HD update: หลักการและการประยุกต์ใช้การฟอกเลือดแบบค่อยเป็นค่อยไป (Incremental Hemodialysis)

รศ. นพ. อาคม นงนุช
สาขาวิชาโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

บทนำ แนวคิดเรื่องความเพียงพอของการฟอกเลือดแบบดั้งเดิม (Conventional Hemodialysis Adequacy)

การประเมินความเพียงพอของการฟอกเลือดเป็นหัวใจสำคัญในการดูแลผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESRD) มาอย่างยาวนาน โดยมีพารามิเตอร์ทางคลินิกแบบดั้งเดิมเป็นรากฐานในการวัดผลและปรับแนวทางการรักษา ภาวะเจ็บป่วยที่เรียกว่ากลุ่มอาการยูรีเมีย (Uremic syndrome) นั้น เกิดขึ้นจากการคั่งของสารพิษจำนวนมากในร่างกาย ซึ่งโดยปกติแล้วจะถูกขับออกโดยไตที่ทำงานเป็นปกติ การบำบัดทดแทนไตจึงมีเป้าหมายหลักเพื่อกำจัดสารพิษเหล่านี้ให้ได้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้

การพัฒนาดัชนีชี้วัดความเพียงพอของการฟอกเลือดมีความก้าวหน้าอย่างมีนัยสำคัญจากการศึกษาของ Gotch and Sargent¹ ซึ่งได้สร้างมาตรฐานให้แนวคิดจลนศาสตร์ของยูเรีย (urea kinetics) หรือที่รู้จักกันในชื่อ spKt/V เป็นมาตรวัดที่ดีที่สุดในการประเมินปริมาณการฟอกเลือด โดยมีช่วงที่เหมาะสมอยู่ระหว่าง 0.9 – 1.5 ต่อมาข้อมูลขนาดใหญ่จากระบบข้อมูลโรคไตแห่งสหรัฐอเมริกา (USRDS) ได้ยืนยันความสำคัญของดัชนีนี้ โดยแสดงให้เห็นว่าค่า Urea Reduction Ratio (URR) ที่มากกว่า 60% และค่า spKt/V ที่สูงกว่า 1.1 สามารถลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ของการเสียชีวิตได้อย่างมีนัยสำคัญ² ดังที่เห็นได้จากข้อมูลที่แสดงความสัมพันธ์ผกผันระหว่างค่า URR และ Kt/V กับความเสี่ยงสัมพัทธ์ (Relative Risk – RR) ซึ่งค่าที่ต่ำกว่ามาตรฐานมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นอย่างชัดเจน

อย่างไรก็ตาม แม้ว่าดัชนีเหล่านี้จะกลายเป็นมาตรฐานในการปฏิบัติทางคลินิก แต่ก็มีข้อจำกัดที่สำคัญคือ ไม่ได้คำนึงถึงปัจจัยที่มีอิทธิพลอย่างยิ่งต่อผลลัพธ์ของผู้ป่วย นั่นคือการทำงานของไตที่ยังหลงเหลืออยู่ ซึ่งเป็นตัวแปรสำคัญที่นำไปสู่การพัฒนาแนวทางการรักษาที่แตกต่างออกไป

ความสำคัญเชิงคลินิกของการทำงานของไตที่ยังหลงเหลืออยู่ (Residual Kidney Function – RKF)

การทำงานของไตที่ยังหลงเหลืออยู่ (Residual Kidney Function – RKF) ไม่ใช่เป็นเพียงค่าที่วัดได้ทางห้องปฏิบัติการ แต่เป็นปัจจัยเชิงกลยุทธ์ที่มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการดูแลและผลลัพธ์ทางคลินิกโดยรวมของผู้ป่วยฟอกเลือด บทบาททางสรีรวิทยาของ RKF นั้น ครอบคลุมมากกว่าการกำจัดยูเรีย โดยมีความสำคัญอย่างยิ่งในการรักษาสมดุลของกรด-ด่าง เกลือแร่ และน้ำในร่างกาย อีกทั้งยังมีความสามารถในการกำจัดสารพิษยูรีเมียที่มีโมเลกุลขนาดกลาง (middle molecular weight uremic toxins) ซึ่งสารพิษกลุ่มนี้ถูกกำจัดได้ไม่ดีนักด้วยการฟอกเลือดแบบดั้งเดิม³ และมีความเชื่อมโยงกับการอักเสบเรื้อรังและภาวะแทรกซ้อนทางระบบหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตในผู้ป่วยกลุ่มนี้

เป็นที่น่าสังเกตว่าการศึกษาที่สำคัญในอดีตซึ่งเป็นรากฐานของแนวทางการฟอกเลือดในปัจจุบัน  เช่น การศึกษา National Cooperative Dialysis Study (NCDS) และการศึกษา HEMO ไม่ได้พิจารณาถึงอิทธิพลของ  RKF ในการวิเคราะห์ผลลัพธ์  แต่หลักฐานในเวลาต่อมาได้แสดงให้เห็นอย่างต่อเนื่องว่า RKF มีความเชื่อมโยงโดยตรงกับการรอดชีวิตที่ดีขึ้นของผู้ป่วย

ยิ่งไปกว่านั้น การลดลงของ RKF ในช่วงปีแรกของการฟอกเลือดยังมีความสัมพันธ์โดยตรงกับอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ โดยเป็นความสัมพันธ์แบบขั้นบันได (graded association) กล่าวคือ ยิ่งค่าการกำจัดยูเรียของไต (CLurea) ลดลงมากเท่าใด อัตราเสียชีวิตก็จะยิ่งสูงขึ้นเท่านั้น⁴ (ตารางที่ 1) ด้วยความสำคัญของ RKF ที่ชัดเจนนี้ จึงนำไปสู่การพัฒนาแนวทางการรักษาที่มุ่งเน้นการสงวนรักษา RKF ไว้ให้ได้นานที่สุด ซึ่งเป็นที่มาของแนวคิด การฟอกเลือดแบบค่อยเป็นค่อยไป (Incremental Hemodialysis)

ตารางที่ 1 รวบรวมการศึกษาที่แสดงความสำคัญของ residual kidney function ต่ออัตราการเสียชีวิต

นิยามและหลักการของการฟอกเลือดแบบค่อยเป็นค่อยไป (Incremental Hemodialysis)

การฟอกเลือดแบบค่อยเป็นค่อยไปเป็นปรัชญาการรักษาที่เน้นการปรับเปลี่ยนให้เข้ากับผู้ป่วยแต่ละราย (individualized therapy) แทนที่จะใช้แนวทางเดียวที่ตายตัวกับผู้ป่วยทุกคน (one-size-fits-all) โดยมีนิยามที่ชัดเจนคือ แนวคิดในการปรับขนาดการฟอกเลือดตามการทำงานของไตที่ยังหลงเหลืออยู่ (RKF) เพื่อให้ขนาดการฟอกเลือดเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย⁵

ในทางปฏิบัติ สำหรับผู้ป่วยที่เพิ่งเริ่มการรักษาและยังมี RKF อยู่มาก อาจเริ่มต้นด้วยการฟอกเลือดในปริมาณน้อย เช่น ลดความถี่ลงเหลือสัปดาห์ละ 2 ครั้ง หรือใช้ตัวกรองที่มีขนาดเล็กกว่าปกติ จากนั้นจะมีการติดตามประเมิน RKF อย่างสม่ำเสมอ และจะค่อย ๆ เพิ่มปริมาณการฟอกเลือดขึ้นตามการลดลงของ RKF เพื่อให้มั่นใจว่าผู้ป่วยได้รับการกำจัดของเสียอย่างเพียงพอตลอดเวลา

• มี RKF เหลืออยู่มาก (substantial RKF)
• สามารถควบคุมปริมาณน้ำในร่างกายได้ดี (adequate volume control)
• มีภาระโรคร่วมน้อย (low co-morbid disease burden)
• มีคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพในระดับที่น่าพอใจ
• ไม่มีภาวะโลหิตจางหรือความไม่สมดุลของเกลือแร่ที่รุนแรง
• มีภาวะโภชนาการที่ดี

แม้ว่าแนวคิดนี้จะดูสมเหตุสมผลและน่าสนใจ แต่สิ่งสำคัญคือการประเมินหลักฐานทางคลินิกอย่างรอบด้านเพื่อเปรียบเทียบประสิทธิผลและความปลอดภัยกับวิธีการรักษาแบบดั้งเดิม

การวิเคราะห์เปรียบเทียบหลักฐานทางคลินิก: Incremental vs. Conventional vs. Frequent HD

1. ผลกระทบต่อการทำงานของไตที่ยังหลงเหลืออยู่ (RKF)
   มีหลักฐานที่น่าสนใจบ่งชี้ว่าการฟอกเลือดที่บ่อยครั้งเกินไปอาจส่งผลเสียต่อ RKF การศึกษา Frequent Hemodialysis Network (FHN) Nocturnal Trial พบว่า การฟอกเลือดตอนกลางคืนบ่อยครั้งดูเหมือนจะส่งเสริมการสูญเสีย RKF ที่รวดเร็วยิ่งขึ้น⁷
   ในทางตรงกันข้าม การศึกษาข้อมูลจาก USRDS ชี้ให้เห็นว่าผู้ป่วยที่เริ่มการรักษาด้วยการฟอกเลือดแบบค่อยเป็นค่อยไปมีความสัมพันธ์กับการสงวนรักษา RKF ได้ดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ฟอกเลือดแบบดั้งเดิม (3 ครั้ง/สัปดาห์) โดยพบว่ากลุ่ม  incremental HD มีค่าการกำจัดยูเรียของไต (KRU) และปริมาณปัสสาวะ (Urine Volume) ที่สูงกว่าอย่างต่อเนื่องเมื่อเวลาผ่านไป⁸ ยังมีการศึกษาจากประเทศไทย ยังพบว่าในการฟอกเลือด 2 ครั้ง/สัปดาห์ ไม่เพิ่มอัตราการเสียชีวิตที่ 1 ปี แต่โรคร่วมและภาวะทุพโภชนามีความสัมพันธ์กับการเสียชีวิตที่สูงขึ้น⁹ นอกจากนี้ยังมีการศึกษาสนับสนุนแนวคิดนี้ โดยพบว่าการฟอกเลือดสัปดาห์ละครั้งร่วมกับการควบคุมอาหารโปรตีนต่ำและเกลือต่ำ อาจช่วยสงวนรักษา RKF ได้ ^{10, 11}
   อย่างไรก็ตาม การศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCT) จากสหราชอาณาจักร¹² ได้ให้มุมมองที่แตกต่างออกไป โดยสรุปว่าอัตราการลดลงของ RKF นั้นไม่ต่างกัน ระหว่างกลุ่มที่รักษาแบบดั้งเดิมและแบบค่อยเป็นค่อยไป ความขัดแย้งนี้ชี้ให้เห็นว่าแม้ข้อมูลเชิงสังเกตการณ์จะบ่งชี้ถึงประโยชน์ แต่หลักฐานระดับสูงจาก RCT ยังไม่ได้ข้อสรุปที่ชัดเจน ซึ่งเน้นย้ำถึงความจำเป็นในการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจผลกระทบที่แท้จริงของการฟอกเลือดแบบค่อยเป็นค่อยไปต่อการสงวนรักษา RKF
2. ผลกระทบต่อการรอดชีวิต
   หลักฐานเกี่ยวกับอัตราการรอดชีวิตยังคงมีความหลากหลาย การศึกษาในประเทศไทยพบว่าอัตราการรอดชีวิตระหว่างกลุ่มที่ฟอกเลือด 2 ครั้ง/สัปดาห์ และ 3 ครั้ง/สัปดาห์นั้น สามารถเทียบเคียงกันได้ (comparable) โดยปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญต่อการเสียชีวิตคือการมีโรคร่วม ภาวะทุพโภชนาการ และการสูบบุหรี่ สอดคล้องกับการศึกษาขนาดใหญ่ในสหรัฐอเมริกาที่สรุปว่า อัตราการรอดชีวิต 5 ปี ระหว่างกลุ่มฟอกเลือดแบบดั้งเดิมและแบบค่อยเป็นค่อยไปนั้น ไม่มีความแตกต่างกัน (HR 1.11; 95% CI, 0.89-1.38; P=0.3)
   อย่างไรก็ตาม เมื่อวิเคราะห์ในกลุ่มย่อยที่สำคัญ พบความแตกต่างที่น่าสนใจ การศึกษาของ Obi et al.⁸ พบว่า ผู้ป่วยที่มี KRU < 3 mL/min/1.73m² หรือปริมาณปัสสาวะ < 600 mL/วัน มีความสัมพันธ์การเสียชีวิตเพิ่มขึ้น เมื่อรักษาด้วยวิธี incremental HD นอกจากนี้ การศึกษาในสหรัฐอเมริกาอีกฉบับหนึ่งยังพบว่าในผู้ป่วยที่มีดัชนีโรคร่วม Charlson สูง (>5) การรักษาแบบค่อยเป็นค่อยไปมีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้น ซึ่งชี้ให้เห็นถึงความสำคัญอย่างยิ่งของการคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม
   สิ่งที่น่าสนใจและขัดกับความคาดหมายคือ การศึกษา FHN Nocturnal Trial ได้เปิดเผยความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในกลุ่มที่ทำการฟอกเลือดตอนกลางคืนบ่อยครั้ง ซึ่งท้าทายกระบวนทัศน์ที่ว่าการเพิ่มปริมาณการขจัดของเสียยิ่งมากยิ่งทำให้ผู้ป่วยมีสุขภาพและอัตราการรอดชีวิตที่ดีขึ้น และชี้ให้เห็นว่าอาจมีปัจจัยอื่นนอกเหนือจากการกำจัดสารพิษโมเลกุลเล็ก เช่น ลักษณะของผู้ป่วยหรือตัวการรักษาเอง ที่อาจส่งผลเสียต่อผลลัพธ์ทางคลินิกได้
3. ผลกระทบต่อการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและคุณภาพชีวิต
   หลักฐานระดับสูงจากการศึกษา RCT ในสหราชอาณาจักร¹² ให้ข้อมูลที่ชัดเจนว่า การฟอกเลือดแบบค่อยเป็นค่อยไป ลดจำนวนการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง (SAEs) ที่เกี่ยวข้องกับการฟอกเลือด อย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งเป็นข้อดีที่สำคัญในแง่ของภาระต่อระบบสาธารณสุขและตัวผู้ป่วยเอง
   ในด้านคุณภาพชีวิต การศึกษาเดียวกันพบว่าคะแนนจากแบบสอบถามต่าง ๆ (เช่น CFS, PHQ9, EQ-5D-5L) และค่าเคมีในเลือดส่วนใหญ่นั้น ไม่พบความแตกต่างกันระหว่างสองกลุ่มการรักษา ซึ่งชี้ว่าการลดความถี่ในการฟอกเลือดในผู้ป่วยที่เหมาะสมไม่ได้ส่งผลเสียต่อคุณภาพชีวิตหรือการควบคุมภาวะเมแทบอลิซึมโดยรวม แต่คุณภาพชีวิตที่บุคลากรทางการแพทย์ กับที่ผู้ป่วยต้องการก็มีความแตกต่างกัน¹³ (รูปที่ 1)

รูปที่ 1 แสดงความแตกต่างของวัตถุประสงค์การฟอกเลือดระหว่างผู้ป่วยและบุคคลากรทางการแพทย์ ดัดแปลงจากเอกสารหมายเลข 13

ดังนั้นอาจพอสรุปได้ว่าการเริ่มฟอกเลือดแบบค่อยเป็นค่อยไป ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำ มีประสิทธิภาพที่ไม่แตกต่างกับการเริ่มฟอกเลือดตามมาตรฐาน แต่อาจส่งผลกับการลดลงของ RKF ที่ช้ากว่า และทำให้ผู้ป่วยมีเวลาว่าง และกระทบกับค่าใช้จ่ายต่ำกว่า คำแนะนำจากสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย ในปีพุทธศักราช 2565 แนะนำว่า อาจพิจารณาเริ่มต้นฟอกเลือดด้วยความถี่ 1 – 2 ครั้งต่อสัปดาห์ (Incremental hemodialysis) หากมีคุณสมบัติตามเกณฑ์ที่กำหนดกล่าวคือ ผู้ป่วยควรมีการทำงานของไตที่เหลืออยู่ (Residual Kidney Function – RKF) ในระดับหนึ่ง โดยวัดจากมีปริมาณปัสสาวะเหลืออยู่มากกว่า 600 มล. ต่อวันหรือ มีค่าการขจัดยูเรีย (Urea clearance) มากกว่า 3 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ทั้งนี้จำเป็นต้องมีการ ติดตามผลอย่างสม่ำเสมอ ในเรื่องอาการของผู้ป่วย ปริมาณปัสสาวะ และปริมาณการขจัดยูเรียอย่างสม่ำเสมอ¹⁴

นอกเหนือจากการปรับความถี่ในการฟอกเลือดแล้ว ยังมีกลยุทธ์อื่น ๆ ที่สามารถนำมาใช้ร่วมกันเพื่อช่วยสงวนรักษา RKF ซึ่งเป็นเป้าหมายที่สำคัญของทั้งสองฝ่ายได้ (รูปที่ 2)

รูปที่ 2 แสดงแนวทางการประยุกต์ใช้ incremental hemodialysis

กลยุทธ์อื่น ๆ ในการสงวนรักษา RKF ในผู้ป่วยฟอกเลือด

การดูแลรักษา RKF เป็นแนวทางที่ครอบคลุมมากกว่าแค่การเลือกความถี่ในการฟอกเลือด⁴ โดยเทคโนโลยีและวัสดุที่ใช้ในกระบวนการฟอกเลือดก็มีบทบาทสำคัญเช่นกัน

การเลือกชนิดของเยื่อตัวกรอง (Dialyzer Membrane) มีผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อการสงวนรักษา RKF การศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCT) แสดงให้เห็นว่าการใช้เยื่อตัวกรองที่เข้ากันได้ทางชีวภาพสูง (biocompatible) เช่น polysulfone สามารถชะลอการสูญเสียการทำงานของไตที่ยังหลงเหลืออยู่ ได้ดีกว่าเยื่อเซลลูโลส (cellulose membrane) อย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งเชื่อว่าเกี่ยวข้องกับการลดการกระตุ้นปฏิกิริยาการอักเสบในร่างกายที่เกิดจากตัวเยื่อกรอง เช่นเดียวกัน คุณภาพของน้ำยาฟอกเลือด (Dialysis Fluid) ก็มีความสำคัญไม่แพ้กัน การศึกษา RCT อีกฉบับหนึ่งรายงานว่า น้ำยาฟอกเลือดบริสุทธิ์พิเศษ (ultrapure dialysis fluid) ร่วมกับตัวกรองสังเคราะห์ high-flux เป็นองค์ประกอบที่มีประสิทธิภาพในการชะลอการสูญเสียการทำงานของไตที่ยังหลงเหลืออยู่ เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้น้ำยาฟอกเลือดมาตรฐาน ซึ่งเน้นย้ำว่าการลดการสัมผัสกับสารปนเปื้อนทางชีวภาพในน้ำยาฟอกเลือดเป็นอีกหนึ่งกลยุทธ์ที่สำคัญในการปกป้อง RKF

สรุปและทิศทางในอนาคต

• RKF เป็นปัจจัยสำคัญที่ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยฟอกเลือด และค่าการกำจัดยูเรียจากไต (kidney urea clearance) ไม่สามารถทดแทนได้ด้วยค่าการกำจัดยูเรียจากการฟอกเลือด (dialysis urea clearance) ในอัตราส่วน 1:1
• การฟอกเลือดที่บ่อยเกินไป (more frequent HD) อาจนำไปสู่การลดลงของ RKF ที่รวดเร็วขึ้น
• การฟอกเลือดแบบค่อยเป็นค่อยไปอาจช่วยลดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการฟอกเลือดและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลได้ แม้ว่าหลักฐานเกี่ยวกับความสามารถในการชะลอการเสื่อมของ RKF จะยังไม่สอดคล้องกันก็ตาม
• การเลือกผู้ป่วยเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง โดยผู้ป่วยที่มี RKF ต่ำ (KRU < 3 mL/min) หรือมีโรคร่วมสูง อาจไม่ได้รับประโยชน์และอาจมีความเสี่ยงสูงขึ้นจากการรักษาแบบค่อยเป็นค่อยไป
• เทคโนโลยี เช่น เยื่อตัวกรองที่เข้ากันได้ทางชีวภาพ และน้ำยาฟอกเลือดบริสุทธิ์พิเศษ อาจสามารถช่วยในการสงวนรักษา RKF ได้

อย่างไรก็ตาม ควรตระหนักว่าหลักฐานในปัจจุบันส่วนใหญ่มาจากการศึกษาเชิงสังเกตการณ์ (observational studies) และยังขาดการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCT) ขนาดใหญ่เพื่อยืนยันผลลัพธ์เหล่านี้อย่างแน่ชัด แต่ในปัจจุบันมีการศึกษา RCT ที่กำลังดำเนินอยู่หลายโครงการ (เช่น REAL-LIFE, IHDIP) ซึ่งจะให้ข้อมูลที่ชัดเจนยิ่งขึ้นในอนาคต ทิศทางของการดูแลผู้ป่วยฟอกเลือดกำลังมุ่งไปสู่การรักษาที่เฉพาะเจาะจงสำหรับบุคคลมากขึ้น โดยคำนึงถึงคุณภาพชีวิตควบคู่ไปกับอัตราการรอดชีวิต ซึ่งการฟอกเลือดแบบค่อยเป็นค่อยไปถือเป็นหนึ่งในกลยุทธ์ที่สำคัญและมีความน่าสนใจมากสำหรับการฟอกเลือดในอนาคต

1. Gotch FA and Sargent JA. A mechanistic analysis of the National Cooperative Dialysis Study (NCDS). Kidney International 1985; 28: 526-534. DOI: 10.1038/ki.1985.160.
2. Bloembergen WE, Stannard DC, Port FK, et al. Relationship of dose of hemodialysis and cause-specific mortality. Kidney Int 1996; 50: 557-565. 1996/08/01. DOI: 10.1038/ki.1996.349.
3. Nongnuch A and Davenport A. The Effect of On-Line Hemodiafiltration, Vegetarian Diet, and Urine Volume on Advanced Glycosylation End Products Measured by Changes in Skin Auto-Fluorescence. Artif Organs 2018; 42: 1078-1085. 20180402. DOI: 10.1111/aor.13143.
4. Nongnuch A, Assanatham M, Panorchan K, et al. Strategies for preserving residual renal function in peritoneal dialysis patients. Clin Kidney J 2015; 8: 202-211. 2015/03/31. DOI: 10.1093/ckj/sfu140.
5. Wong J, Vilar E, Davenport A, et al. Incremental haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2015; 30: 1639-1648. 20150601. DOI: 10.1093/ndt/gfv231.
6. Mathew AT, Obi Y, Rhee CM, et al. Incremental dialysis for preserving residual kidney function-Does one size fit all when initiating dialysis? Semin Dial 2018; 31: 343-352. 20180507. DOI: 10.1111/sdi.12701.
7. Daugirdas JT, Greene T, Rocco MV, et al. Effect of frequent hemodialysis on residual kidney function. Kidney Int 2013; 83: 949-958. 2013/01/25. DOI: 10.1038/ki.2012.457.
8. Obi Y, Streja E, Rhee CM, et al. Incremental Hemodialysis, Residual Kidney Function, and Mortality Risk in Incident Dialysis Patients: A Cohort Study. American Journal of Kidney Diseases 2016; 68: 256-265. DOI: 10.1053/j.ajkd.2016.01.008.
9. Panaput T, Thinkhamrop B, Domrongkitchaiporn S, et al. Dialysis dose and risk factors for death among ESRD patients treated with twice-weekly hemodialysis: a prospective cohort study. Blood Purif 2014; 38: 253-262. 20150106. DOI: 10.1159/000368885.
10. Kittiskulnam P, Tiranathanagul K, Susantitaphong P, et al. Stepwise Incremental Hemodialysis and Low-Protein Diet Supplemented with Keto-Analogues Preserve Residual Kidney Function: A Randomized Controlled Trial. Nutrients 2025; 17 20250724. DOI: 10.3390/nu17152422.
11. Nakao T, Kanazawa Y and Takahashi T. Once-weekly hemodialysis combined with low-protein and low-salt dietary treatment as a favorable therapeutic modality for selected patients with end-stage renal failure: a prospective observational study in Japanese patients. BMC Nephrol 2018; 19: 151. 20180628. DOI: 10.1186/s12882-018-0941-2.
12. Vilar E, Kaja Kamal RM, Fotheringham J, et al. A multicenter feasibility randomized controlled trial to assess the impact of incremental versus conventional initiation of hemodialysis on residual kidney function. Kidney Int 2022; 101: 615-625. 20210819. DOI: 10.1016/j.kint.2021.07.025.
13. Evangelidis N, Tong A, Manns B, et al. Developing a Set of Core Outcomes for Trials in Hemodialysis: An International Delphi Survey. American Journal of Kidney Diseases 2017; 70: 464-475. DOI: 10.1053/j.ajkd.2016.11.029.
14. วุฒิเดช โอภาศเจริญสุข, ไกรวิพร เกียรติสุนทร, ขจร ตีรณธนากุล, อาคม นงนุช และคณะ. ข้อแนะนำเวชปฏิบัติการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ. 2565.