Pneumococcal update: ปัญหาที่ท้าทายในการรักษาโรคติดเชื้อนิวโมคอคคัส

น.ท.หญิง พญ. ศิริพร ผ่องจิตสิริ
หน่วยโรคติดเชื้อ กองกุมารเวชกรรม
โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช พอ.

Streptococcus pneumoniae เป็นสาเหตุสำคัญของการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจและโรคติดเชื้อรุนแรงอื่น ๆ ทั่วโลก รวมถึงประเทศไทย แม้ว่าจะมีวัคซีนป้องกันโรคและยาปฏิชีวนะที่มีประสิทธิภาพ แต่ปัญหาการดื้อยาปฏิชีวนะของเชื้อที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง และการเข้าถึงวัคซีนที่ครอบคลุมสายพันธุ์ยังคงเป็นอุปสรรคสำคัญต่อการควบคุมโรค ในปี 2567 มีรายงานว่าประเทศไทยมีผู้ป่วยโรคปอดอักเสบจากเชื้อนิวโมคอคคัสสะสมกว่า 400,000 ราย กลุ่มอายุที่พบการติดเชื้อมากที่สุดคือเด็กอายุ 0 – 4 ปี และผู้สูงอายุ 60 ปีขึ้นไป อัตราการเสียชีวิตจากโรคนี้สูงขึ้นในผู้ที่มีโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน โรคหัวใจ และโรคปอดเรื้อรัง¹

การเปลี่ยนแปลงของซีโรไทป์และการดื้อยาปฏิชีวนะ

S. pneumoniae มีมากกว่า 90 ซีโรไทป์ ซึ่งแต่ละซีโรไทป์มีคุณสมบัติทางระบาดวิทยาและความไวต่อยาปฏิชีวนะที่แตกต่างกัน² การศึกษาในประเทศไทยแสดงให้เห็นว่าซีโรไทป์ 6B, 19A, 14, 18C และ 6A เป็นสายพันธุ์ที่พบบ่อย โดยเฉพาะซีโรไทป์ 19A มีอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในเด็กเล็ก และเป็นหนึ่งในสายพันธุ์ที่มีแนวโน้มดื้อยาปฏิชีวนะมากขึ้น³

ปัญหาการดื้อยาปฏิชีวนะ (Antimicrobial Resistance; AMR) ถือเป็นความท้าทายระดับโลก การดื้อยาของ S. pneumoniae เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของ penicillin-binding protein (PBP) ซึ่งลดความสามารถของยา Beta-lactam ในการจับกับเอนไซม์เป้าหมาย ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่ส่งเสริมการดื้อยา ได้แก่ ประวัติการได้รับยาปฏิชีวนะกลุ่ม beta lactams มาก่อนภายใน 30 วัน อายุที่น้อยกว่า 2 ปี และการอยู่ในสถานรับเลี้ยงเด็ก⁴

ข้อมูลในประเทศไทยชี้ให้เห็นว่าอัตราการดื้อต่อยาเพนิซิลลิน (Penicillin-resistant S. pneumoniae; PRSP) เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 17.5 ในช่วงปี 2008 – 2012 เป็นร้อยละ 25.8 ในช่วงปี 2013 – 2017⁵ แม้ว่าอัตราการดื้อต่อยา Third-generation cephalosporins จะค่อนข้างคงที่ที่ประมาณร้อยละ 3.2 – 5.0 ซึ่งแสดงว่ายาในกลุ่มนี้ยังคงมีบทบาทสำคัญในการรักษา แต่แนวโน้มการดื้อยาของเชื้อก็ยังคงต้องเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด^5,6 การเพิ่มขึ้นของเชื้อ S. pneumoniae ที่ดื้อต่อยาหลายชนิด (multidrug-resistant S. pneumoniae; MDRSP) ทำให้การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะมีความซับซ้อนและจำกัดทางเลือกมากขึ้น โดยเฉพาะในภูมิภาคเอเชียแปซิฟิกที่พบอัตราการดื้อยาในระดับสูง⁷

ข้อจำกัดของการวินิจฉัยและการเฝ้าระวัง

การวินิจฉัย IPD ที่แม่นยำและรวดเร็วเป็นสิ่งสำคัญต่อการบริหารจัดการโรค แต่ในหลายพื้นที่ โดยเฉพาะในประเทศกำลังพัฒนา ยังคงมีข้อจำกัดด้านทรัพยากรห้องปฏิบัติการและความสามารถในการเพาะเชื้อและระบุซีโรไทป์ของเชื้อ⁸ การเข้าถึงการตรวจหาเชื้อและข้อมูลรูปแบบการดื้อยาที่ถูกต้องและทันเวลาเป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่งต่อการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม ข้อมูลการเฝ้าระวังเชื้อดื้อยาจากศูนย์เฝ้าระวังเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพแห่งชาติ (NARST) ในประเทศไทยแสดงให้เห็นถึงสถานการณ์การดื้อยาที่เปลี่ยนแปลงไป และเน้นย้ำถึงความสำคัญของการเก็บข้อมูลอย่างต่อเนื่องเพื่อประเมินแนวโน้มและปรับแนวทางการรักษา⁹

แนวทางการบริหารจัดการและการรักษาในยุคปัญหาเชื้อดื้อยา

แนวทางการรักษา IPD จำเป็นต้องปรับเปลี่ยนให้สอดคล้องกับรูปแบบการดื้อยาของเชื้อในแต่ละพื้นที่ สำหรับ
ผู้ป่วยเยื่อหุ้มสมองอักเสบจาก S. pneumoniae ซึ่งเป็นภาวะรุนแรงและมีอัตราการเสียชีวิตสูง แนวทางปัจจุบันของ American Academy of Pediatrics (AAP) แนะนำการให้ยาปฏิชีวนะกลุ่ม Third-generation cephalosporins ขนาดสูงร่วมกับ vancomycin ในระยะแรก¹⁰ การศึกษาล่าสุดยังเน้นย้ำถึงบทบาทของ cefotaxime ขนาดสูงเพียงชนิดเดียวในกรณีที่เชื้อมีความไวต่อยาในระดับหนึ่ง และการใช้ vancomycin ควรพิจารณาอย่างระมัดระวังเนื่องจากข้อจำกัดในการผ่านเข้าสู่ Blood Brain Barrier (BBB) ¹¹

สำหรับ IPD ที่ไม่ใช่เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ยา Third-generation cephalosporins ได้แก่ cefotaxime หรือ ceftriaxone ยังคงเป็นยาทางเลือกหลักสำหรับกรณีที่ไม่รุนแรง และอาจพิจารณาใช้ร่วมกับ vancomycin ในกรณีที่อาการรุนแรง และพิจารณาปรับยา vancomycin เมื่อทราบผลความไวของเชื้อ¹⁰ ในการรักษาโรคหูชั้นกลางอักเสบหรือไซนัสอักเสบ แนะนำให้ high-dose amoxicillin ในเด็กที่มีความเสี่ยงต่อเชื้อดื้อยา หากอาการไม่ดีขึ้นใน 48 – 72 ชั่วโมง แนะนำปรับยาเป็น high-dose amoxicillin-clavulanic acid, cefdinir, หรือ ceftriaxone ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ และหลีกเลี่ยง macrolide เนื่องจากมีอัตราการดื้อยาที่สูง¹² ในกรณีที่แพ้ยา beta-lactam (penicillin, cephalosporin) รุนแรง แนะนำให้ใช้ vancomycin หรือยาอื่น ๆ ที่ครอบคลุมเชื้อ และหยุดยา vancomycin เมื่อพบว่าเชื้อไวต่อยาอื่นในกลุ่ม non-beta-lactam เช่น clindamycin, levofloxacin, cefdinir การปรับเปลี่ยนแนวทางการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุสมผล (Antimicrobial Stewardship) จึงเป็นหัวใจสำคัญในการชะลอการเกิดเชื้อดื้อยาและรักษาประสิทธิภาพของยาที่มีอยู่

ปัญหาเชื้อ S. pneumoniae ยังคงเป็นความท้าทายด้านสาธารณสุข ซึ่งต้องอาศัยการจัดการแบบองค์รวม การเฝ้าระวังทางระบาดวิทยาและข้อมูลการดื้อยาที่แม่นยำและทันเวลาเป็นสิ่งจำเป็นในการกำหนดแนวทางการรักษาที่เหมาะสม

1. ข้อมูลสถานการณ์โรคปอดอักเสบ [เข้าถึงวันที่ 22 เมษายน 2568] เข้าถึงได้จาก https://dvis3.ddc.moph.go.th/t/DDC_CENTER_DOE/views/_v2/sheet26?%3Aembed=y&%3AisGuestRedirectFromVizportal=y&%3Aorigin=card_share_link
2. Centers for Disease Control and Prevention. (2025). Pneumococcal Disease Surveillance and Reporting. Retrieved from https://www.cdc.gov/pneumococcal/surveillance.html
3. Phongsamart W, Srifeungfung S, Chatsuwan T, et al. Changing trends in serotype distribution and antimicrobial susceptibility of Streptococcus pneumoniae causing invasive diseases in Central Thailand, 2009-2012. Hum Vaccin Immunother. 2014; 10:1866-73.
4. Cilloniz C, Garcia-Vidal C, Ceccato A, Torres A. Antimicrobial Resistance Among Streptococcus pneumoniae. Antimicrobial Resistance in the 21* Century. 2018:13-38.
5. Thanyapalit T, Anugulruengkitt S, Jantarabenjakul W. et al. Rate of drug-resistant Streptococcus pneumoniae in children with invasive pneumococcal disease: a decade review. Chula Med J [internet]. 2022 Jan. 1 [cited 2025 Jun. 4];66(1). available from: https://he05.tci-thaijo.org/index.php/CMJ/article/view/50
6. Thummeepak R, Leerach N, Kunthalert D, et al. High prevalence of multi-drug-resistant Streptococcus pneumoniae among healthy children in Thailand. J Infect Public Health. 2015;8(3):274-81.
7. Sader HS, Mendes RE, Le J, Denys G, Flamm RK, Jones RN. Antimicrobial Susceptibility of Streptococcus pneumoniae from North America, Europe, Latin America, and the Asia-Pacific Region: Results From 20 Years of the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997-2016). Open Forum Infectious Diseases, 6(Suppl 1), S14-S
8. World Health Organization (WHO). (2025). Pneumococcal disease surveillance report Retrieved from https://www.who.int
9. ศูนย์เฝ้าระวังเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพแห่งชาติ (NARST) สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สาธารณสุข กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์. (2021). สถานการณ์เชื้อดื้อยาต้านจุลชีพ ปี 2000-2021. สืบค้นจาก http://narst.dmsc.moph.go.th/data/AMR%202000-2021-12pdf
10. American Academy of Pediatrics. Streptococcus pneumoniae (Pneumococcal) infections. In: Kimberlin DW ed. Red Book: 2024-2027 Report of the Committee on Infectious Diseases. 33″ ed. American Academ of Pediatrics; 2024: 810-822.
11. Cabellos C, Guillem L, Pelegrin I, et al. Penicillin- and Cephalosporin-Resistant Pneumococcal Meningitis: Treatment in the Real World and in Guidelines. Antimicrob Agents Chemother. 2022 ;66(12):e0082022.
12. Cilloniz C, Albert RK, Liapikou A, et al. The effect of macrolide resistance on the presentation and outcome of patients hospitalized for Streptococcus pneumoniae Am J Respir Crit Care Med 2015; 191:1265-72.