เรื่องที่แพทย์สาขาระบบทางเดินหายใจ ...ควรติดตาม

สวัสดีอีกครั้งค่ะ พบกับคอลัมน์ Let’s get updated โรคระบบการหายใจและภาวะวิกฤติระบบการหายใจกันอีกครั้ง สำหรับครั้งนี้เรา ได้รับเกียรติจาก พญ. อินทิรา มัสยวาณิช แพทย์ผู้เชี่ยวชาญฯ สาขาอายุรศาสตร์โรคทางเดินหายใจ โรงพยาบาลตากสิน จะมาช่วยสรุปทบทวนแนวทางเวชปฏิบัติใหม่ ๆ และบทความวิชาการที่เพิ่งตีพิมพ์ 3 เรื่อง ดังนี้

1. 2025 ATS Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Management of Community-Acquired Pneumonia (CAP)

Recommendation 1: การตรวจ lung ultrasound (LUS) สามารถเป็นตัวเลือกทดแทนการส่งตรวจ Chest X-ray (CXR) ในการวินิจฉัย CAP ได้หรือไม่?

การตรวจ CXR มี sensitivity ที่ต่ำกว่า CT chest ในการวินิจฉัย CAP และในสถานพยาบาลหลายแห่งไม่สามารถส่งตรวจ CXR ได้ตลอดเวลา มีการศึกษาพบว่า LUS มี sensitivity สูงกว่าหรือเทียบเท่ากับ CXR ในการวินิจฉัย CAP และยังเป็นวิธีการตรวจที่สะดวก คือเป็น point-of-care ultrasound

จากข้อมูล meta-analysis สำหรับการวินิจฉัย CAP พบว่า LUS มี median sensitivity 95% (range 68-100%) และ median specificity 75% (range 0-100%) ในขณะที่ CXR มี median sensitivity 70% (range 16-94%) และ median specificity 55% (range 0-94%) ดังนั้นผู้เชี่ยวชาญจึงแนะนำ ให้ใช้ LUS เป็น alternative imaging of choice ในการวินิจฉัย CAP ได้ แต่ต้องเป็น LUS ที่ทำโดย trained experts เท่านั้น (conditional recommendation)

Recommendation 2: ในผู้ป่วย CAP ที่ตรวจพบ respiratory virus จำเป็นต้องให้ empiric anti-bacterial therapy หรือไม่?

ผู้ป่วย CAP ที่ตรวจพบ respiratory virus จะพิจารณาให้ empirical ATB ตามลักษณะของผู้ป่วยแต่ละประเภท ดังนี้*โดยที่คำแนะนำทั้งหมดเป็น conditional recommendation, very low-quality evidence*

Recommendation 3: ผู้ป่วย CAP ที่มีอาการคงที่ สามารถลดการให้ยาปฏิชีวนะเป็นระยะเวลาน้อยกว่า 5 วัน ได้หรือไม่

มีการศึกษาที่แสดงว่า ในผู้ป่วย CAP ที่อาการคงที่ การให้ยาปฏิชีวนะระยะสั้น มีประสิทธิภาพในการรักษาไม่แตกต่างจากการให้ยาเป็นเวลานาน และอัตราการเสียชีวิตก็ไม่แตกต่างกัน นอกจากนี้ การให้การยานาน อาจเพิ่มความเสี่ยงการเกิดเชื้อดื้อยา ผลข้างเคียงจากยา และภาวะไตวายเฉียบพลันได้ คำแนะนำสรุปตามตาราง*** อย่างไรก็ตาม optimal duration ของการให้ ATBs สำหรับผู้ป่วย CAP ยังไม่มีข้อมูลชัดเจน***

Recommendation 4: ควรให้ systemic corticosteroids ในผู้ป่วย CAP ที่นอนโรงพยาบาลหรือไม่?

จาก meta-analysis พบว่าการให้ systemic corticosteroids ใน severe CAP นั้น สามารถลดทั้ง mortality (9.8% versus 15.1%; risk ratio 0.62, 95% CI 0.41 to 0.94) และ Length of stay (LOS) (mean difference -1.53 days, 95% CI -2.14 to -0.91 days) ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ซึ่งแตกต่างจากใน non-severe CAP คำแนะนำสำหรับการให้ steroid มีดังนี้***ยังไม่มีคำแนะนำสำหรับการรักษาด้วย systemic corticosteroid ในแง่ของชนิด corticosteroid, dose และ duration***

เอกสารอ้างอิง

Jones BE, Ramirez JA, Oren E, Soni NJ, Sullivan LR, Restrepo MI, et al. Diagnosis and Management of Community-acquired Pneumonia: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2025.

2. คำแนะนำวัคซีน Respiratory syncytial virus (RSV) สำหรับผู้ใหญ่

Respiratory syncytial virus (RSV) เป็นหนึ่งในสาเหตุของโรคติดเชื้อทางเดินหายใจในเด็กที่พบบ่อย และเป็นสาเหตุหลักของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในทารก ส่วนผู้ใหญ่ที่ติดเชื้อ RSV มักมีอาการเพียงเล็กน้อย
หรือไม่มีอาการ โดยอาการที่พบได้บ่อยจะคล้ายกับการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนอื่น ๆ ซึ่งอาจประกอบด้วย น้ำมูกไหล เจ็บคอ ไอ ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย และมีไข้ อาการมักหายได้เองภายใน 1–2 สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม RSV สามารถก่อให้เกิดโรครุนแรง และนำไปสู่การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลได้ โดยเฉพาะในกลุ่มผู้สูงอายุ หรือผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงบางประการ

ปัจจุบันมีวัคซีนป้องกัน RSV สำหรับผู้ใหญ่ที่ได้รับการขึ้นทะเบียนในประเทศไทย 2 ชนิด ได้แก่

วัคซีนชนิด adjuvanted RSVPreF3 ประกอบด้วย antigen คือ prefusion F protein แบบ trimeric ของสายพันธุ์ A 120 ไมโครกรัม และ Adjuvant ชนิด AS01E 50 ไมโครกรัม
ผลการศึกษาระยะที่ 3 ในอาสาสมัครอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป พบประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ RSV ในทางเดินหายใจส่วนล่าง (lower respiratory tract disease; LRTD) ดังนี้
- ในอาสาสมัครทั้งหมด ประสิทธิภาพการป้องกันการติดเชื้อ RSV ในฤดูกาลระบาด (season) ที่ 1 เท่ากับร้อยละ 82.6, ในฤดูกาลที่ 2 ร้อยละ 56.1 และถ้ารวม 2 ฤดูกาล ป้องกันได้ร้อยละ 74.5
- ในผู้ที่มีโรคประจำตัวอย่างน้อย 1 โรค ได้แก่ โรคปอดเรื้อรัง โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคหืด หัวใจวายเรื้อรัง เบาหวาน โรคไตเรื้อรัง และโรคตับเรื้อรัง ประสิทธิภาพการป้องกันการติดเชื้อ RSV ในฤดูกาลระบาดที่ 1 เท่ากับร้อยละ 94.6, ในฤดูกาลที่ 2 ร้อยละ 51.5 และรวม 2 ฤดูกาล ป้องกันได้ร้อยละ 75.1
- ประสิทธิภาพในการป้องกัน LRTD จากการติดเชื้อ RSV รุนแรง ในฤดูกาลระบาดที่ 1 ร้อยละ 94.1,ในฤดูกาลที่ 2 ร้อยละ 64.2 และรวม 2 ฤดูกาล ป้องกันได้ร้อยละ 82.7
วัคซีนชนิด bivalent RSVpreF ประกอบด้วย antigen คือ prefusion F protein จากเชื้อ RSV 2 สายพันธุ์ ได้แก่ A และ B อย่างละ 60 ไมโครกรัม โดยจากการศึกษาระยะที่ 3 ในอาสาสมัครอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป พบประสิทธิภาพในการป้องกัน LRTD จากการติดเชื้อ ดังนี้
- ในอาสาสมัครทั้งหมด ประสิทธิภาพการป้องกันการติดเชื้อ RSV ในฤดูกาลที่ 1 เท่ากับร้อยละ 88.9, ในฤดูกาลที่ 2 ร้อยละ 77.8 และรวม 2 ฤดูกาล ป้องกันได้ร้อยละ 81.5
- ในผู้ที่มีโรคประจำตัว หรือมีภาวะร่วมอย่างน้อย 1 อย่าง ได้แก่ โรคหัวใจ โรคปอด เบาหวาน โรคตับ โรคไต และผู้ที่สูบบุหรี่ พบประสิทธิภาพการป้องกันการติดเชื้อ RSV ในฤดูกาล ที่ 1 เท่ากับร้อยละ 81.8, ในฤดูกาลที่ 2 ร้อยละ 69.6 และรวม 2 ฤดูกาล ป้องกันได้ร้อยละ 73.5

ข้อมูลจาก real-world study ของวัคซีนทั้ง 2 ชนิด ในผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป พบว่า effectiveness ในการลดการมารักษาที่แผนกฉุกเฉินที่จากการติดเชื้อ RSV เท่ากับ ร้อยละ 77 – 79 และประสิทธิผลในการลดการนอนโรงพยาบาลจากการติดเชื้อ RSV เท่ากับร้อยละ 73 – 83

โดยสมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย และ CDC มีคำแนะนำให้ฉีดวัคซีน RSV ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ ดังนี้

แนะนำให้วัคซีนชนิดใดก็ได้ในผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 75 ปีขึ้นไป
แนะนำให้วัคซีนชนิดใดก็ได้ในผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 60 ถึง 74 ปี ที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ RSV ที่รุนแรง เช่น โรคปอดเรื้อรัง โรคหัวใจเรื้อรัง ผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องปานกลางถึงรุนแรง โรคเบาหวานที่มี end–organ damage โรคอ้วนที่มี BMI ตั้งแต่ 40 กก./ตร.ม. โรคตับ โรคไตเรื้อรังระยะ 4–5 หรือผู้ที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต

ข้อแนะนำ

แนะนำให้วัคซีนก่อนเข้าสู่ช่วงที่จะมีการระบาดในประเทศไทย ซึ่งมักจะมีการระบาดช่วงเดือนกรกฎาคมถึงเดือนพฤศจิกายน อย่างไรก็ตาม สามารถให้ได้ตลอดทั้งปี
ขนาด 0.5 มล. 1 โดส ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ
ยังไม่มีคำแนะนำเกี่ยวกับการให้วัคซีนโดสกระตุ้น
คำแนะนำในหญิงตั้งครรภ์ ให้วัคซีนชนิด bivalent RSVpreF เมื่อมีอายุครรภ์ตั้งแต่ 24–36 สัปดาห์ เพื่อให้เกิดการส่งผ่านภูมิคุ้มกัน (passive immunity) ไปยังทารกในครรภ์ ซึ่งจะป้องกัน LRTD จากการติดเชื้อ RSV ในทารกตั้งแต่แรกเกิดจนถึงอายุ 6 เดือน โดยพบว่าการให้วัคซีนแก่มารดาในช่วงอายุครรภ์ 28–32 สัปดาห์ได้ประโยชน์สูงสุด และแนะนำอย่างยิ่งในกรณีที่คาดว่าทารกจะมีอายุน้อยกว่า 6 เดือน ในช่วงที่มีการระบาด (ช่วงเดือนกรกฎาคมถึงเดือนพฤศจิกายน) โดยให้วัคซีน RSV ห่างจากวัคซีน Tdap อย่างน้อย 2 สัปดาห์
ไม่แนะนำให้วัคซีนชนิด adjuvanted RSVPreF3 ในหญิงตั้งครรภ์และหญิงให้นมบุตร

เอกสารอ้างอิง

Centers for Diseases Control and Prevention. Respiratory syncytial virus (RSV) immunizations. July 8, 2025 [Internet]
สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย. คำแนะนำการให้วัคซีนป้องกันโรคสำหรับผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ, 2568. [อินเทอร์เน็ต].
Papi A, Ison MG, Langley JM, Lee DG, Leroux-Roels I, Martinon-Torres F, et al. Respiratory syncytial virus prefusion F protein vaccine in older adults. N Engl J Med 2023; 388:595-608.
Walsh EE, Pérez Marc G, Zareba AM, Falsey AR, Jiang Q, Patton M, et al. Efficacy and safety of a bivalent RSV prefusion F vaccine in older adults. N Engl J Med 2023; 388:1465-77.
Walsh EE, Pérez Marc G, Falsey AR, Jiang Q, Eiras D, Patton M, et al. RENOIR Trial – RSVpreF Vaccine Efficacy over Two Seasons. N Engl J Med 2024; 391:1459-60.
Ison MG, Papi A, Athan E, Feldman RG, Langley JM, Lee DG, et al. Efficacy and safety of respiratory syncytial virus (RSV) prefusion F protein vaccine (RSVPreF3 OA) in older adults over 2 RSV seasons. Clin Infect Dis 2024; 78:1732-44.
Kampmann B, Madhi SA, Munjal I, Simões EAF, Pahud BA, Llapur C, et al. Bivalent prefusion F vaccine in pregnancy to prevent RSV illness in infants. N Engl J Med 2023; 388:1451-64.

3. Updates on the Treatment of Drug-Susceptible and Drug-Resistant Tuberculosis

An Official ATS/CDC/ERS/IDSA Clinical Practice Guideline

สรุปแนวทางการรักษาวัณโรคที่ไวต่อยาและวัณโรคดื้อยา
ข้อมูลการศึกษาใหม่ทำให้มีการปรับสูตรการรักษาวัณโรคทั้งชนิดไม่ดื้อยาและวัณโรคดื้อยา นอกจากจะลดระยะเวลาการรักษาแล้ว ยาสูตรใหม่จะมีประสิทธิภาพ และความปลอดภัยมากขึ้น

การรักษาวัณโรคที่ไวต่อยา (Drug-Susceptible Tuberculosis, DS-TB)

สำหรับผู้ใหญ่และเด็กอายุ 12 ปีขึ้นไป แนะนำสูตรการรักษาแบบ 4 เดือน คือ 2HPZM/2HPM พบว่ามีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับสูตรมาตรฐาน 6 เดือน (2HRZE/4HR) แต่มีระยะเวลาการรักษาสั้นกว่า ซึ่งช่วยเพิ่มความร่วมมือในการรักษาของผู้ป่วย และลดภาระการกินยา โดยประกอบด้วย
- Intensive phase (2 เดือนแรก) ประกอบด้วยยา isoniazid, rifapentine, pyrazinamide และ moxifloxacin
- Continuation phase (2 เดือนถัดไป): ประกอบด้วยยา isoniazid, rifapentine และ moxifloxacin

สำหรับเด็กอายุ 3 เดือนถึง 16 ปี ที่เป็นวัณโรคชนิดไม่รุนแรง (Non-severe TB*) แนะนำสูตรการรักษาแบบ 4 เดือน คือ 2HRZE/2HR เพื่อลดระยะเวลาการรักษาและผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น
- Intensive phase (2 เดือนแรก) ประกอบด้วยยา isoniazid, rifampicin, pyrazinamide และ ethambutol
- Continuation phase (2 เดือนถัดไป): ประกอบด้วยยา isoniazid และ rifampicin
  *นิยามของ Non-severe TB ได้แก่ intrathoracic lymph node TB without airway obstruction, uncomplicated TB pleural effusion, paucibacillary and noncavitary disease confined to one lobe of the lungs, or without a miliary pattern
การรักษาวัณโรคดื้อยา (Drug-Resistant Tuberculosis, DR-TB) สำหรับผู้ใหญ่และเด็กอายุ 14 ปีขึ้นไป แนะนำสูตรยา BPaL และ BPaLM regimen เป็นเวลา 6 เดือน
- BPaL regimen (bedaquiline (Bdq), pretomanid (Pa), linezolid (Lzd)) แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา multidrug-resistant (MDR)/ rifampicin-resistant (RR)-TB ที่มีผลการทดสอบความไวต่อยาของเชื้อ (DST) ว่าดื้อต่อยาในกลุ่ม fluoroquinolones (FQs) หรือมีประวัติ/อาการข้างเคียงจากการใช้ยากลุ่ม FQs และไม่เคยมีประวัติได้รับยา Bdq, Pa หรือ Lzd เป็นเวลานานเกิน 4 สัปดาห์
- BPaLM regimen (bedaquiline (Bdq), pretomanid (Pa), linezolid (Lzd), moxifloxacin (Mfx)) แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา (MDR/RR-TB) ที่ไม่ดื้อต่อยาในกลุ่ม FQs และไม่เคยได้รับการรักษาหรือเคยได้รับการรักษาด้วยยาที่เป็น ส่วนประกอบในสูตร BPaLM ไม่เกิน 4 สัปดาห์
- BPaL และ BPaLM regimen มีข้อควรระวังดังนี้
  - ผู้ป่วยต้องไม่ตั้งครรภ์หรืออยู่ในระหว่างการให้นมบุตร
  - สามารถใช้ได้ใน non-severe forms of extrapulmonary TB (severe forms เช่น disseminated central nervous system or bone/joint TB)
  - ยังไม่มีคำแนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยเด็กที่อายุน้อยกว่า 14 ปี
  - ผู้ติดเชื้อ HIV สามารถใช้ยาสูตรนี้ได้
  - ขนาดของยา linezolid อาจลดขนาดลงเหลือ 300 มก. หรือหยุดการใช้ยาได้ตามอาการไม่พึงประสงค์ภายหลังการรักษาไปแล้ว 8 สัปดาห์ แต่ไม่แนะนำให้หยุดยาหรือปรับขนาดยาในช่วง 9 สัปดาห์แรก ถ้าไม่สามารถใช้ยาได้ในช่วง 9 สัปดาห์แรก แนะนำให้เปลี่ยนสูตรการรักษาเป็น longer individualized regimen
  - ระมัดระวังเมื่อมีการใช้ร่วมกับยาอื่น เช่น efavirenz ยาที่มีผลต่อ QTc-prolonged, ยาที่เป็น strong CYP3A4 inducer และ inhibitor, MAOIs, antidepressant, และยาที่มีผลทำให้เกิด myelosuppression

ขนาดและระยะเวลารักษาวัณโรคตามตาราง

เอกสารอ้างอิง

Saukkonen JJ, Duarte R, Munsiff SS, Winston CA, Mammen MJ, Abubakar I, et al. Updates on the treatment of drug-susceptible and drug-resistant tuberculosis: an official ATS/CDC/ERS/IDSA clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2025; 211(1):15–33.