Pneumococcal update: ระบาดวิทยาและเชื้อก่อโรค (Epidemiology & Pathogen)

น.ท.หญิง พญ. ศิริพร ผ่องจิตสิริ
หน่วยโรคติดเชื้อ กองกุมารเวชกรรม
โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช พอ.

Streptococcus pneumoniae (Pneumococcus) ยังคงเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตในเด็กทั่วโลก โดยเฉพาะกลุ่มอายุต่ำกว่า 5 ปี เชื้อนี้มีมากกว่า 100 สายพันธุ์ (serotype) แต่มีเพียงไม่กี่สายพันธุ์ที่เป็นสาเหตุหลักของ Invasive Pneumococcal Disease (IPD)¹

จากสถานการณ์โลก ข้อมูลปี ค.ศ. 2021 ระบุว่ามีเด็กและวัยรุ่นอายุต่ำกว่า 20 ปีเสียชีวิตจากโรคนี้ถึง 179,354 ราย โดยกลุ่มเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี มีอัตราเสียชีวิตสูงสุด ทั้งนี้ภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้แสดงให้เห็นแนวโน้มที่น่าพึงพอใจ กล่าวคือ จำนวนผู้เสียชีวิตลดลงอย่างมีนัยสำคัญจาก 70,780 ราย ในปี ค.ศ. 1990 เหลือเพียง 11,642 ราย ในปี ค.ศ. 2021 คิดเป็นการลดลงถึงร้อยละ 81 ปัจจัยขับเคลื่อนสำคัญสามประการ ได้แก่ การนำวัคซีน Pneumococcal conjugate vaccine (PCV) มาใช้อย่างแพร่หลาย การเข้าถึงยาต้านจุลชีพที่ดียิ่งขึ้น และพัฒนาการด้านโภชนาการในเด็กที่ดีขึ้น อย่างไรก็ตาม อุบัติการณ์ยังคงสูงในประเทศรายได้ต่ำ รวมถึงประเทศไทย^2,3

จากการศึกษาแบบย้อนหลังในเด็กไทย อายุไม่เกิน 15 ปี จำนวน 9 โรงพยาบาลทั่วประเทศในช่วงปี พ.ศ. 2553 – 2562 พบผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยันการวินิจฉัยโรคติดเชื้อนิวโมคอคคัส ทั้งสิ้น 413 ราย โดยมีอัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ร้อยละ 2.7 และผู้ป่วยร้อยละ 32.2 จำเป็นต้องเข้ารับการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤต (ICU) นอกจากนี้ยังพบว่าร้อยละ 58 ของผู้ป่วยเป็นเด็กสุขภาพดีทั่วไปที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงเฉพาะ ในขณะที่ร้อยละ 42 มีโรคประจำตัวหรือภาวะเสี่ยง อาทิ โรคหัวใจเรื้อรัง (ร้อยละ 10.2) และภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (ร้อยละ 7.5) ทั้งนี้ สายพันธุ์ที่พบในผู้ป่วยถึงร้อยละ 80 เป็นสายพันธุ์ที่ครอบคลุมในวัคซีน PCV13 ได้แก่ 19F, 6B และ 19A โดยวัคซีน PCV13 สามารถครอบคลุมสายพันธุ์ที่ก่อโรคได้ถึงร้อยละ 85.9 ซึ่งชี้ให้เห็นอย่างชัดเจนถึงประสิทธิภาพในการป้องกันหากมีการนำวัคซีนมาใช้อย่างแพร่หลาย^3,4  

อาการทางคลินิก (Clinical Manifestations)

ลักษณะพิเศษประการหนึ่งของเชื้อนิวโมคอคคัส คือความสามารถในการอาศัยอยู่อย่างปราศจากอาการ (Asymptomatic Carriage) ในโพรงจมูกและคอหอยของเด็กสุขภาพดีสูงถึงร้อยละ 20–40¹ อย่างไรก็ตาม เชื้อสามารถก่อโรคได้ตั้งแต่ระดับที่ไม่รุนแรง ไปจนถึงโรคที่มีความรุนแรงสูงและคุกคามชีวิต

ในกลุ่มโรคที่ไม่รุกราน (Non-invasive Disease) ได้แก่ หูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลัน (Acute Otitis Media) และไซนัสอักเสบ ซึ่งพบได้บ่อยในเด็กเล็ก ส่วนกลุ่มโรครุกราน (IPD) ซึ่งมีความรุนแรงและอัตราทุพพลภาพและอัตราตายสูง ประกอบด้วยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (Bacteremia/Septicemia) เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (Meningitis) และปอดอักเสบที่มีภาวะ Bacteremia ร่วมด้วย¹

การรักษาและปัญหาเชื้อดื้อยา

ปัจจุบัน เชื้อนิวโมคอคคัสมีแนวโน้มดื้อยา Penicillin และ Macrolide เพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง จากข้อมูลในประเทศไทย พบอัตราการดื้อยา Penicillin แบบลดความไวร้อยละ 21.9 ในกลุ่ม IPD และอัตราการดื้อยา Erythromycin สูงถึงร้อยละ 60.3 ในขณะที่ยังคงพบความไวต่อยา Levofloxacin และ Vancomycin ในระดับสูง^5,6 

ตั้งแต่ช่วงหลังจากมีการใช้ PCV7 และ PCV10 พบปรากฏการณ์ Serotype Replacement ที่ชัดเจนที่สุดคือการเพิ่มขึ้นของสายพันธุ์ 19A ซึ่งมีความสัมพันธ์กับการดื้อต่อยา Penicillin, Macrolides และ Cephalosporins กลไกหลักเกิดจากการปรับเปลี่ยนโครงสร้างโปรตีน Penicillin-Binding Proteins (PBP) ส่งผลให้การรักษาโรคปอดอักเสบหรือหูชั้นกลางอักเสบด้วยยาขนาดมาตรฐานอาจไม่ได้ผล

สำหรับกรณีที่สงสัยการติดเชื้อสายพันธุ์ 19A ในผู้ป่วย AOM หรือ Pneumonia แนะนำให้พิจารณาใช้ยา High-dose Amoxicillin (80 – 90 มก./กก./วัน) หรือปรับเปลี่ยนไปใช้ Ceftriaxone ตามความเหมาะสมทางคลินิก ส่วนในกรณี IPD ที่มีความรุนแรง แนะนำการรักษาด้วย Ceftriaxone ร่วมกับ Vancomycin จนกว่าจะทราบผล Susceptibility Testing¹   

การป้องกันด้วยวัคซีน (Pneumococcal Vaccines)

วัคซีนคอนจูเกต (PCV) พิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพสูงในการลด IPD ในเด็กถึงร้อยละ 89 – 95 นอกจากนี้ยังก่อให้เกิด Herd Effect อีกด้วย กลไกสำคัญที่ทำให้ PCV เหนือกว่า Polysaccharide Vaccine (PPSV) ในเด็กเล็ก คือความสามารถในการกระตุ้นการทำงานของ T-cell Dependent Immunity ส่งผลให้เกิด Immunological Memory ที่ยั่งยืนกว่า

ในปัจจุบัน มีการพัฒนาวัคซีน Pneumococcal Conjugate Vaccine (PCV) รุ่นใหม่ที่ครอบคลุมสายพันธุ์ได้กว้างขึ้น เพื่อรับมือกับปรากฏการณ์ Serotype Replacement

ตารางเปรียบเทียบสายพันธุ์ของวัคซีนแต่ละชนิดที่มีจำหน่ายในประเทศไทย

หลังจากมีการนำวัคซีน PCV เข้าสู่แผนงานสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคในบางพื้นที่ของประเทศไทย พบว่าอุบัติการณ์ของ IPD จากสายพันธุ์ที่รวมอยู่ในวัคซีนลดลงอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตาม ยังคงจำเป็นต้องเฝ้าระวังปรากฏการณ์ Serotype Replacement อย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะสายพันธุ์ 19A และสายพันธุ์นอกวัคซีนอื่น ๆ⁴ 

ปัจจุบัน ประเทศไทยยังไม่ได้รวม PCV เข้าสู่แผนงานสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคแห่งชาติ (National Immunization Program: NIP) อย่างเป็นทางการ (ข้อมูลถึง ก.พ.2569) วัคซีนดังกล่าวจึงยังคงเป็นวัคซีนทางเลือก ส่งผลให้อัตราครอบคลุมวัคซีนอยู่ที่เพียงร้อยละ 5 – 7 เท่านั้น ซึ่งต่ำเกินกว่าจะก่อให้เกิด Herd Immunity ในทางตรงกันข้าม ประเทศสิงคโปร์ซึ่งได้ผนวก PCV เข้าสู่แผนงานภูมิคุ้มกันโรคแห่งชาติแล้ว แสดงให้เห็นผลสำเร็จในการลดอุบัติการณ์ของ IPD ได้อย่างชัดเจน การศึกษาด้านความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข โดย HITAP ยืนยันว่า PCV13 มีความคุ้มค่าที่ค่า ICER ประมาณ 73,000 บาทต่อ QALY ซึ่งอยู่ในเกณฑ์ที่ยอมรับได้^7,8,9

ในส่วนความครอบคลุมสายพันธุ์ในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี พบว่า PCV10 ครอบคลุมได้ประมาณร้อยละ 48.8 – 74 ขณะที่ PCV13 ครอบคลุมได้สูงถึงร้อยละ 73.2 – 92 และหากมีการนำ PCV13 หรือ PCV15 เข้าสู่แผนงานภูมิคุ้มกันโรคแห่งชาติ คาดว่าจะสามารถครอบคลุมสายพันธุ์ที่ก่อโรคได้ถึงร้อยละ 80-85^3,10 

สำหรับเด็กโตหรือกลุ่มเสี่ยงสูง (High Risk) อาจพิจารณาให้ PPSV23 (Polysaccharide vaccine) เสริมหลังจากได้รับ PCV เพื่อขยายขอบเขตการป้องกัน แต่ไม่แนะนำให้ใช้ทดแทน PCV ในเด็กเล็กเนื่องจากกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ไม่ดีในเด็ก < 2 ปี โดยกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงเป็นพิเศษ ได้แก่ เด็กที่มีภาวะ Asplenia, การติดเชื้อ HIV, โรคหัวใจหรือปอดเรื้อรัง, ผู้ที่ได้รับการฝัง Cochlear Implant รวมถึงผู้ที่มีภาวะน้ำไขสันหลังรั่ว (CSF Leak)

คำแนะนำการฉีดวัคซีน (Current Recommendations) ¹

สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย แนะนำตารางการฉีดดังนี้ สำหรับเด็กสุขภาพดี แนะนำใช้สูตร 3+1 โดยให้วัคซีนที่อายุ 2, 4 และ 6 เดือน พร้อมกระตุ้น (Booster) ที่อายุ 12 – 15 เดือน ในบางบริบทที่คำนึงถึงความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ อาจพิจารณาใช้สูตร 2+1 (อายุ 2, 4 และ 12 – 15 เดือน) ได้ ส่วนเด็กที่ยังไม่เคยได้รับวัคซีนและมีอายุต่ำกว่า 5 ปี ควรได้รับการฉีดวัคซีนตามเกณฑ์ Catch-up Vaccination ตามอายุที่เหลืออยู่

สำหรับเด็กโตหรือกลุ่มเสี่ยงสูง อาจพิจารณาให้ PPSV23 (Polysaccharide Vaccine) เสริมหลังจากได้รับ PCV ครบแล้ว เพื่อขยายขอบเขตการป้องกัน อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้ใช้ PPSV23 ทดแทน PCV ในเด็กเล็ก เนื่องจากไม่สามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้อย่างมีประสิทธิภาพในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี

การเลือกใช้วัคซีน PCV ควรพิจารณาจากระบาดวิทยาท้องถิ่น (Local Epidemiology) เป็นสำคัญ ในพื้นที่หรือกลุ่มประชากรที่มีความชุกของสายพันธุ์ 19A สูง การเลือกวัคซีน PCV13, PCV15 หรือ PCV20 ซึ่งครอบคลุมสายพันธุ์นี้โดยตรงมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อผลลัพธ์ทางคลินิก ส่วน PCV10 อาจให้ Cross-protection ต่อสายพันธุ์ 19A ได้อย่างจำกัด ดังนั้นในกลุ่มเสี่ยงหรือพื้นที่ที่มีความชุกของ 19A สูง การเลือกวัคซีนที่มีสายพันธุ์นี้บรรจุอยู่จึงมีความสำคัญมากในเชิง Clinical Outcome

โรคติดเชื้อนิวโมคอคคัสยังคงเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญในประเทศไทย แม้ว่าสถิติการเสียชีวิตในภูมิภาคจะมีแนวโน้มลดลงตามลำดับ หลักฐานทางวิทยาศาสตร์ยืนยันอย่างชัดเจนว่าวัคซีน PCV มีประสิทธิภาพสูงในการลดภาระโรคทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ ประเด็นที่ต้องการความสนใจเร่งด่วนจากผู้กำหนดนโยบาย ได้แก่ การขยายการเข้าถึงวัคซีน PCV โดยผนวกเข้าสู่แผนงาน NIP อย่างเป็นทางการ โดยเฉพาะสำหรับกลุ่มเด็กที่มีความเสี่ยงสูง เนื่องจากอัตราครอบคลุมวัคซีนที่ต่ำ การเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงสายพันธุ์ (Serotype Shift) อย่างต่อเนื่องมีความสำคัญยิ่งในการตัดสินใจเลือกชนิดวัคซีนที่เหมาะสมในอนาคต ในขณะเดียวกัน การใช้วัคซีนที่ครอบคลุมสายพันธุ์กว้างขึ้น อาจช่วยบรรเทาปัญหา Serotype Replacement และลดอุบัติการณ์ของโรคติดเชื้อจากเชื้อดื้อยาได้อย่างมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น

เอกสารอ้างอิง

1. Kimberlin DW, Barnett ED, Lynfield R, Sawyer MH. Streptococcus pneumoniae (Pneumococcal) Infections. In: Red book 2024-2027: Report of the committee on infectious diseases. 33rd ed. Kimberlin DW, editor. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2024. P. 810-22.
2. Wang GM, Tao W, Pang XY, Xin Y, Gou ZH, Wang Y. Global, regional, and national burden of pneumococcal disease among children and adolescents aged <20 years from 1990 to 2021: a predictive analysis. Front Public Health. 2025,5;13:1675854.
3. Wangirapan A, Ayuthaya SIN, Katip W, Kasatpibal N, Mektrirat R, et al. Serotypes and Vaccine Coverage of Streptococcus pneumoniae Colonization in the Nasopharynx of Thai Children in Congested Areas in Chiang Mai. Pathogens. 2020, 26;9(12):988.
4. Phongsamart W, Allen KE, Vandepitte WP, Techasaensiri C, Kosalaraksa P, et al. Outcomes among Thai children with risk conditions hospitalized for pneumococcal disease (invasive or non-bacteremic pneumonia): A multi-centre, observational study. IJID Regions, 8, 49-57.
5. Thanyapalit T, Anugulruengkitt S, Jantarabenjakul W. et al. Rate of drug-resistant Streptococcus pneumoniae in children with invasive pneumococcal disease: a decade review. Chula Med J [internet]. 2022 Jan. 1 [cited 2025 Jun. 4];66(1). available from: https://he05.tci-thaijo.org/index.php/CMJ/article/view/50
6. Thummeepak R, Leerach N, Kunthalert D, et al. High prevalence of multi-drug-resistant Streptococcus pneumoniae among healthy children in Thailand. J Infect Public Health. 2015;8(3):274-81.
7. Gamil, A., Chokephaibulkit, K., Phongsamart, W., Techasaensiri, C., Piralam, B., & Thamaree, R. (2021). Pneumococcal disease in Thailand. International Journal of Infectious Diseases, 102, 429-436.
8. Phongsamart W, Srifeungfung S, Chatsuwan T, Rungnobhakhun P, Maleesatharn A, Chokephaibulkit K. Streptococcus pneumoniae Causing Invasive Diseases in Children and Adults in Central Thailand, 2012-2016. Vaccines (Basel). 2022 Aug 21;10(8):1368.
9. Li J, Yung CF, Kam KQ, Nadua K, Tan NWH, Thoon KC, Maiwald M, Chong CY. Invasive Pneumococcal Disease and Impact of 7- and 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccines in Singapore Children Over 24 Years. Open Forum Infect Dis. 2025;12(3):ofaf093.
10. Pavia M, Bianco A, Nobile CG, Marinelli P, Angelillo IF. Efficacy of pneumococcal vaccination in children younger than 24 months: a meta-analysis. Pediatrics. 2009;123(6):e1103-10.