รศ. พญ. สิริภา ช้างศิริกุลชัย
สาขาวิชาโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ
บทนำ
ผู้ป่วยโรคลูปัสที่มีการอักเสบของไต (lupus nephritis) สามารถพัฒนาไปสู่ภาวะไตวายระยะสุดท้าย (ESKD) ได้ และมักมีภาวะแทรกซ้อนร่วมที่ซับซ้อน เช่น ภาวะน้ำในช่องท้อง ซึ่งทำให้การเลือกวิธีบำบัดทดแทนไตมีความท้าทายมากขึ้น โดยทั่วไปการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (HD) มักถูกเลือกใช้เป็นวิธีหลัก อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยที่มีน้ำในช่องท้องจำนวนมาก การดึงน้ำอย่างรวดเร็วอาจทำให้เกิดความไม่คงตัวของระบบไหลเวียนโลหิต และทำให้การรักษาเป็นไปได้ยาก บทความนี้นำเสนอตัวอย่างผู้ป่วยโรค lupus nephritis ที่มีน้ำในช่องท้องและได้รับการล้างไตทางช่องท้อง (PD)
ตัวอย่างผู้ป่วย
ผู้ป่วยหญิงอายุ 41 ปีรายนี้ ได้รับการวินิจฉัยเป็น lupus nephritis class IV ร่วมกับภาวะน้ำในช่องท้องจากความดันในหลอดเลือดพอร์ทัลสูง ผู้ป่วยมีอาการท้องตึงรุนแรง ต้องเข้ารับการเจาะระบายน้ำในช่องท้องซ้ำหลายครั้ง ส่งผลกระทบต่อการดำเนินชีวิตประจำวันอย่างมาก ไม่สามารถนอนราบ รับประทานอาหาร หรือเคลื่อนไหวได้ตามปกติ (รูปที่ 1) ภายหลังการใส่สาย Tenckhoff เพื่อระบายน้ำในช่องท้อง พบว่าอาการแน่นท้องและหายใจลำบากดีขึ้นอย่างชัดเจน (รูปที่ 2) ต่อมาผู้ป่วยเข้าสู่ ESKD และได้รับการทำ PD แบบเพิ่มระดับ (incremental PD) โดยสามารถควบคุมภาวะน้ำเกินได้ดี มีการนอนโรงพยาบาลเพียงครั้งเดียวจากภาวะน้ำเกิน (รูปที่ 3) และไม่พบภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบในช่วงติดตามผล 14 เดือน แสดงให้เห็นถึงการปรับตัวต่อการรักษาและคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ผู้ป่วยสามารถกลับไปใช้ชีวิตประจำวันได้ใกล้เคียงปกติ
รูปที่ 1 อาการผู้ป่วยจากภาวะน้ำในช่องท้องปริมาณมาก
รูปที่ 2 หลังใส่สาย Tenckhoff
รูปที่ 3 อาการผู้ป่วยหลังจากใส่สาย Tenckhoff
การรักษาที่ผู้ป่วยได้รับและผลลัพธ์
การเลือกวิธีบำบัดทดแทนไตในผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรอาศัยการตัดสินใจร่วมกันระหว่างแพทย์และผู้ป่วย โดยพิจารณาทั้งข้อมูลเชิงประจักษ์และบริบทของผู้ป่วย หลักฐานจากการศึกษาหลายรูปแบบพบว่า PD และ HD ให้ผลลัพธ์ด้านการรอดชีวิตไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ(1-3) รวมถึงสาเหตุการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดและการติดเชื้อ(1-2) อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่มีน้ำในช่องท้อง โดยเฉพาะจากโรคตับเรื้อรัง มักมีภาวะ hemodynamic instability และมี effective arterial blood volume ต่ำ แม้จะมีภาวะน้ำเกินโดยรวม ส่งผลให้ไม่สามารถทนต่อการดึงน้ำอย่างรวดเร็วในระหว่างการทำ HD ได้ดี
ในกรณีดังกล่าว การทำ PD มีข้อได้เปรียบหลายประการ เนื่องจากเป็นการกำจัดน้ำและของเสียอย่างต่อเนื่อง ทำให้มีความคงตัวของระบบไหลเวียนโลหิตมากกว่า อีกทั้งไม่จำเป็นต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเป็นประจำ จึงอาจลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออก นอกจากนี้ การทำ PD ยังช่วยระบายน้ำในช่องท้องได้อย่างต่อเนื่อง ลดความจำเป็นในการเจาะระบายน้ำซ้ำ และช่วยบรรเทาอาการแน่นท้อง ส่งผลให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น สารละลายล้างไตที่มีน้ำตาลยังสามารถให้พลังงานเสริม ซึ่งมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีภาวะทุพโภชนาการ(4)
อย่างไรก็ตาม การทำ PD ยังมีข้อจำกัดที่ต้องพิจารณา ได้แก่ ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในช่องท้อง การสูญเสียโปรตีนผ่านน้ำยาล้างไต ภาวะแทรกซ้อนทางกล เช่น การรั่วหรือไส้เลื่อน และความจำเป็นในการมีศักยภาพหรือผู้ช่วยในการทำการล้างไตอย่างเหมาะสม(4) ดังนั้น การคัดเลือกผู้ป่วยและการเตรียมความพร้อมก่อนเริ่มการรักษาจึงมีความสำคัญ
ประสบการณ์จากผู้ป่วยรายนี้สนับสนุนว่าการทำ PD เป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพในผู้ป่วย ESKDจาก lupus nephritis ที่มีภาวะน้ำในช่องท้อง โดยสามารถลดภาระจากอาการไม่สุขสบาย ลดความจำเป็นในการเจาะระบายน้ำในช่องท้องซ้ำ และลดอัตราการนอนโรงพยาบาล การพิจารณาเลือกวิธีการรักษาควรเป็นแบบเฉพาะราย โดยคำนึงถึงทั้งปัจจัยทางคลินิกและบริบทของผู้ป่วย เพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่เหมาะสมที่สุด ทั้งนี้ การศึกษาเพิ่มเติมยังมีความจำเป็นเพื่อสนับสนุนหลักฐานและพัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ในอนาคต
Key Messages
- PD ช่วยระบายน้ำในช่องท้องอย่างต่อเนื่อง ลดความจำเป็นในการเจาะระบายน้ำซ้ำ และช่วยบรรเทาอาการแน่นท้อง
- ผู้ป่วยที่มีน้ำในช่องท้องมักไม่สามารถทนต่อการทำ HD ได้ดี เนื่องจากภาวะ hemodynamic instability
- PD ให้ความคงตัวของระบบไหลเวียนโลหิตมากกว่า และไม่จำเป็นต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเป็นประจำ
- กรณีศึกษานี้แสดงให้เห็นว่า PD สามารถช่วยปรับปรุงคุณภาพชีวิต ลดการนอนโรงพยาบาล และควบคุมภาวะน้ำเกินได้อย่างมีประสิทธิภาพ
- การเลือกวิธีบำบัดทดแทนไตควรพิจารณาเป็นรายบุคคล โดยคำนึงถึงทั้งปัจจัยทางคลินิกและบริบทของผู้ป่วย
Clinical Insight
PD ไม่เพียงเป็นวิธีบำบัดทดแทนไต แต่ยังเป็นเครื่องมือสำคัญในการจัดการภาวะน้ำในช่องท้องในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ซึ่งอาจถูกมองข้ามในเวชปฏิบัติทั่วไป
- Contreras G, Pagan J, Chokshi R, Virmani S, Diego JM, Byers P, et al. Comparison of mortality of ESRD patients with lupus by initial dialysis modality. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9(11):1949-56.
- Gou W, Tuo YH. Comparison of mortality and its causes in patients with complicated systemic lupus erythematosus on hemodialysis versus peritoneal dialysis: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2022;101(32):e30090.
- 3. Swai J, Zhao X, Noube JR, Ming G. Systematic review and meta-analysis of clinical outcomes comparison between different initial dialysis modalities in end-stage renal disease patients due to lupus nephritis prior to renal transplantation. BMC Nephrol. 2020;21(1):156.
- 4. Rajora N, De Gregorio L, Saxena R. Peritoneal Dialysis Use in Patients With Ascites: A Review. Am J Kidney Dis. 2021;78(5):728-35.
