Clinical ASCVD) หมายถึง ผู้ป่วยที่กำลังมี หรือ เคยมี acute coronary syndrome (ACS), myocardial infarction, stable coronary artery disease, stable/unstable angina, coronary or other arterial revascularization, ischemic stroke, transient ischemic attack (TIA), peripheral artery disease (PAD), atherosclerotic aortic diseases
Subclinical ASCVD หมายถึง ผู้ที่ยังไม่มีอาการของ ASCVD แต่มีหลักฐานจากการตรวจพบว่ามีภาวะ atherosclerosis เช่น การพบ atherosclerotic plaque ที่หลอดเลือดหัวใจ หลอดเลือดแดงที่คอ หรือหลอดเลือดแดงใหญ่ที่อื่น หรือพบว่ามี coronary calcium score สูง เป็นต้น

โรคหัวใจและหลอดเลือดมีปัจจัยเสี่ยงแบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ได้แก่

ปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนไม่ได้ ได้แก่ อายุ เพศ ประวัติในครอบครัวเป็นโรคหลอดเลือดแดงก่อนวัยอันควร
ปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได้ ได้แก่ การสูบบุหรี่ ระดับน้ำตาลในเลือดสูง น้ำหนักเกินและอ้วน การขาดกิจกรรมทางกาย ความดันโลหิตสูง ไขมันผิดปกติในเลือด พฤติกรรมการบริโภคที่ไม่เหมาะสม ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ภาวะเลือดข้น โปรตีนรั่วในปัสสาวะ และหัวใจห้องล่างซ้ายโต

การประเมินความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้เป็นเบาหวาน

ผู้เป็นเบาหวานมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดที่แตกต่างกันไปในแต่ละราย ขึ้นกับหลายปัจจัย เช่น ระยะเวลาที่เป็นโรคเบาหวาน ประวัติโรคหัวใจเดิม รวมถึงปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ปัจจุบัน ได้มีการพัฒนาเครื่องมือคำนวณความเสี่ยงขึ้นมาหลายเครื่องมือ อย่างไรก็ตามเครื่องมือเหล่านี้ยังมีข้อจำกัดหลายประการ เช่น เครื่องมือส่วนใหญ่มีความจำเพาะกับประชากรแต่ละประเทศหรือภูมิภาค ส่วนใหญ่ใช้ปัจจัยเสี่ยงโดยทั่วไป และไม่ได้ใช้ปัจจัยเสี่ยงเฉพาะด้านของเบาหวาน เช่น ชนิด หรือระยะเวลาที่เป็นเบาหวาน ทำให้อาจจะไม่สามารถทำนายความเสี่ยงได้อย่างแม่นยำเท่าที่ควร

แนวทางเวชปฏิบัติในปัจจุบัน มีคำแนะนำในการประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดที่หลากหลาย ในบทความนี้ จะกล่าวถึง คำแนะนำจากสมาคมโรคหัวใจและสมาคมโรคเบาหวานแห่งยุโรป (ESC/EASD) ปี 2023, สมาคมโรคเบาหวานประเทศสหรัฐอเมริกา (ADA) ปี 2024 และแนวทางเวชปฏิบัติการบำบัดภาวะไขมันผิดปกติในเลือดเพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. 2567 ดังนี้

ESC/EASD 2023⁽³⁾

แนะนำประเมินความเสี่ยง โดยการถามประวัติ ประวัติครอบครัว ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และประวัติการมี atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) หรือ severe target organ damage (TOD) ได้แก่ การมี eGFR <45 ml/min/1.73m² หรือ eGFR 45-59 ml/min/1.73m² ร่วมกับการมี UACR 30-300 mg/g หรือ proteinuria UACR >300 mg/g หรือการมีภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดขนาดเล็ก (microvascular disease) อย่างน้อย 3 อวัยวะ ได้แก่ microalbuminuria ร่วมกับ retinopathy และ neuropathy ร่วมกับการคำนวณความเสี่ยงโดยใช้ SCORE2-Diabetes ซึ่งเป็นเครื่องมือที่พัฒนามาจากข้อมูลประชากรในยุโรป โดยใช้ อายุ การสูบบุหรี่ ความดันโลหิตซิสโตลิก ระดับ HDL-cholesterol อายุที่วินิจฉัยเบาหวาน ระดับ HbA1c และ eGFR ซึ่งการประเมินความเสี่ยงว่าผู้ป่วยอยู่ในกลุ่มเสี่ยงแบบใด จะมีผลต่อการตัดสินใจเลือกยาลดระดับน้ำตาล เป้าหมายระดับไขมัน LDL-c และการเลือกใช้ยาลดไขมัน โดยแบ่งผู้ป่วยตามความเสี่ยงเป็น 4 กลุ่ม โดยกรณีที่มี ASCVD แล้ว หรือ high risk ให้พิจารณาเลือกใช้ยากลุ่ม GLP1 receptor agonist และ/หรือ SGLT2 inhibitor สำหรับยาลดไขมัน แนะนำให้ใช้ยากลุ่ม statin เป็นลำดับแรก โดยมีเป้าหมาย LDL-c ดังตารางที่ 1

อย่างไรก็ตาม คำแนะนำของ ESC/EASD ที่ให้ใช้ SCORE2-Diabetes ประเมินความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด มีข้อจำกัดในการใช้กับประชากรไทย เนื่องจากมีข้อมูลชัดเจนว่าโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจมีความแตกต่างกันในแต่ละเชื้อชาติ ดังนั้น จึงแนะนำให้ใช้เครื่องมือที่มีหลักฐานในการทำนายในเชื้อชาตินั้น ๆ

ตารางที่ 1 แสดงการแบ่งกลุ่มเสี่ยงตาม ESC/EASD 2023ASCVD = atherosclerotic cardiovascular disease

Severe target organ damage = eGFR <45ml/min/1.73m²หรือ eGFR 45-59 <45ml/min/1.73m²ร่วมกับ microalbuminuria (UACR 30-300 mg/g) หรือ UACR >300 mg/g หรือมี microvascular disease ใน 3 อวัยวะที่แตกต่างกันได้แก่ microalbuminuria ร่วมกับ retinopathy และ nephropathy

ADA 2024⁽⁴⁾

มีความแตกต่างจาก ESC/EASD 2023 คือการคำนวณความเสี่ยง แนะนำให้ใช้ American college of cardiology ASCVD risk calculator เพื่อประเมินความเสี่ยงในการเกิด ASCVD ครั้งแรกภายใน 10 ปี อย่างไรก็ตาม เครื่องมือนี้ไม่ได้มีการใช้ระยะเวลาที่เป็นเบาหวาน หรือภาวะแทรกซ้อนของเบาหวาน มาเป็นปัจจัยในการคำนวณ และผู้เป็นเบาหวานส่วนใหญ่มักมีข้อบ่งชี้ที่ต้องได้รับยาลดไขมัน statin อยู่แล้ว ดังนั้นทาง ADA จึงเน้นถึงความสำคัญของการควบคุมระดับน้ำตาล ไขมันในเลือด และความดันโลหิตให้เหมาะสมมากกว่าการประเมินความเสี่ยงโดยใช้เครื่องมือใดเครื่องมือหนึ่ง โดยคำแนะนำในการใช้ยา statin ในผู้เป็นเบาหวาน เป็นดังนี้

การป้องกันแบบปฐมภูมิ (primary prevention)
- อายุ 40 – 75 ปี
  - โดยทั่วไป แนะนำให้ใช้ moderate intensity statin
  - มีปัจจัยเสี่ยง ASCVD ตั้งแต่ 1 ข้อขึ้นไป แนะนำให้ใช้ high intensity statin
  - กรณีมีความเสี่ยงสูง หรือมีปัจจัยเสี่ยง ASCVD หลายข้อ และ LDL-c ³70 mg/dL อาจพิจารณาให้ statin ในขนาดสูงสุดที่สามารถใช้ได้ ร่วมกับ ezetimibe หรือ PCSK9 inhibitorโดยมีเป้าหมายให้ลด LDL-c ≥50% และเป้าหมาย LDL-c <70 mg/dL
- อายุมากกว่า 75 ปี
  - กรณียังไม่เคยรับประทานยา statin พิจารณาให้ moderate intensity statin โดยพิจารณาตาม risk benefit
  - กรณีรับประทานยา statin อยู่เดิม ให้รับประทานต่อตามเดิม
- อายุ 20 – 39 ปีที่มีปัจจัยเสี่ยง พิจารณาเริ่มยา statin
- สำหรับผู้ที่ไม่สามารถทนต่อยา statin ได้ พิจารณา ใช้ bempedoic acid เพื่อลดโอกาสเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
การป้องกันแบบทุติยภูมิ (secondary prevention)
- กรณีมีประวัติ ASCVD ให้ high intensity statin โดยเป้าหมาย LDL-c ลดลงมากกว่า ³50% และเป้าหมาย LDL-c <55 mg/dL
- พิจารณาให้ statin ในขนาดสูงสุดที่สามารถใช้ได้ ร่วมกับ ezetimibe และ/หรือ PCSK9 inhibitor
- กรณีที่ไม่สามารถใช้ยา statin ได้ พิจารณาให้ PCSK9 inhibitor, bempedoic acid หรือ inclisiran siRNA เป็นยาทางเลือก

แนวทางเวชปฏิบัติการบำบัดภาวะไขมันผิดปกติในเลือดเพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. 2567

แนะนำให้ใช้ Thai CV risk score ซึ่งมีทั้งแบบที่ใช้และไม่ใช้ผลการตรวจเลือดมาช่วยคำนวณความเสี่ยงได้ โดยกรณีที่มีความเสี่ยงตั้งแต่ร้อยละ 10 ขึ้นไปถือว่ามีความเสี่ยงปานกลางถึงสูง อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาหรือเครื่องมือทำนายความเสี่ยงที่พัฒนาขึ้นมาเฉพาะในผู้เป็นเบาหวานในประเทศไทย การใช้ Thai CV risk score อาจมีข้อจำกัดในการทำนายอยู่บ้าง อย่างไรก็ตามยังสามารถใช้ได้ จนกว่าจะมีเครื่องมือที่มีความจำเพาะในผู้ป่วยเบาหวานชาวไทยมากขึ้น อย่างไรก็ตาม ผู้เป็นเบาหวานส่วนใหญ่ มักมีข้อบ่งชี้ที่จะได้รับยาลดไขมันกลุ่ม statin อยู่แล้ว รายละเอียดดังรูปที่ 1รูปที่ 1 คำแนะนำการให้ยาลดไขมันในเลือดสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน กรณีเป็นการป้องกันแบบปฐมภูมิ

*หากไม่สามารถเพิ่ม statin ได้ ให้พิจารณา non-statin เช่น ezetimibe [+,I,A] และหากยังไม่ถึงเป้าหมาย พิจารณา PCSK9i [+,I,A]

การตรวจคัดกรองภาวะ Subclinical ASCVD ในผู้เป็นเบาหวาน

Subclinical ASCVD หมายถึงผู้ที่ยังไม่มีอาการของ ASCVD แต่มีหลักฐานจากการตรวจพบว่ามีภาวะ atherosclerosis ซึ่งปัจจุบันมีการใช้ carotid intima media thickness, coronary calcium score และการวัด ankle to brachial index (ABI) อย่างแพร่หลายมากขึ้น โดยมีข้อมูลทั้งจาก population-based และ systematic review พบความสัมพันธ์ระหว่าง carotid intima media thickness กับการเป็นโรคเบาหวาน และความเสี่ยงต่อการเกิด myocardial infarction และ stroke^{(3, 5)} นอกจากนี้ ABI ที่ผิดปกติ ทั้ง <0.9 และ >1.3 ยังมีความสัมพันธ์กับการเกิด ASCVD รวมถึง CV death ที่สูงขึ้นมากกว่า 2 เท่าในผู้เป็นเบาหวาน^{(6, 7)}

สำหรับการใช้ coronary calcium score พบว่ามีความสัมพันธ์ระหว่าง calcium score ในผู้เป็นเบาหวาน และโอกาสเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในอนาคตอย่างชัดเจน^{(8, 9)} อย่างไรก็ตาม ADA 2024 ไม่ได้แนะนำการตรวจคัดกรอง subclinical หรือ asymptomatic ASCVD ในผู้ป่วยที่ high risk ASCVD เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องได้รับการรักษาอย่างเข้มงวดอยู่แล้ว นอกจากนี้ การทำ calcium score อาจจะทำให้ทราบความเสี่ยงที่ละเอียดขึ้น และมีข้อมูลในการตัดสินใจในการเลือกใช้ยาและเป้าหมายการรักษาต่าง ๆ ได้ละเอียดขึ้น⁽¹⁰⁾ แต่การทำ calcium score ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ อาจนำไปสู่การได้รับรังสี หรือการต้องตรวจเส้นเลือดหัวใจ เช่น การทำ coronary angiogram ที่เพิ่มขึ้น ซึ่งจำเป็นต้องพิจารณาถึง ค่าใช้จ่ายและความเสี่ยงต่าง ๆ ของการทำหัตถการต่าง ๆ เทียบกับการให้การรักษาโดยการควบคุมปัจจัยเสี่ยงในผู้ป่วยกลุ่มนี้ให้อย่างถี่ถ้วน⁽⁴⁾ โดยแนวทางเวชปฏิบัติ ESC/EASD 2023 มีคำแนะนำที่สอดคล้องไปในทางเดียวกัน คือ ไม่ได้แนะนำให้ตรวจประเมิน coronary artery calcium หรือ carotid intima media thickness ในผู้เป็นเบาหวานที่ไม่มีอาการทางโรคหัวใจและหลอดเลือดเพื่อช่วยในการประเมินความเสี่ยง CV เนื่องจากไม่ได้มีหลักฐานสนับสนุนที่ชัดเจน

สรุป

การประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้เป็นเบาหวานปัจจุบันมีเครื่องมีหลายอย่างให้เลือกใช้ อย่างไรก็ตาม ยังมีข้อจำกัดในการใช้งานที่จำเพาะกับแต่ละเชื้อชาติ และยังไม่มีเครื่องมือที่พัฒนามาจากปัจจัยด้านเบาหวานโดยละเอียด อย่างไรก็ตาม ผู้เป็นเบาหวานส่วนใหญ่มีข้อบ่งชี้ของการใช้ยาลดไขมันกลุ่ม statin อยู่แล้ว ดังนั้น การรักษาหลัก มุ่งเน้นที่การควบคุมระดับน้ำตาล และปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ ให้เหมาะสม ร่วมถึงพิจารณาเลือกใช้ยาลดระดับน้ำตาล ไขมัน ที่มีหลักฐานว่าช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด

เอกสารอ้างอิง

Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular risk factors: the Framingham study. Circulation. 1979;59(1):8-13.
Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364(9438):937-52.
Correction to: 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes: Developed by the task force on the management of cardiovascular disease in patients with diabetes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2023;44(48):5060.
American Diabetes Association Professional Practice C. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1):S179-S218.
Brohall G, Oden A, Fagerberg B. Carotid artery intima-media thickness in patients with Type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance: a systematic review. Diabet Med. 2006;23(6):609-16.
Alves-Cabratosa L, Comas-Cufi M, Ponjoan A, Garcia-Gil M, Marti-Lluch R, Blanch J, et al. Levels of ankle-brachial index and the risk of diabetes mellitus complications. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020;8(1).
Cardoso CRL, Melo JV, Salles GC, Leite NC, Salles GF. Prognostic impact of the ankle-brachial index on the development of micro- and macrovascular complications in individuals with type 2 diabetes: the Rio de Janeiro Type 2 Diabetes Cohort Study. Diabetologia. 2018;61(11):2266-76.
Elkeles RS, Godsland IF, Feher MD, Rubens MB, Roughton M, Nugara F, et al. Coronary calcium measurement improves prediction of cardiovascular events in asymptomatic patients with type 2 diabetes: the PREDICT study. Eur Heart J. 2008;29(18):2244-51.
Hadamitzky M, Hein F, Meyer T, Bischoff B, Martinoff S, Schomig A, et al. Prognostic value of coronary computed tomographic angiography in diabetic patients without known coronary artery disease. Diabetes Care. 2010;33(6):1358-63.
Malik S, Zhao Y, Budoff M, Nasir K, Blumenthal RS, Bertoni AG, et al. Coronary Artery Calcium Score for Long-term Risk Classification in Individuals With Type 2 Diabetes and Metabolic Syndrome From the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. JAMA Cardiol. 2017;2(12):1332-40.