แนวทางล่าสุดในการดูแลภาวะติดเชื้อทางเดินปัสสาวะชนิดซับซ้อนในเด็ก

พญ. ฮูดัยบ๊ะห์ มูหามัด
หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

รศ. พญ. วนัทปรียา พงษ์สามารถ
หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ภาวะติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (Urinary Tract Infection; UTI) เป็นหนึ่งในสาเหตุสำคัญของไข้และการเข้ารับการรักษาในเด็ก โดยมีความชุกประมาณร้อยละ 15 ในประชากรอายุต่ำกว่า 18 ปี และพบในเด็กหญิงมากกว่าเด็กชายประมาณ 1.5 เท่า⁽¹⁾แม้ว่าการติดเชื้อส่วนใหญ่จะอยู่ในกลุ่ม uncomplicated UTI แต่ยังมีผู้ป่วยบางส่วนที่จัดอยู่ในประเภท complicated UTI (cUTI) อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันยังไม่มีคำจำกัดความของภาวะติดเชื้อทางเดินปัสสาวะแบบซับซ้อนที่เป็นมาตรฐานสากล และนิยามที่ใช้อ้างอิงในแต่ละประเทศมีความแตกต่างกันอย่างชัดเจน ด้วยเหตุนี้ สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งยุโรป (European Society for Pediatric Infectious Diseases; ESPID) จึงได้จัดทำข้อเสนอแนะและแนวทางการดูแลรักษาภาวะ cUTI ในเด็กและวัยรุ่น⁽²⁾ เพื่อให้มีแนวทางที่ชัดเจนและสอดคล้องกับหลักฐานเชิงประจักษ์มากยิ่งขึ้น ทั้งนี้ แนวทางเวชปฏิบัติของประเทศไทย พ.ศ. 2565 สำหรับผู้ป่วยเด็กอายุ 2 เดือนถึง 5 ปี มีการกล่าวถึง cUTI โดยมีรายละเอียดน้อยและกล่าวถึงอย่างจำกัด

ด้วยเหตุผลดังกล่าว ผู้เขียนจึงได้รวบรวมข้อเสนอแนะจากแนวทาง ESPID นำเสนอในบทความนี้ เพื่อประโยชน์ในการประเมิน วินิจฉัย และรักษาการภาวะติดเชื้อทางเดินปัสสาวะแบบซับซ้อนในผู้ป่วยเด็กได้อย่างเหมาะสม โดยข้อเสนอแนะจากแนวทาง ESPID ได้ใช้การจัดระดับคุณภาพงานวิจัยหรือหลักฐานเชิงประจักษ์โดยใช้ระบบ Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) ซึ่งแบ่งเป็น GRADE A หมายถึง หลักฐานคุณภาพสูงมาก ข้อเสนอแนะเชื่อถือได้สูง, GRADE B หมายถึง หลักฐานคุณภาพปานกลาง ข้อเสนอแนะน่าเชื่อถือ, GRADE C หมายถึง หลักฐานคุณภาพต่ำ ข้อเสนอแนะมีความเชื่อมั่นน้อย และ GRADE D หมายถึง หลักฐานคุณภาพต่ำมาก ข้อเสนอแนะมีความเชื่อมั่นต่ำมาก

คำนิยาม (definition)

Complicated urinary tract infection; cUTI คือ การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่มีความเสี่ยงสูงต่อการล้มเหลวของการรักษามาตรฐาน โดยผู้ป่วยจะต้องมีอย่างน้อยหนึ่งในสามกลุ่มปัจจัยดังต่อไปนี้

Localized risk factors: significant anatomical or functional urological abnormality, multiple recurrent UTI
Generalized risk factors: neonates, nonurological underlying condition (renal and nonrenal)
Severe clinical presentations: sepsis, severe renal parenchymal disease

คณะทำงานของ ESPID ได้ทบทวนวรรณกรรม พบว่าปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับ cUTI มีความสอดคล้องกับของ European Association of Urology (EAU) โดยจำแนกแบบ 4 องค์ประกอบ คือ ลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วย ความรุนแรงของการติดเชื้อ ปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย และความไวของเชื้อก่อโรค⁽³⁾ ซึ่งผู้ป่วยที่จัดอยู่ในกลุ่ม cUTI มักมีปัจจัยเสี่ยงตั้งแต่ 2 ประการขึ้นไป จึงได้จัดจำแนก cUTI ในเด็กออกเป็น 5 ประเภท ได้แก่

Known significant anatomical or functional urological abnormality and including post instrumentation เสี่ยงสูงต่อภาวะแทรกซ้อนของการติดเชื้อ เช่น nephronia, abscess และเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำหรือเชื้อที่พบไม่บ่อย โดยเฉพาะในเด็กที่ได้ยาปฏิชีวะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ (GRADE D)
Multiple recurrent UTI นิยามว่า UTI อย่างน้อย 2 ครั้งที่เกิดจากเชื้อคนละชนิดกัน เสี่ยงต่อเชื้อที่พบไม่บ่อย หรือความผิดปกติทางเดินปัสสาวะที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัย (GRADE D)
Severe clinical presentation เสี่ยงต่อไตทำงานบกพร่อง การลุกลามของเนื้อไต และการกระจายของการติดเชื้อแบบ systemic involvement (GRADE D)
Nonurological underlying conditions เช่น ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง โรคไตเรื้อรัง หรือโรคระบบอื่นที่เพิ่มความรุนแรงของโรค ซึ่งสัมพันธ์กับการเกิด nephronia, abscess, emphysematous pyelonephritis และเชื้อก่อโรคที่พบได้ไม่บ่อย เช่น เชื้อรา (GRADE D)
Neonates ซึ่งมีระบบภูมิคุ้มกันที่ยังไม่สมบูรณ์ ส่งผลให้มีความเสี่ยงสูงต่อ bacteremia, meningitis และเชื้อก่อโรคเฉพาะกลุ่ม เช่น Group B Streptococcus และ Escherichia coli (GRADE D)

การตรวจวินิจฉัย (Investigation)

Urine collection โดยวิธี Clean Cath, catheterization หรือ suprapubic aspiration ส่ง urine analysis และ urine culture (GRADE C) สำหรับ pyuria คือ ≥5 WBC/High power field หรือ ≥10 WBC/mm³ ส่วน Urine culture เป็น gold standard ในการวิจิฉัย แต่ไม่ควรใช้เพียงอย่างเดียวในการวินิจฉัย UTI เพราะการมีแบคทีเรียอาจสะท้อนเพียง asymptomatic bacteriuria
Blood investigation: Inflammatory marker, urea, creatinine, CBC, electrolyte, blood culture (GRADE C)
เด็กทุกคนที่มี cUTI ควรได้รับการประเมินการตอบสนองต่อการรักษาใหม่ภายใน 48 ชั่วโมง หากการตอบสนองต่อการรักษาไม่เป็นไปตามที่ควร ให้พิจารณาค้นหาภาวะแทรกซ้อนและ/หรือการวินิจฉัยแยกโรคเพิ่มเติม โดยพิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติม คือ urine culture, inflammatory marker, serum creatinine และ Ultrasound scan เพื่อดูภาวะแทรกซ้อน (GRADE D)
CSF culture พิจารณาส่งใน Newborn
Ultrasound scan (USS) พิจารณาส่งตั้งแต่เริ่มต้นใน Urosepsis, septic shock, abdominal or bladder mass, ปัสสาวะออกน้อย หรือ ค่าไตเพิ่มขึ้น เพื่อประเมินภาวะอุดกั้นเฉียบพลันที่ต้องได้รับการผ่าตัดเร่งด่วน

การรักษา (Treatment)

การบริหารยาปฏิชีวนะแรกเริ่ม (Initial Antibiotic Route)

ยาปฏิชีวนะแบบรับประทาน สามารถเริ่มการรักษาในผู้ป่วยที่ไม่ได้มีอาการรุนแรงมาก, isolated urological abnormality (รวมถึงหลังผ่าตัด หรือ urological implementation), isolated tachycardia และโรคประจำตัวอื่น ๆ (GRADE C and D)
ยาปฏิชีวนะแบบฉีด (Intravenous; IV) เริ่มการรักษาในผู้ป่วยที่ significant urological abnormality (Vesicoureteral Reflux grades 4 และ 5 หรือ obstruction), sepsis, renal nephronia หรือ renal abscess, อายุน้อยกว่า 2 เดือน, post-renal transplant และ คนไข้ภูมิคุ้มกันบกพร่องที่มีภาวะ febrile neutropenia ร่วมด้วย (GRADES B–D)
ยาปฏิชีวนะทางกระเพาะปัสสาวะ (intravesical antibiotics) บางครั้งใช้ในการรักษา recurrent UTI ที่ดื้อการรักษา (intractable recurrent UTI) โดยงานวิจัยขนาดเล็กพบผลดีหลังให้ยา 7 วัน และช่วยลดผลข้างเคียงรวมถึงการนอนโรงพยาบาล แต่ไม่ใช่วิธีการบริหารยาที่แนะนำทั่วไป

การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะก่อนทราบผลเพาะเชื้อ (Empirical Antibiotic choice)

cUTI แต่ละประเภทมีความชุกของเชื้อก่อโรคแตกต่างกัน รวมทั้งมีความเสี่ยงต่อการดื้อยาที่แตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละราย โดยขึ้นกับปัจจัยสำคัญ ได้แก่ โรคประจำตัว ประวัติการได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อน และประวัติการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล จากข้อมูลดังกล่าว สามารถเลือกสูตรยาปฏิชีวนะเริ่มต้นที่ครอบคลุมเชื้อซึ่งมีแนวโน้มเป็นสาเหตุของการติดเชื้อ พร้อมทั้งพิจารณาความเสี่ยงต่อการดื้อยาเป็นรายบุคคล (GRADES C และ D)
ผู้ป่วยที่ recurrent UTI อาจพิจารณาเริ่มการรักษาตามผลเพาะเชื้อก่อนหน้า (GRADE D)
ผู้ป่วยที่ได้รับ antibiotic prophylaxis ควรเลือกใช้ยาปฏิชีวนะชนิดกลุ่มอื่นจากยาที่ใช้ใน prophylaxis (GRADE C)
เมื่อได้ผลความไวต่อยาปฏิชีวนะ (susceptibilities) แล้ว ควรปรับยาตามความไวของเชื้อ โดยเลือกยาที่ออกฤทธิ์ครอบคลุมเท่าที่จำเป็น (GRADE D)

ระยะเวลาการให้ยาปฏิชีวนะและเวลาที่เหมาะสมในการเปลี่ยนจากการให้ทางหลอดเลือดดำ (IV) เป็นการให้ทางปาก (Oral)

(Antibiotic duration and timing of IV to oral switch)

สำหรับผู้ป่วยเด็ก cUTI ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่ชี้ว่าควรเปลี่ยนแปลงจากแนวทางปฏิบัติปัจจุบัน โดยความเห็นผู้เชี่ยวชาญยังคงแนะนำให้ให้ยาปฏิชีวนะรวมทั้งหมด 10–14 วัน (GRADE D) ซึ่งปัจจุบันUTI ส่วนล่างและส่วนบน ระยะเวลาการรักษาเริ่มลดลง แต่การศึกษา Randomized Controlled Trial (RCT) และ meta-analysis ของระยะสั้นส่วนใหญ่ไม่รวมเด็กที่มี cUTI ดังนั้นหลักฐานสำหรับการรักษาcUTI น้อยกว่า 10–14 วันยังมีจำกัด
การรักษาระยะสั้นกว่าเดิม (รวม 6 – 9 วัน) และการใช้ยาทางหลอดเลือดดำเพียงครั้งเดียว ยังไม่มีข้อมูลที่เพียงพอ (GRADES C และ D)
เมื่อเริ่มการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ (IV) ระยะเวลาที่แนะนำแตกต่างกันตั้งแต่ ≤3 วัน ถึง ≤7 วัน ขึ้นกับประเภทของ cUTI (ดังแสดงตารางที่ 1) และการมี bacteremia โดยควรพิจารณาเปลี่ยนเป็นยารับประทานเมื่อผู้ป่วยไม่มีไข้และอาการทางคลินิกดีขึ้น (GRADES C และ D)
ในรายที่มี renal abscess หรือ nephronia อาจจำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะนานขึ้นถึง 21 วัน และควรตรวจ renal ultrasound หลังครบ 14 วัน เพื่อติดตามพยาธิสภาพและกำหนดระยะเวลาการรักษาที่เหมาะสม (GRADE B)
สำหรับผู้ป่วย UTI ที่เกิดซ้ำบ่อยจากเชื้อชนิดเดิม (frequently relapsing UTI) ควรมีการตรวจเพิ่มเติมเพื่อประเมินแหล่งติดเชื้อเฉพาะที่ที่ยังคงอยู่(GRADE D)

ตารางที่ 1 การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะสำหรับแต่ละประเภทของ cUTI รวมถึงการบริหารยาปฏิชีวนะ, ชนิดยา ระยะเวลาและข้อพิจารณาเพิ่มเติม หมายเหตุ ตารางนี้ดัดแปลงจากแนวทางล่าสุดในการดูแลภาวะติดเชื้อทางเดินปัสสาวะชนิดซับซ้อนในเด็กโดย European Society for Pediatric Infectious Disease (ESPID) เชื้อก่อโรคทางเดินปัสสาวะในประเทศไทย มีอัตราการดื้อต่อ cotrimoxazole , Amoxicillin , 1^st generation cephalosporin สูง จึงไม่แนะนำให้ใช้เป็น empirical therapy แต่หากผลความไวต่อยาพบว่า เชื้อมีความไวต่อยาดังกล่าว สามารถใช้ยาในการรักษาได้

การรักษาประคับประคอง (Supportive treatment)

การให้รักษาอื่น ๆ เพิ่มเติมขึ้นกับประเภทของ cUTI เช่น fluid resuscitation, antiemetic drug, intensive care support และยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนของ สเตียรอยด์ในการรักษา cUTI ในการลด renal scarring (GRADE D)
การเบี่ยงทางเดินปัสสาวะชั่วคราว (Temporary urinary diversion) ในกรณีที่มีภาวะอุดกั้นทางเดินปัสสาวะที่ไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะ และในผู้ป่วยที่มี renal abscess ขนาดมากกว่า 3 เซนติเมตร ควรพิจารณาการระบายหนองผ่านผิวหนัง (percutaneous drainage) (GRADE D)

การติดตามการรักษา (Follow up)

การใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ (Continuous Antibiotic prophylaxis; CAP)

ยังเป็นประเด็นถกเถียง และควรจำกัดการใช้เฉพาะเด็กบางกลุ่มของ cUTI ได้แก่ (GRADES B – D).
1. ทารกแรกเกิดและทารกอายุน้อยกว่า 2 เดือน : High-grade Vesicoureteral Reflux (VUR) grade 3 และ 4, Antenatal hydronephrosis, Ureteric dilatation and hydronephrosis และ Hydronephrosis and no circumcision
2. เด็กโต : multiple recurrent UTI, high grade VUR 3 และ 4, spina bifida with VUR ระดับสูง และ/หรือ intermittent catheterization, bladder or bowel dysfunction และ severe obstructive uropathy (จนกว่าจะผ่าตัดแก้ไข)
พิจารณาใช้ผลิตภัณฑ์แครนเบอร์รีในเด็กโตเพื่อลดความจำเป็นในการใช้ยาปฏิชีวนะ (GRADE B) แต่ยังไม่มีคำแนะนำในการรักษาทั่วไป
ทารก ยาแนะนำ คือ amoxycillin ส่วนเด็กโต ยาที่แนะนำ คือ trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) or nitrofurantoin (GRADES C and D) แม้ CAP จะลดการเกิด UTI แต่เพิ่มความเสี่ยงเชื้อดื้อยา หากดื้อ TMP-SMX หรือ nitrofurantoin อาจเปลี่ยนยาได้ หากดื้อทั้งสองชนิด อาจพิจารณาหยุด CAP ชั่วคราวเพื่อหลีกเลี่ยงเชื้อดื้อยามากขึ้น
ระยะเวลาสำหรับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ คือ 3 – 6 เดือน จากนั้นประเมินซ้ำ (GRADE D)

การตรวจทางรังสีเพิ่มเติม (Further imaging)

ระยะหลังการติดเชื้อเฉียบพลัน การทำ USS อาจช่วยประเมินความผิดปกติทางระบบทางเดินปัสสาวะได้ (GRADE C)
การตรวจ USS, CT, MRI สามารถใช้เพื่อติดตาม renal abscess ได้อย่างเหมาะสม (GRADES C และ D)
การตรวจ micturating cystourethrogram (MCUG) และ DMSA scan สำหรับกรณีจำเพาะที่การตรวจให้ข้อมูลไม่เพียงพอ ซึ่งมักพบในผู้ป่วยเด็กที่มีความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะรุนแรง (GRADE D)

Ultrasound scan (USS): ในเด็กอายุต่ำกว่า 3 ปีที่มี upper UTI ครั้งแรก และในราย atypical/recurrent UTI

Micturating Cystourethrography: ทำเมื่อ USS ผิดปกติ, เชื้อ non – E. coli หรือ recurrent UTI

DMSA: ทำที่ 3 – 6 เดือนหลัง UTI เพื่อดู renal scarring โดยเฉพาะใน high-grade VUR หรือ recurrent UTI พบว่า ความชุกของ renal scarring ขึ้นกับความรุนแรงของการติดเชื้อในไต ซึ่งพบร้อยละ 22 ในเด็กที่เป็น pyelonephritis, ร้อยละ 44 ในเด็กที่เป็น nephronia และร้อยละ 72 ในเด็กที่มี renal abscess

Magnetic Resonance Urography เป็นเทคนิคการตรวจภาพที่ช่วยลดการได้รับรังสี (radiation-sparing) ให้ข้อมูลทั้งด้าน กายวิภาค และ หน้าที่การทำงานของไต ตรวจหาความผิดปกติทางกายวิภาคของระบบทางเดินปัสสาวะที่ซับซ้อน

การส่งต่อ (Referral) หากยังมีความเสี่ยงต่อการเกิดความเสียหายของไตและไม่สามารถดีขึ้นได้โดยไม่ผ่าตัด ควรส่งต่อผู้ป่วยไปยังทีมกุมารแพทย์เฉพาะทางด้านไตหรือระบบทางเดินปัสสาวะ โดยเฉพาะในเด็กที่มีความผิดปกติรุนแรง เช่น ureteric obstruction, duplex kidney with VUR, VUR grade 3 – 5, hydronephrosis grade 3 – 4 และ neurogenic bladder (GRADE D).

เอกสารอ้างอิง

Jamshidbeigi, Tayebe & Adibi, Amir & Hashemipour, Seyed & Sarokhani, Diana & Hassanpour Dehkordi, Ali & Fakhri, Moloud & Alaienezhad, Shakiba. (2023). A systematic review and meta-analysis of prevalence of urinary tract infection in childhood. Journal of Renal Injury Prevention. 12. 10.34172/jrip.2023.3216
Bryant PA, Bitsori M, Vardaki K, Vaezipour N, Khan M, Buettcher M. Guidelines for Complicated Urinary Tract Infections in Children: A Review by the European Society for Pediatric Infectious Diseases. Pediatr Infect Dis J. 2025;44(6):e211-e223.
Johansen TE, Botto H, Cek M, et al. Critical review of current definitions of urinary tract infections and proposal of an EAU/ESIU classification system. Int J Antimicrob Agents. 2011;38 Suppl:64-70.
Hikmat S, Lawrence J, Gwee A. Short Intravenous Antibiotic Courses for Urinary Infections in Young Infants: A Systematic Review. Pediatrics. 2022;149(2):e2021052466.