Ready use: Update in the Diagnosis and Management of Diabetic Ketoacidosis

ผศ. (พิเศษ) พญ. ณิชกานต์ หลายชูไทย
อายุรแพทย์ต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม
โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย
.

สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน
วารสารแสงเทียน ฉบับที่ 2 เม.ย. – มิ.ย.67
https://thaide.org/wp-content/uploads/2024/06/Diabetes_Vol26-No2.pdf 

ภาวะ diabetic ketoacidosis (DKA) เป็นภาวะที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงร่วมกับมีภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโตนเป็นภาวะฉุกเฉินที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน โดยมีแนวทางเวชปฏิบัติจากสมาคมโรคเบาหวาน ประเทศสหรัฐอเมริกา ปี พ.ศ. 2552 (ADA) ใช้เป็นมาตรฐานกันอย่างแพร่หลาย อย่างไรก็ตาม ด้วยองค์ความรู้ในปัจจุบันที่มีมากขึ้น จึงได้มีแนวทางเวชปฏิบัติเพิ่มขึ้นจากอีกหลายสมาคม เช่น Joint British Diabetes Society (JBDS) ซึ่งปรับปรุงเมื่อ พ.ศ. 2565 และตีพิมพ์อย่างเป็นทางการในปี พ.ศ. 2566 แนวทางเวช ปฏิบัติโรคเบาหวานประเทศไทย พ.ศ. 2566 และล่าสุด ADA/EASD consensus ซึ่งนำเสนอไป ในงานประชุม European Association Study of Diabetes ปี พ.ศ. 2566 ที่ผ่านมา แต่ยังไม่มีการตีพิมพ์อย่างเป็นทางการ

เกณฑ์การวินิจฉัย

การวินิจฉัย DKA มี 3 องค์ประกอบหลัก ได้แก่ ระดับน้ำตาลในเลือด ระดับคีโตน และภาวะเลือดเป็นกรด โดยมีการปรับเปลี่ยนเกณฑ์การวินิจฉัยตามตารางที่ 1 โดยลดระดับน้ำตาลที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นมากกว่าหรือเท่ากับ 200 mg/dL หรือมีประวัติเป็นโรคเบาหวานอยู่เดิม ซึ่งเกณฑ์นี้จะครอบคลุมภาวะ euglycemic DKA ด้วย นอกจากนี้ แนะนำให้ตรวจระดับ beta-hydroxybutyrate จากเลือดมากกว่า urine ketone และใช้เกณฑ์ pH <7.3 และหรือ bicarbonate น้อยกว่า 18 mmol/L และมีการแบ่งความรุนแรงของ DKA ตามตารางที่ 2

ส่วนแนวทางเวชปฏิบัติโรคเบาหวานของประเทศไทย ยังคล้ายคลึงกับ ADA 2009 เดิม โดยเพิ่มเติมนิยามของ euglycemic DKA ว่า การมีภาวะ ketoacidosis ในผู้เป็นเบาหวานที่ระดับน้ำตาลไม่ถึง 250 mg/dL

ตารางที่ 1 เปรียบเทียบเกณฑ์การวินิจฉัย

ตารางที่ 2 ระดับความรุนแรงของ DKA

การรักษาและการติดตามการรักษา

การรักษาภาวะ DKA ประกอบไปด้วย การให้สารน้ำการให้ยาอินซูลิน การปรับระดับโพแทสเซียมให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม การตรวจติดตามป้องกันภาวะแทรกซ้อน การแก้ไขเหตุกระตุ้น และการป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำ โดยทุกขั้นตอนต้องมีการตรวจติดตามผลการรักษาอย่างใกล้ชิด โดยจาก ADA/ EASD consensus มีการเปลี่ยนแปลงในคำแนะนำในการรักษา ดังหัวข้อต่อไปนี้

สารน้ำ
การให้สารน้ำเป็นขั้นแรกที่สำคัญของการรักษา DKA โดยการให้สารน้ำมีจุดประสงค์เพื่อให้ปริมาณสารน้ำที่ไหลเวียนในร่างกายกลับมาเป็นปกติ ช่วยในการขับคีโตนออกจากร่างกาย และแก้ไขภาวะเกลือแร่ผิดปกติในร่างกาย โดยปริมาณสารน้ำที่ขาด โดยเฉลี่ยเท่ากับ 100 ml/kg ซึ่งควรได้รับการทดแทนด้วยสารน้ำชนิด crystalloid กรณีที่ผู้ป่วยมีโรคร่วม เป็นโรคหัวใจล้มเหลว (heart failure) หรือไตเรื้อรัง ผู้สูงอายุ หรือผู้ป่วยที่อายุน้อย ควรให้สารน้ำอย่างระมัดระวังเพื่อป้องกันภาวะ volume overload และ cerebral edema

ชนิดของสารน้ำที่แนะนำให้ใช้คือ 0.9% NaCl โดยมีการพูดถึงการใช้ balanced solution เช่น Ringer lactate solution ในการรักษาภาวะ DKA มากขึ้นในช่วงหลัง โดยพบว่าทำให้เกิด hyperchloremic metabolic acidosis น้อยกว่าและอาจจะทำให้ resolution of DKA เร็วกว่า อย่างไรก็ตาม จากข้อมูลทั้งหมดที่มีอยู่ในปัจจุบันจึงยังไม่สามารถสรุปได้ชัดเจนว่าการใช้ balanced solution ดีกว่าการใช้ 0.9% NaCl หรือไม่ ดังนั้น จึงยังคงแนะนำให้ใช้ 0.9% NaCl ไปก่อน และ balanced solution เป็นสารน้ำทางเลือก

กรณีที่ไม่ได้ตามเป้าหมาย แนะนำให้เพิ่มอัตรา การให้อินซูลินขึ้นจากเดิมทีละ 1 ยูนิตต่อชั่วโมง โดย สามารถปรับอัตราการให้อินซูลินเพิ่มได้ทุก 1 ชั่วโมง

4. การปรับสารน้ำและ insulin เมื่อระดับน้ำตาล น้อยกว่า 250 ไม่ใช้ 200 อย่างเดิม หลังจากที่ระดับ น้ำตาลลดลงมาน้อยกว่า 250 mg/dL ให้เปลี่ยนเป็นสารน้ำที่มีน้ำตาล เช่น 5% หรือ 10% dextrose และพิจารณาลด regular insulin ลงเหลือ 0.05 unit/kg/hr และให้คงการให้อินซูลินทางหลอดเลือดดำจนกว่าผู้ป่วยจะเข้าเกณฑ์การหายจาก DKA โดยให้รักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ระหว่าง 150 – 200 mg/dL โดยถ้าระดับน้ำตาลต่ำกว่าเกณฑ์ และยังมีภาวะ acidosis และ ketonemia ให้ใช้วิธีเพิ่มปริมาณ dextrose IV เช่น การปรับเพิ่ม rate IV หรือเพิ่มความเข้มข้นของสารน้ำ ไม่ควรใช้วิธี หยุดการให้อินซูลินชั่วคราว หรือลดอินซูลินลงจน เหลือน้อยกว่า 0.05 unit/kg/hr เพราะจะทำให้ผู้ป่วย ไม่หายจากภาวะ ketoacidosis

กรณีที่เป็นภาวะ euglycemic DKA แนะนำให้สารน้ำเป็น 10% glucose เริ่มต้นที่ 125 ml/hr ร่วมกับให้ regular insulin 0.1 unit/kg/h ตั้งแต่แรก และตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดทุก 1 ชั่วโมง โดยให้รักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ระหว่าง 150–200 mg/dL กรณีที่ระดับน้ำตาลยังลดลงเกิน เป้าหมายในขณะที่ให้ 10% glucose iv อยู่ แนะนำให้ลดขนาดอินซูลินลงเป็น 0.05 unit/kg/hr

กรณีที่ผู้ป่วยฉีดยา basal insulin (glargine, detemir, degludec) อยู่เดิม ทาง JBDS แนะนำให้ ฉีดยา basal insulin ขนาดเดิม ณ เวลาเดิม ควบคู่ ไปกับการให้ FRIII หรือกรณีเป็นผู้ป่วยรายใหม่ (newly diagnosed diabetes) แนะนำให้ basal insulin ขนาด 0.15 – 0.3 units/kg ฉีดใต้ผิวหนัง วันละ 1 ครั้ง เนื่องจากมีหลักฐานว่าสามารถลดการเกิดภาวะ rebound ketosis ภายหลังจากที่หยุดการให้อินซูลินทางหลอดเลือดดำได้

กรณีผู้ป่วยที่ติด insulin pump โดยทั่วไป แนะนำให้หยุดการใช้ insulin pump ชั่วคราว และรักษา DKA ตามปกติ สำหรับผู้ป่วยที่ใช้ continuous glucose monitoring (CGM) อาจไม่จำเป็นต้องถอดออกจากตัวผู้ป่วย แต่ไม่แนะนำให้ใช้ค่าระดับน้ำตาลจาก CGM ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดในขณะที่มีภาวะ DKA เนื่องจากไม่มีข้อมูล ความแม่นยำของระดับน้ำตาลในภาวะนี้ ส่วนแนวทางเวชปฏิบัติไทย แนะนำว่า ขณะที่ให้การรักษา DKA เป้าหมายของระดับน้ำตาลในเลือดควรอยู่ระหว่าง 140 – 180 mg/dL โดยลดระดับน้ำตาลในเลือดลงชั่วโมงละ 50 – 75 mg/dL เพื่อรักษาสมดุลของออสโมลาและเกลือแร่ระหว่างเลือดและน้ำไขสันหลังในสมอง การลดระดับน้ำตาลในเลือดที่เร็วเกินไป ส่งผลให้มีความเสี่ยงการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และระดับเกลือแร่โพแทสเซียมในเลือดต่ำได้ อย่างไรก็ตาม หากระดับน้ำตาลในเลือดลดลง ไม่ถึงร้อยละ 10 ในชั่วโมงแรกหลังเริ่มรักษา อาจ พิจารณาให้ regular insulin 0.07 – 0.14 ยูนิตต่อกิโลกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำใน 5 นาทีอีกครั้งได้ เพื่อให้ระดับน้ำตาลลดลงตามเป้าหมายเร็วขึ้น ถ้าระดับน้ำตาลหลังจากนั้นไม่ได้ลดลงตามเป้าหมาย (น้ำตาลในเลือดลดลง ≤ 50 – 75 mg/dL) หรือ blood ketone ลดลงน้อยกว่า 0.5 mmol/L/hr หรือ venous bicarbonate เพิ่มขึ้นน้อยกว่า 3 mmol/L/ hr ให้พิจารณาว่ายังมีภาวะขาดน้ำหรือสายที่ให้อินซูลินมีการอุดตันหรือไม่ ถ้าไม่มีภาวะดังกล่าวให้เพิ่มอินซูลินหยดเข้าทางหลอดเลือดดำทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าระดับน้ำตาลในเลือดลดลงได้ตามเป้าหมาย และเมื่อระดับน้ำตาลในเลือดลดลงถึง 250 mg/dL ควรลดขนาดอินซูลินลงเหลือ 0.02 – 0.05 ยูนิต/กก./ชม. เพื่อป้องกันการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหรือเกลือแร่โพแทสเซียมต่ำ และมีการกล่าวถึงทางเลือกของการให้ intravenous regular insulin ว่า การให้ rapid-acting insulin analog (aspart, glulisine, lispro) ชนิดฉีดเข้าใต้ผิวหนัง อาจใช้ในรายที่เป็น mild DKA ที่มีภาวะรู้สติและความดันปกติ

• โพแทสเซียม (K) ใน ADA/EASD consensus ได้ปรับการให้ขนาดของโพแทสเซียมว่า ถ้าระดับ K < 3.5 mmol/L ให้K 10-20 mmol/L/ชม. จน K > 3.5 mmol/L ถ้าระดับ K 3.5-5.0 mmol/L ให้สารสะลายที่มี K 10-20 mmol/L โดยควบคุมระดับ K ให้อยู่ที่ 4-5 mmol/L ถ้าระดับ K > 5.0 mmol/L ให้เริ่มอินซูลินได้โดยยังไม่ต้องให้ K และ ตรวจวัดระดับ K ทุก 2 ชม. เพื่อการตัดสินใจในการรักษาต่อ

การเปลี่ยนจากอินซูลินทางหลอดเลือดดำมาเป็นอิซูลินฉีดใต้ผิวหนัง

• กรณีเดิมใช้ basal-bolus insulin ทาง JBDS แนะนำให้ฉีด basal insulin ตามเดิม ในขณะที่ให้การรักษา DKA ด้วยอินซูลินทางหลอดเลือดดำ และเมื่อหายจาก DKA แล้ว ให้ฉีดยาอินซูลินออกฤทธิ์สั้นก่อนอาหาร อย่างน้อย 30 – 60 นาที ก่อนหยุดอินซูลินทางหลอดเลือดดำ
• กรณีเดิมใช้ premixed insulin สามารถฉีดยา pre-mixed insulin ก่อนอาหาร เช้าและเย็น ตามเดิมได้ โดยหยุดยาอินซูลินทางหลอดเลือดดำ 30 – 60 นาที หลังฉีดยาอินซูลินใต้ผิวหนัง
• กรณีผู้ป่วยไม่เคยฉีดยาอินซูลิน ทาง JBDS แนะนำให้คำนวณขนาดอินซูลินที่ใช้ต่อวัน (total daily dose, TDD) 0.5 – 0.75 units/kg/day (หรือ 0.8 units/kg/day ตาม ADA) โดยกรณีที่ผู้ป่วยมีลักษณะของภาวะดื้อต่ออินซูลิน เช่น อ้วน หรือเป็นวัยรุ่น ให้พิจารณาใช้ 0.75 units/kg/day โดยแบ่งเป็น basal insulin 50% และ prandial insulin 50% โดยมีการติดตามระดับน้ำตาลอย่างใกล้ชิดเนื่องจากความต้องการอินซูลินอาจค่อย ๆลดลงได้หลังจากที่หายจากภาวะ DKA

การประเมินผู้ป่วยเพื่อการวางแผนการรักษาต่อเนื่อง

ทางทีมผู้ดูแลควรมีการประเมินหาสาเหตุของ การเกิด DKA เช่น การเจ็บป่วย ติดเชื้อ เป็นต้น และให้การรักษาเฉพาะ นอกจากนี้ควรมีการประเมิน ด้านเบาหวานเพื่อวางแผนการจำหน่ายและติดตาม โดยควรประเมินปัจจัยกระตุ้นของ DKA รวมถึงทบทวนการคุมระดับน้ำตาลของผู้ป่วย ว่าอยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมหรือไม่ มีการประเมินและทบทวนความรู้ในการดูแลตนเอง (Diabetes Self- Management and Education and Support; DMSES) โดยทาง JBDS แนะนำให้มีการปรึกษาทีมดูแลเบาหวานประจำโรงพยาบาล (ถ้ามี) ภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล เนื่องจากมีส่วนสำคัญในการช่วยประเมินผู้ป่วย ให้ความรู้ ติดตาม และป้องกันการเกิด DKA ซ้ำได้

กรณีเป็น euglycemic DKA จากยา SGLT2i  แนะนำให้หยุดยา และควรมีระบบบันทึกการเกิด adverse reaction จากยา ส่วนการตัดสินใจเริ่มยาใหม่หรือไม่ ให้พิจารณาเป็นราย ๆ ไป โดยอาจปรึกษาทีมผู้เชี่ยวชาญด้านเบาหวาน

สรุป

ภาวะ DKA เป็นภาวะฉุกเฉินที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน ปัจจุบันได้มีองค์ความรู้ใหม่เพิ่มขึ้นหลายประการและมีการเปลี่ยนแปลง แนวทางเวชปฏิบัติ ทั้งในด้านการวินิจฉัย ที่ไม่จำเป็น ต้องมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงเสมอไป การใช้ระดับคีโตนในการช่วยตรวจติดตาม การให้ยาอินซูลินใต้ผิวหนังควบคู่กับการให้อินซูลินทางหลอดเลือดดำ จนไปถึงการป้องกันการเกิดซ้ำที่ให้ความสำคัญของทีมดูแลเบาหวาน

1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-43.
2. Dhatariya KK, Joint British Diabetes Societies for Inpatient C. The management of diabetic ketoacidosis in adults-An updated guideline from the Joint British Diabetes Society for Inpatient Care. Diabet Med. 2022;39(6):e14788.
3. Peters AL, Buschur EO, Buse JB, Cohan P, Diner JC, Hirsch IB. Euglycemic Diabetic Ketoacidosis: A Potential Complication of Treatment With Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibition. Diabetes Care. 2015;38(9):1687-93.