Cardio trends: แนวทางการจัดการน้ำหนักด้วยยาเพื่อสุขภาพหัวใจและหลอดเลือด (ตอนที่ 1)

ผศ. นพ. กฤษณ์ ลีมะสวัสดิ์
หน่วยวิชาระบบหัวใจและหลอดเลือด ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ปัญหาของโรคอ้วนต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด

โรคอ้วนเป็นโรคเรื้อรังที่ส่งผลกระทบต่อประชากรผู้ใหญ่มากกว่า 1 พันล้านคนทั่วโลก อีกทั้งยังเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลว (heart failure) โรคหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery disease) และโรคหลอดเลือดสมอง (stroke)^{(1, 2)}  ในช่วง 3 ทศวรรษที่ผ่านมา ทั่วโลกมีอัตราการเกิดโรคอ้วนในผู้ใหญ่เพิ่มขึ้นเป็นสองเท่า ในเด็กและวัยรุ่นเพิ่มขึ้นสี่เท่า ในประเทศสหรัฐอเมริกา ร้อยละ 40.3 ของประชากรผู้ใหญ่มีภาวะอ้วน (body mass index; BMI ≥30 กก./ตร.ม.) และร้อยละ 9.4 มีภาวะอ้วนขั้นรุนแรง (BMI ≥40 กก./ตร.ม.)⁽³⁾ โดยภาวะอ้วนขั้นรุนแรงสัมพันธ์กับการลดลงของอายุขัยโดยเฉลี่ย 9.1 ปีในเพศชาย และ 7.7 ปีในเพศหญิง การรักษาโรคอ้วนอย่างมีประสิทธิภาพจึงมีความสำคัญอย่างยิ่งในการลดความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease; CVD)⁽⁴⁾ การลดน้ำหนักร้อยละ 10 – 15 จะช่วยลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด และมากกว่าร้อยละ 15 อาจช่วยลดการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด รวมถึงผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์จากภาวะหัวใจล้มเหลวรูปที่ 1 สาเหตุของโรคอ้วน และผลกระทบทางพยาธิสรีรวิทยา

แนวทางการวินิจฉัยโรคอ้วนในปัจจุบันและข้อจำกัด

โรคอ้วนคือ การสะสมไขมันที่ผิดปกติหรือมากเกินไป ซึ่งก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อสุขภาพ⁽⁵⁾ โดยมักใช้ BMI เป็นเครื่องมือประเมินหลัก (ตารางที่ 1) แม้ BMI จะเป็นเครื่องมือที่ใช้ประเมินได้ง่ายและมีประโยชน์ในการสาธารณสุข แต่ก็ไม่สามารถอธิบายการกระจายของไขมัน (fat distribution) ปริมาณมวลกล้ามเนื้อ (muscle mass) หรือความแตกต่างทางเพศและเชื้อชาติได้อย่างสมบูรณ์ โดยเฉพาะในประชากรชาวเอเชียที่มีแนวโน้มจะเกิดโรคหรือภาวะแทรกซ้อนจากโรคอ้วนที่ค่า BMI ต่ำกว่า การประเมิน BMI ร่วมกับการวัดสัดส่วนร่างกายอื่น ๆ เช่น การวัดเส้นรอบเอว (waist circumference) และอัตราส่วนเอวต่อส่วนสูง (waist-to-height ratio) ซึ่งช่วยประเมินไขมันส่วนกลางตัว (central adiposity) รวมถึงการวัดไขมันในร่างกายโดยตรง ด้วยเครื่องมือ dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA) scan อาจช่วยทำนายความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ดีกว่า อย่างไรก็ตาม ยังคงต้องรอการศึกษาในวงกว้างและการกำหนดเกณฑ์ที่เหมาะสม⁽⁶⁾

ตารางที่ 1 เกณฑ์การวินิจฉัยและจำแนกโรคอ้วน* สำหรับชาวเอเชียใต้และจีน
หมายเหตุ: เกณฑ์สำหรับชาวเอเชียต่ำกว่าชาวยุโรป เนื่องจากชาวเอเชียมีแนวโน้มที่จะเกิดโรคร่วมจากโรคอ้วนที่ค่า BMI ต่ำกว่า

สาเหตุและพยาธิสรีรวิทยาของโรคอ้วน

โรคอ้วนเป็นโรคที่มีสาเหตุซับซ้อนและหลากหลาย ตั้งแต่ปัจจัยทางพันธุกรรม ความผิดปกติทางระบบประสาทและจิตใจ ไปจนถึงความไม่สมดุลของสารอาหารและฮอร์โมน นอกจากนี้ ปัจจัยทางสังคม สภาพแวดล้อม ยา และภาวะทางการแพทย์ ล้วนมีส่วนสำคัญในการเกิดโรค (รูปที่ 1) พยาธิสรีรวิทยาของโรคอ้วนถูกควบคุมโดยกลไกการตั้งค่าระดับไขมันในร่างกาย (lipostat) ที่สูงขึ้น ซึ่งส่งผลให้เกิดการส่งสัญญาณฮอร์โมนควบคุมความอยากอาหารที่ผิดปกติ ร่วมกับความผิดปกติของเนื้อเยื่อไขมันที่กระตุ้นกระบวนการอักเสบ กระบวนการเหล่านี้เป็นพื้นฐานของกลุ่มโรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือดที่สัมพันธ์กับระบบเผาผลาญพลังงาน (cardiometabolic diseases) และโรคทางกายภาพที่เกี่ยวข้องกับน้ำหนักตัว (mechanical diseases)⁽⁷⁾

ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับโรคอ้วน

โรคอ้วนเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญของโรคหัวใจและหลอดเลือดหลายชนิด โดยเฉพาะโรคหัวใจและหลอดเลือดจากหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerotic cardiovascular disease; ASCVD) และภาวะหัวใจล้มเหลว ที่น่าสนใจคือ ผู้ป่วยโรคอ้วนมักพบภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีการบีบตัวของหัวใจห้องล่างยังคงปกติ (heart failure with preserved ejection fraction; HFpEF) มากกว่าภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีการบีบตัวของหัวใจห้องล่างลดลง (heart failure with reduced ejection fraction; HFrEF) โรคอ้วนยังเพิ่มความเสี่ยงของภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (atrial fibrillation; AF) การเสียชีวิตเฉียบพลันจากโรคหัวใจ (sudden cardiac death; SCD) ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism; VTE) และโรคลิ้นหัวใจ (valvular heart disease; VHD) รวมถึงโรคเมแทบอลิกที่สำคัญ ได้แก่ โรคเบาหวานชนิดที่ 2 โรคความดันโลหิตสูง โรคไขมันในเลือดสูง และภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (รูปที่ 1) โรคเหล่านี้มักเกิดร่วมกันและส่งเสริมความรุนแรงซึ่งกันและกัน นอกจากนี้ โรคอ้วนยังทำให้เกิดจากการเปลี่ยนแปลงทั้งทางพลศาสตร์ของระบบไหลเวียนโลหิต (hemodynamic) การทำงาน (functional) และโครงสร้าง (structural) ของระบบหัวใจและหลอดเลือดอีกด้วย

ข้อจำกัดของการรักษาแบบดั้งเดิม และบทบาทของยารักษาโรคอ้วนสมัยใหม่

การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต (lifestyle intervention) เพียงอย่างเดียวนั้น ไม่สามารถลดผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์จากโรคหัวใจและหลอดเลือดได้อย่างมีนัยสำคัญ⁽⁸⁾ แม้การผ่าตัดลดความอ้วน (bariatric surgery) จะสามารถลดน้ำหนักได้มาก และลดความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด แต่ก็มีความเสี่ยงในการผ่าตัดและอาจไม่เป็นที่ยอมรับใน
ผู้ป่วยบางราย⁽⁹⁾ ยารักษาโรคอ้วนสมัยใหม่มีประสิทธิภาพมากกว่าการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตและมีความเสี่ยงน้อยกว่าการรักษาด้วยการผ่าตัด จึงเป็นตัวเลือกทางการรักษาที่สำคัญสำหรับอายุรแพทย์โรคหัวใจในการดูแลรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยโรคอ้วน บทความฉบับนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ทราบถึงพื้นฐานในการจัดการโรคอ้วนทางการแพทย์ โดยใช้ยาที่พิสูจน์แล้วว่ามีประโยชน์ต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด

การรักษาด้วย Nutrient-stimulated hormone (NuSH) therapy

เป็นการรักษาโรคอ้วนด้วยยาแบบใหม่ที่ออกฤทธิ์ต่อกระบวนการเมแทบอลิซึมและการควบคุมความอยากอาหาร ปัจจุบันกลุ่มยาที่ได้รับอนุมัติจากองค์การอาหารและยาประเทศสหรัฐอเมริกา (U.S. Food and Drug Administration) ประกอบด้วยยาในกลุ่ม glucagon-like peptide-1 (GLP-1) และ glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP)⁽¹⁰⁾ บทความฉบับนี้จะใช้คำว่า NuSH therapy เพื่อให้ครอบคลุม GLP-1 receptor agonists ได้แก่ ยา liraglutide และยา semaglutide รวมทั้ง GLP-1/GIP receptor agonist ได้แก่ ยา tirzepatide

ความเหมาะสมในการรักษาด้วย NuSH Therapy

• ประการแรก NuSH therapy เติมเต็มช่องว่างของการรักษาระหว่างการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตและการผ่าตัดลดความอ้วน การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตเพียงอย่างเดียวให้ผลลัพธ์ไม่เพียงพอต่อการลดน้ำหนักในระยะยาว ในขณะที่การผ่าตัด แม้จะมีประสิทธิภาพสูง แต่ก็มีความเสี่ยงในการผ่าตัดและผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่ต้องการการรักษาด้วยวิธีรุกล้ำ⁽¹¹⁾ การรักษาด้วยยาจึงเป็นทางเลือกที่สมดุลระหว่างประสิทธิภาพและความปลอดภัย
• ประการที่สอง NuSH therapy ออกฤทธิ์ตรงกับกลไกการเกิดโรคอ้วน โดยมุ่งเป้าที่ฮอร์โมนควบคุมความอยากอาหาร ซึ่งแตกต่างจากวิธีการรักษาแบบดั้งเดิมที่มุ่งเน้นเพียงการจำกัดพลังงานจากรับประทานอาหาร
• ประการที่สาม NuSH therapy สามารถปรับขนาดยาได้ ทำให้แพทย์สามารถปรับการรักษาเฉพาะบุคคล (personalized) เพื่อให้ได้ประสิทธิภาพสูงสุดและเกิดผลข้างเคียงน้อยที่สุดได้

ความเหมาะสมสำหรับการใช้ NuSH therapy ควรพิจารณาจาก BMI หรือการวัดไขมันส่วนเกินโดยตรง ร่วมกับการประเมินผลกระทบต่อโรคหรือภาวะที่เกี่ยวข้องกับน้ำหนักตัว การใช้ค่า BMI สูงสุดตลอดช่วงชีวิต (ไม่รวมขณะตั้งครรภ์) เป็น “จุดกำหนดน้ำหนัก” (weight set point)⁽¹²⁾ ในการรักษา จะทำให้เกิดความเข้าใจและสอดคล้องกับการจัดการโรคอ้วนในฐานะโรคเรื้อรัง

แม้แนวทางการรักษาก่อนหน้านี้ในปี ค.ศ. 2013⁽¹³⁾ จะแนะนำให้ทดลองปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตก่อนการรักษาด้วยยา แต่จากข้อมูลการศึกษาของ semaglutide และ tirzepatide แสดงให้เห็นว่าการใช้ยาร่วมกับการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างเข้มงวดให้ผลการลดน้ำหนักเพิ่มเติมเพียงเล็กน้อยเท่านั้น^{(14 ,15)} ดังนั้นผู้ป่วยไม่ควรถูกกำหนดให้ต้องทดลองปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตแล้วล้มเหลวก่อนจึงจะเริ่มการรักษาด้วยยา กล่าวโดยสรุปคือการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตควรแนะนำให้กับผู้ป่วยควบคู่กับการรักษาด้วย NuSH therapy เสมอเพื่อผลการรักษาที่ดีที่สุด

1. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in underweight and obesity from 1990 to 2022: a pooled analysis of 3663 population representative studies with 222 million children, adolescents, and adults. Lancet. 2024;403:1027–1050.
2. Ndumele CE, Matsushita K, Lazo M, et al. Obesity and subtypes of incident cardiovascular disease. J Am Heart Assoc. 2016;5(8):e003921. https://doi.org/10.1161/JAHA.116.003921
3. Centers for Disease Control and Prevention. Obesity and severe obesity prevalence in adults: United States, August 2021–August Accessed December 2024. https://www.cdc.gov/nchs/products/databriefs/db508.htm
4. Bhaskaran K, Dos-Santos-Silva I, Leon DA, et al. Association of BMI with overall and cause-specific mortality: a population-based cohort study of 3.6 million adults in the UK. Lancet Diabetes Endocrinol.2018;6:944–953.
5. Rubino F, Cummings DE, Eckel RH, et al. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025;13:221–262.
6. World Health Organization. Regional Office for the Western Pacific. The Asia-Pacific perspective: redefining obesity and its treatment. Health Communications Australia. 2000. Accessed October 2024. https://iris.who.int/handle/10665/206936
7. Jastreboff AM, Kushner RF. New frontiers in obesity treatment: GLP-1 and nascent nutrient-stimulated hormone-based therapeutics. Annu Rev Med. 2023;74:125–139.
8. Wing RR, Bolin P, Brancati FL, et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013;369:145–154.
9. Chang SH, Stoll CR, Song J, et al. The effectiveness and risks of bariatric surgery: an updated systematic review and meta-analysis, 2003-2012. JAMA Surg.2014;149:275–287.
10. Gudzune KA, Kushner RF. Medications for obesity: a review. JAMA. 2024;332:571–584.
11. Hall KD, Kahan S. Maintenance of lost weight and long-term management of obesity. Medical Clinics of North America. 2018;102:183–197.
12. Garvey WT. Is obesity or adiposity-based chronic disease curable: the set point theory, the environment, and second-generation medications. Endocr Pract. 2022;28:214–222.
13. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al. 2013 AHA/AC. C/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. J Am Coll Cardiol. 2014;63:2985–3023.
14. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med. 2021;384(11):989-1002. doi:10.1056/NEJMoa2032183
15. Wadden TA, Chao AM, Machineni S, et al. Author Correction: Tirzepatide after intensive lifestyle intervention in adults with overweight or obesity: the SURMOUNT-3 phase 3 trial. Nat Med. 2024;30(6):1784. doi:10.1038/s41591-024-02883-1