PED ID ready use: Update ยาปฏิชีวนะใหม่และแนวทางการรักษา Gonococcal Infections ตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลก

พญ. ฮูดัยบ๊ะห์ มูหามัด
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

รศ.พญ. เกษวดี ลาภพระ
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

โรคหนองใน (Gonorrhea) เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่ยังคงเป็นปัญหาสาธารณสุขสำคัญในระดับโลก องค์การอนามัยโลก (WHO) ประมาณการว่าในปี พ.ศ. 2563 (ค.ศ. 2020) มีผู้ติดเชื้อรายใหม่ทั่วโลกประมาณ 82.4 ล้านราย ในประชากรอายุ 15 – 49 ปี โดยมีอัตราอุบัติการณ์เท่ากับ 23 ราย ต่อประชากร 1,000 คนในเพศชาย และ 19 ราย ต่อประชากร 1,000 คนในเพศหญิง⁽¹⁾ สำหรับประเทศไทย ในปี พ.ศ. 2568 มีรายงานผู้ติดเชื้อหนองในรายใหม่จำนวน 17,436 ราย โดยอัตราการติดเชื้อสูงสุดในกลุ่มอายุ 15 – 29 ปี⁽²⁾ ทั้งนี้ ผู้ติดเชื้อหนองในมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นร่วมด้วย เช่น เอชไอวี (HIV) และซิฟิลิส (syphilis) ซึ่งส่งผลให้เกิดภาระด้านสาธารณสุขในหลายประเทศทั่วโลก

แนวทางการรักษาการติดเชื้อหนองใน (Gonococcal infections) ตามคำแนะนำของ WHO ฉบับปรับปรุงปี ค.ศ. 2023⁽³⁾ สำหรับการติดเชื้อหนองในบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ ทวารหนัก และ/หรือคอหอยในวัยรุ่นและผู้ใหญ่ รวมถึงหญิงตั้งครรภ์ มีรายละเอียดดังนี้

การรักษาหลัก: Ceftriaxone ขนาด 1 กรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (IM) ครั้งเดียว

• ในกรณีที่ไม่สามารถใช้ ceftriaxone ได้ หรือผู้ป่วยปฏิเสธการฉีดยา : ให้ Cefixime ขนาด 800 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว และควรทำการตรวจยืนยันการหายของเชื้อ (test of cure)
• ในกรณีที่ไม่สามารถทำ test of cure ได้ หรือมีการติดเชื้อที่คอหอย (ยืนยันหรือสงสัย) : ให้ Cefixime ขนาด 800 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว ร่วมกับ Azithromycin ขนาด 2 กรัม รับประทานครั้งเดียว
• ในกรณีที่มีความกังวลเรื่องการดื้อยา การแพ้ยา หรือไม่สามารถใช้ยากลุ่ม cephalosporins
  • Spectinomycin ขนาด 2 กรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อครั้งเดียว ร่วมกับ Azithromycin ขนาด 2 กรัม รับประทานครั้งเดียว
  • Gentamicin ขนาด 240 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อครั้งเดียว ร่วมกับ Azithromycin ขนาด 2 กรัม รับประทานครั้งเดียว

• Azithromycin ขนาด 2 กรัม อาจทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ทางระบบทางเดินอาหาร โดยเฉพาะเมื่อรับประทานขณะท้องว่าง อาจพิจารณาแบ่งขนาดยาเป็น 1 กรัม ทุก 6 – 12 ชั่วโมง เพื่อลดอาการดังกล่าว
• ควรให้คำแนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับการงดมีเพศสัมพันธ์ การใช้ถุงยางอนามัยสม่ำเสมอและรักษาคู่นอน
• ในหญิงตั้งครรภ์ ควรติดตามอาการไม่พึงประสงค์อย่างใกล้ชิด เช่น ภาวะแพ้ยารุนแรง (anaphylactic shock) การคลอดก่อนกำหนด (preterm labor) และ ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด (premature rupture of membrane) เป็นต้น

หากรักษาที่ให้ไปก่อนหน้านั้นล้มเหลว โดยมีหลักฐานจากอาการที่ยังคงอยู่อย่างต่อเนื่อง หรือผลตรวจยืนยันการติดเชื้อหนองในยังคงเป็นบวก ควรพิจารณาความเป็นไปได้ของการติดเชื้อซ้ำ (reinfection) หรือการดื้อยาต้านจุลชีพ (antimicrobial resistance) โดยมีข้อแนะนำดังต่อไปนี้

• กรณีการรักษาล้มเหลวหลังได้รับสูตรยาที่ไม่เป็นไปตามแนวทางที่แนะนำ แนะนำให้ทำการรักษาซ้ำโดยใช้สูตรยามาตรฐานตามแนวทางที่แนะนำ
• กรณีสงสัยการติดเชื้อเชื้อใหม่ (reinfection) แนะนำให้ทำการรักษาซ้ำโดยใช้สูตรยาที่แนะนำ พร้อมทั้งเน้นย้ำการงดการมีเพศสัมพันธ์ การใช้ถุงยางอนามัยอย่างสม่ำเสมอ และการรักษาคู่นอนทุกราย
• กรณีการรักษาล้มเหลวและมีผลการทดสอบความไวต่อยาต้านจุลชีพ (antimicrobial susceptibility testing)
  แนะนำให้เลือกสูตรการรักษาซ้ำโดยพิจารณาตามผลความไวของเชื้อ
• กรณีการรักษาล้มเหลวหลังได้รับสูตรยาที่แนะนำ และประเมินแล้วว่าไม่น่าจะเป็นการติดเชื้อซ้ำ แนะนำให้รักษาซ้ำด้วยสูตรยาที่แตกต่างจากเดิม โดยเลือกหนึ่งในทางเลือกต่อไปนี้ และควรทำการตรวจยืนยันการหายของเชื้อ (test of cure)
  • Ceftriaxone ขนาด 1 กรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อครั้งเดียว ร่วมกับ Azithromycin ขนาด 2 กรัม รับประทานครั้งเดียว
    (ให้ใช้เฉพาะในกรณีที่ยังไม่เคยให้ ceftriaxone มาก่อน)
  • Spectinomycin ขนาด 2 กรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อครั้งเดียว ร่วมกับ Azithromycin ขนาด 2 กรัม รับประทานครั้งเดียวGentamicin ขนาด 240 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อครั้งเดียว ร่วมกับ Azithromycin ขนาด 2 กรัม รับประทานครั้งเดียว

เชื้อ Neisseria gonorrhoeae ที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะกำลังเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญทั่วโลก แนวทางใหม่ในการรับมือกับปัญหานี้คือการพัฒนาเทคนิคการตรวจระดับโมเลกุล เพื่อทำนายความไวต่อยาปฏิชีวนะ และช่วยให้สามารถเลือกการรักษาเฉพาะรายได้อย่างเหมาะสม (Resistance Guided Therapy) ⁽⁴⁾

รูปที่ 1 การกลายพันธุ์ของเชื้อ Neisseria gonorrhoeae ที่เกี่ยวข้องกับการลดความไวต่อยา ciprofloxacin, cefixime และ ceftriaxone
(อ้างอิงจากเอกสารหมายเลข 4)

Resistance-Guided Therapy สำหรับยา ciprofloxacin

• Ciprofloxacin ออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ DNA-gyrase และ topoisomerase IV
• การดื้อยามักเกิดจากการกลายพันธุ์ในยีน gyrA (ตำแหน่ง S91) และ parC หากไม่พบการกลายพันธุ์ที่ codon 91 ของ gyrA สามารถทำนายได้ค่อนข้างแม่นยำว่าเชื้อยังไวต่อยา ciprofloxacin
• ปัจจุบันพบอัตราการดื้อ ciprofloxacin เพิ่มสูงขึ้นทั่วโลก (หลายประเทศมากกว่า 30 – 70%) จึง ไม่เหมาะสมสำหรับการให้ยาโดยไม่ตรวจยืนยัน
• ในกรณีที่ยืนยันว่าเชื้อยังไวต่อ ciprofloxacin สามารถให้ยาในรูปแบบรับประทานครั้งเดียว แทนการฉีด ceftriaxone ได้อย่างปลอดภัย โดยการศึกษาขนาดใหญ่รายงานอัตราความสำเร็จของการรักษาสูงถึง 100% ด้วยเหตุนี้ แนวทางเวชปฏิบัติในสหรัฐอเมริกา สหราชอาณาจักร และออสเตรเลีย จึงอนุญาตให้ใช้ ciprofloxacin เฉพาะในกรณีที่ ยืนยันแล้วว่าเชื้อยังไวต่อยา

Resistance-Guided Therapy สำหรับยากลุ่ม Cephalosporins

กลไกการดื้อยากลุ่ม cephalosporins ของเชื้อ Neisseria gonorrhoeae มีความซับซ้อนและหลากหลายมากกว่ายา ciprofloxacin อย่างมีนัยสำคัญ โดยมียีนหลักที่เกี่ยวข้องกับการดื้อยาจำนวน 4 ยีน ได้แก่ penA, penB, mtrR และ ponA

1. penA: encode penicillin-binding protein 2 (PBP2) พบว่าการกลายพันธุ์ในตำแหน่งกรดอะมิโนได้มากถึง 83 ตำแหน่ง มีความสัมพันธ์กับการลดความไวต่อยา ceftriaxone โดยภายในยีน penA แบ่งเป็น
   • mosaic region ซึ่งเกิดจากการแลกเปลี่ยนสารพันธุกรรมกับ Neisseria ชนิดไม่ก่อโรค
   • non-mosaic region ซึ่งจำเพาะต่อ gonorrhoeae
2. penB: encode PorB (outer membrane porin) ทำให้การซึมผ่านของยาปฏิชีวนะเข้าสู่เยื่อหุ้มเซลล์ลดลง
3. mtrR: ทำให้ระบบ efflux pump ทำงานเพิ่มขึ้น
4. ponA: encode penicillin-binding protein 1 (PBP1) ซึ่งมีบทบาทต่อการดื้อยาในระดับรองลงมา

การดื้อยา cefixime มีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับการกลายพันธุ์สำคัญในยีน penA โดยเฉพาะ mosaic penA gene (เช่น penA34) รวมถึงตำแหน่งจำเพาะใน non-mosaic penA region ขณะที่การดื้อยา ceftriaxone มีความซับซ้อนมากกว่า เนื่องจากเกี่ยวข้องกับการกลายพันธุ์ในหลายยีน ได้แก่ penA, ponA, penB และ mtr ซึ่งส่งผลต่อโครงสร้างเป้าหมายยา การซึมผ่านของยา และการขับยาออกจากเซลล์ ทั้งนี้ ความแม่นยำในการทำนายการลดความไวต่อยาจากตัวบ่งชี้ระดับโมเลกุลขึ้นอยู่กับสายพันธุ์เด่นและบริบททางระบาดวิทยาในแต่ละภูมิศาสตร์  เนื่องจากมีกลไกการดื้อยาหลายรูปแบบและหลายตำแหน่งการกลายพันธุ์ร่วมกัน การทำนายลักษณะการดื้อยา (phenotype) ของยากลุ่ม cephalosporins จึงเป็นความท้าทายอย่างมาก

รายงานการดื้อยารักษาหลักของโรคหนองในเพิ่มมากขึ้นในหลายประเทศ องค์การอนามัยโลก (WHO) จึงได้ดำเนินแผนปฏิบัติการเพื่อควบคุมการแพร่กระจายและลดผลกระทบของการดื้อยาต้านจุลชีพในเชื้อ Neisseria gonorrhoeae โดยมุ่งสนับสนุนมาตรการด้านการเฝ้าระวัง การควบคุม และชะลอการแพร่กระจายของเชื้อหนองในดื้อยาหลายขนาน ควบคู่กับการวิจัยและการพัฒนายาต้านจุลชีพรุ่นใหม่อย่างต่อเนื่อง

ในปี 2568 องค์การอาหารและยาสหรัฐอเมริกา (U.S. Food and Drug Administration; FDA) ได้ประกาศอนุมัติยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานใหม่ 2 ชนิดสำหรับการรักษาโรคหนองใน ซึ่งนับเป็นความก้าวหน้าทางการรักษาที่สำคัญในรอบหลายทศวรรษ ท่ามกลางสถานการณ์การดื้อต่อยาที่ทวีความรุนแรง ยาทั้งสองชนิด ได้แก่⁽⁵⁾

1. Zoliflodacin (ชื่อการค้า Nuzolvence) : ยาเม็ดรับประทานครั้งเดียวสำหรับการรักษา gonorrhea แบบไม่ซับซ้อนในระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ ในผู้ใหญ่และวัยรุ่นอายุ ≥12 ปี และน้ำหนัก ≥35 กิโลกรัม
2. Gepotidacin (ชื่อการค้า Blujepa) : ยาเม็ดรับประทานที่ขยายข้อบ่งใช้สำหรับการรักษา gonorrhea แบบไม่ซับซ้อนในผู้ที่มีตัวเลือกการรักษาจำกัด ในผู้ใหญ่และวัยรุ่นอายุ ≥12 ปี และน้ำหนัก ≥45 กิโลกรัมโดยก่อนหน้านี้ได้รับการอนุมัติสำหรับการรักษาการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะไม่ซับซ้อนแล้ว

ตารางที่ 1 การเปรียบเทียบยา Zoliflodacin และ Gepotidacin  สำหรับการรักษาการติดเชื้อ Neisseria gonorrhea

การรักษาหรือมาตรการอื่นที่มีผลต่อการลดความเสี่ยงการติดเชื้อ Neisseria gonorrhoeae

1. วัคซีน 4CMenB
   วัคซีน meningococcal group B ชนิด outer membrane vesicle (OMV) ซึ่งพัฒนาขึ้นเพื่อป้องกันการติดเชื้อ Neisseria meningitidis อาจให้ผลในการป้องกันการติดเชื้อ Neisseria gonorrhoeae แบบข้ามสายพันธุ์ (cross-protection) เนื่องจากเชื้อทั้งสองชนิดมีความคล้ายคลึงกันสูงทั้งในระดับพันธุกรรมและแอนติเจน (ประมาณ 80 – 90%) วัคซีนชนิด OMV ซึ่งประกอบด้วยโปรตีนจากเยื่อหุ้มชั้นนอกของ N. meningitidis จึงอาจกระตุ้นการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่อโครงสร้างที่มีความคล้ายคลึงกันบนผิวของ N. gonorrhoeae ส่งผลให้ลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหนองในได้
   จากการศึกษาแบบ systematic review และ meta-analysis ที่รวบรวมข้อมูลจากงานวิจัยเชิงสังเกตหลายการศึกษา พบว่า วัคซีน meningococcal B vaccine ชนิด OMV-based (เช่น 4CMenB หรือ MeNZB) มีประสิทธิผลในการลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ N. gonorrhoeae ประมาณร้อยละ 30 – 40 เมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ได้รับวัคซีน ⁽⁸⁾ นอกจากนี้ การศึกษาเชิงสังเกตแบบ case-control study หลังจากเริ่มใช้วัคซีน 4CMenB เป็นระยะเวลา 4 ปี ยังรายงานว่า วัคซีนดังกล่าวมีประสิทธิผลในระดับปานกลางในการลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อหนองใน คิดเป็นร้อยละ 36.5 ⁽⁹⁾
2. Doxycycline Postexposure Prophylaxis (Doxy-PEP)
   บทความในวารสาร JAMA Internal Medicine ปี ค.ศ. 2025 ⁽¹⁰⁾ ศึกษาผลของการใช้ doxycycline เป็นการป้องกันหลังการสัมผัสเชื้อ (doxycycline post-exposure prophylaxis;doxy-PEP) ในกลุ่มผู้ที่ได้รับการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีแบบก่อนการสัมผัสเชื้อ (HIV pre-exposure prophylaxis; HIV PrEP) เพื่อประเมินความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ doxy-PEP กับอุบัติการณ์ของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่มีสาเหตุจากเชื้อแบคทีเรีย

• การติดเชื้อ Chlamydia trachomatis ลดลงร้อยละ 79
• การติดเชื้อซิฟิลิส (Treponema pallidum) ลดลงร้อยละ 80
• ขณะที่การติดเชื้อหนองในแท้ (Neisseria gonorrhoeae) ลดลงเพียงร้อยละ 12

ประสิทธิผลที่ค่อนข้างจำกัดของ doxy-PEP ต่อการลดการติดเชื้อหนองใน อาจสอดคล้องกับข้อมูลที่มีอยู่เดิมซึ่งแสดงให้เห็นว่าเชื้อดังกล่าวมีอัตราการดื้อต่อยาปฏิชีวนะในกลุ่ม tetracycline อยู่ในระดับสูงเมื่อเทียบกับเชื้อแบคทีเรียก่อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ชนิดอื่น

1. 1. World Health Organization (WHO). Multi-drug resistant gonorrhea: fact sheet [Internet]. 2025 Oct 22 [cited 2025 Dec 27]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/multi-drug-resistant-gonorrhoea
   2. Department of Disease Control, Ministry of Public Health. Notifiable communicable diseases weekly report dashboard (Gonorrhea) [Internet]. Bangkok: DDC; 2025 [cited 2025 Dec 27]. Available from:https://dvis3.ddc.moph.go.th/t/DDC_CENTER_DOE/views/_Weekly/sheet13
   3. World Health Organization. Updated recommendations for the treatment of Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis and Treponema pallidum and new recommendations on syphilis testing and partner services. Geneva: World Health Organization; 2024. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. ISBN: 978-92-4-009076-7
   4. Lao-Tzu Allan-Blitz, Paul C Adamson, Jeffrey D Klausner, Resistance-Guided Therapy for Neisseria gonorrhoeae, Clinical Infectious Diseases, Volume 75, Issue 9, 1 November 2022, Pages 1655–1660, https://doi.org/10.1093/cid/ciac371
   5. S. Food and Drug Administration. (2025, December 12). FDA approves two oral therapies to treat gonorrhea: Approvals are for uncomplicated urogenital gonorrhea (Press release). U.S. Department of Health and Human Services. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-two-oral-therapies-treat-gonorrhea
   6. Luckey A, Balasegaram M, Barbee LA, et al. Zoliflodacin versus ceftriaxone plus azithromycin for treatment of uncomplicated urogenital gonorrhoea: an international, randomised, controlled, open-label, phase 3, non-inferiority clinical trial. Lancet. Published online December 11, 2025. doi:10.1016/S0140-6736(25)01953-1
   7. Ross JDC, Wilson J, Workowski KA, et al. Oral gepotidacin for the treatment of uncomplicated urogenital gonorrhoea (EAGLE-1): a phase 3 randomised, open-label, non-inferiority, multicentre study. Lancet. 2025;405(10489):1608-1620. doi:10.1016/S0140-6736(25)00628-2
   8. Wang B, Mohammed H, Andraweera P, McMillan M, Marshall H. Vaccine effectiveness and impact of meningococcal vaccines against gonococcal infections: A systematic review and meta-analysis. J Infect. 2024;89(3):106225. doi:10.1016/j.jinf.2024.106225
   9. Wang et al. Long-term 4CMenB Vaccine Effectiveness Against Gonococcal Infection at Four Years Post–Program Implementation:Observational Case–Control Study, Open Forum Infectious Diseases, volume 12, issue 1, January 2025.
   10. Traeger MW, Leyden WA, Volk JE, et al. Doxycycline Postexposure Prophylaxis and Bacterial Sexually Transmitted Infections Among Individuals Using HIV Preexposure Prophylaxis. JAMA Intern Med. 2025;185(3):273-281. doi:10.1001/jamainternmed.2024.7186