Ready to use: Triple therapy ในการรักษาโรคหืด

ผศ. (พิเศษ) นพ. ธิติวัฒน์ ศรีประสาธน์
อายุรแพทย์โรคระบบทางเดินหายใจและเวชบำบัดวิกฤตระบบทางเดินหายใจ
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

โดย สมาคมสภาองค์กรโรคหืดแห่งประเทศไทย
https://www.tac.or.th/th/home-th/

Triple Therapy คืออะไร

Triple therapy หมายถึง การรักษาด้วยยาสูดพ่นที่ผสมผสานยาสามประเภท ได้แก่ คอร์ติโคสเตียรอยด์สูดพ่น (Inhaled Corticosteroids; ICS), ยาสูดขยายหลอดลมกระตุ้นตัวรับบีต้าชนิดออกฤทธิ์ยาว (Long Acting Beta-2 Agonist; LABA) และยาสูดขยายหลอดลมต้านตัวรับมัสคารินิกชนิดออกฤทธิ์ยาว (Long Acting Muscarinic Antagonist; LAMA) โดยให้ยาในอุปกรณ์แยกกัน (Multiple Inhaler Triple Therapy; MITT) หรือในอุปกรณ์สูดพ่นเพียงอุปกรณ์เดียว (Single Inhaler Triple Therapy; SITT) ยาแต่ประเภทมีบทบาทแตกต่างกัน ได้แก่ ICS ช่วยลดการอักเสบของเยื่อบุทางเดินหายใจ LABA ช่วยกระตุ้นตัวรับเบต้าเพื่อคลายกล้ามเนื้อเรียบของทางเดินหายใจ และ LAMA ยับยั้งการทำงานของพาราซิมพาเทติกโคลิเนอร์จิกเพื่อคลายกล้ามเนื้อเรียบของทางเดินหายใจ ทั้งLABA และ LAMA จึงมีฤทธิ์ขยายหลอดลม การใช้ยาทั้งสามชนิดนี้มีฤทธิ์ส่งเสริมกันส่งผลให้การรักษาโรคหืดมีประสิทธิภาพมากขึ้น

เมื่อไหร่จะใช้ Triple therapy

Global Initiative for Asthma (GINA) แนะนำให้รักษาด้วยยาสามชนิดเป็นทางเลือกในขั้นตอนที่ 4 หรือ 5 สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง แม้จะปรับการรักษาด้วย ICS/LABA ในปริมาณปานกลางหรือสูงแล้วยังไม่สามารถควบคุมอาการได้ แนวทางส่วนใหญ่แนะนำให้ลองใช้การรักษา Triple therapy ก่อนเริ่มใช้ยากลุ่มชีวภาพ (biologic agents) บางคำแนะนำถึงกับเสนอให้เพิ่ม LAMA เข้ากับยาสเตียรอยด์ขนาดปานกลาง โดยไม่ต้องเพิ่มขนาดของ
สเตียรอยด์^(1,2,3) มีการศึกษาพบว่า SITT เพิ่มความสะดวก ลดความสับสนในการบริหารยาสูดพ่น และสามารถลดปริมาณยาคอร์ติโคสเตียรอยด์เทียบกับ MITT ส่งผลให้ลดผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับคอร์ติโคสเตียรอยด์^(4,5) อย่างไรก็ตาม การตัดสินใจเริ่มใช้ triple therapy ควรพิจารณาเป็นรายบุคคล ควรมีการประเมินเทคนิคการใช้ยาสูดพ่น ความร่วมมือในการใช้ยา และรักษาโรคร่วมของผู้ป่วยก่อนแล้ว หากยังมีอาการโรคหืดจึงพิจารณาการรักษา triple therapy

Triple Therapy มียาอะไรบ้าง

ปัจจุบันมี LAMA อยู่ 3 ชนิดที่วางจำหน่ายในโลก คือ tiotropium, glycopyrronium และ umeclidinium

• mometasone/indacaterol/glycopyrronium; Enerzair^®
• beclomethasone/formoterol/glycopyrronium; Trimbow^®
• fluticasone furoate/vilanterol/umeclidinium; Trelegy Ellipta^®

สองชนิดแรกมีจำหน่ายอย่างแพร่หลายในยุโรป ส่วนชนิดที่สามมีวางจำหน่ายในสหรัฐอเมริกาด้วย สำหรับ Budesonide/Glycopyrrolate/Formoterol มีการศึกษาการใช้ใน Asthma-COPD Overlap ว่ามีประสิทธิภาพ⁽⁶⁾ อย่างไรก็ตาม SITT ยังไม่ได้รับการรับรองให้ใช้ในเด็ก เนื่องจากการศึกษาส่วนใหญ่ศึกษาในวัยรุ่นและผู้ใหญ่

มีหลักฐานการศึกษาสำคัญของ Triple Therapy อะไรบ้าง

• TRIMARAN⁽⁷⁾ เป็นการศึกษาแบบสุ่มในผู้ป่วยโรคหืดที่ได้รับการรักษาด้วย beclomethasone/formoterol ขนาดปานกลางทั้งหมด 1,155 คน โดยแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มทดลองจะได้รับ glycopyrronium เพิ่มจาก beclomethasone/formoterol ส่วนกลุ่มควบคุมจะได้รับ beclomethasone/formoterol ผลการศึกษาพบว่าการเพิ่ม glycopyrronium ช่วยเพิ่มค่า FEV₁ 57 มิลลิลิตร (95% CI 15–99; p = 0.0080) และลดการกำเริบของโรคระดับปานกลางถึงรุนแรงลงได้ 15% (rate ratio 0.85, 95% CI 0.73–0.99; p = 0.033)
• TRIGGER⁽⁷⁾ เป็นการศึกษาแบบสุ่มในผู้ป่วยโรคหืดที่ได้รับการรักษาด้วย budesonide/formoterol ขนาดสูงทั้งหมด 1,437 คน โดยแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มทดลองจะได้รับ glycopyrronium เพิ่มจาก budesonide/formoterol ส่วนกลุ่มควบคุมจะได้รับ budesonide/formoterol ผลการศึกษาพบว่าการเพิ่ม glycopyrronium ช่วยเพิ่มค่า FEV₁ 73 มิลลิลิตร (26–120; p = 0.0025) และลดการกำเริบของโรคระดับปานกลางถึงรุนแรงลงได้ 12% (rate ratio 0.88, 95% CI 0.75–1.03; p = 0.11)
• IRIDIUM⁽⁸⁾ เป็นการศึกษาแบบสุ่มในผู้ป่วยโรคหืดที่ได้รับการรักษาด้วย ICS/LABA ขนาดปานกลางถึงสูงทั้งหมด 2,747 คน โดยแบ่งเป็นห้ากลุ่ม กลุ่มทดลองสองกลุ่มจะได้รับ glycopyrronium เพิ่มจาก mometasone/indacaterol ขนาดปานกลางหนึ่งกลุ่มและได้รับ glycopyrronium เพิ่มจาก mometasone/indacaterol ขนาดสูงหนึ่งกลุ่ม ส่วนกลุ่มควบคุมสามกลุ่มจะได้รับ mometasone/indacaterol ขนาดปานกลางหนึ่งกลุ่มหรือขนาดสูงหนึ่งกลุ่ม หรือได้รับ fluticasone/salmeterol ขนาดสูงหนึ่งกลุ่ม ผลการศึกษาพบว่าการเพิ่ม glycopyrronium ช่วยเพิ่มค่า FEV₁ ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเทียบกับกลุ่มควบคุมทุกกลุ่ม
• ARGON⁽⁹⁾ เป็นการศึกษาแบบสุ่มในผู้ป่วยโรคหืดที่ได้รับการรักษาด้วย ICS/LABA ขนาดปานกลางทั้งหมด 1,426 คนที่ โดยแบ่งเป็นสามกลุ่ม กลุ่มแรกจะได้รับ glycopyrronium เพิ่มจาก mometasone/indacaterol ขนาดปานกลางโดยเป็นโดยเป็นอุปกรณ์แบบ SITT กลุ่มที่สองจะได้รับ glycopyrronium เพิ่มจาก mometasone/indacaterol ขนาดสูงโดยเป็นอุปกรณ์แบบ SITT กลุ่มที่สามจะได้รับ Fluticasone/Salmeterol และ Tiotropium โดยเป็นโดยเป็นอุปกรณ์แบบ MITT ผลการศึกษาพบว่าคุณภาพชีวิตในกลุ่ม glycopyrronium/mometasone/indacaterol ขนาดสูงไม่แตกต่างกับกลุ่ม Fluticasone/Salmeterol และ Tiotropium โดยวัดจาก Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) แต่ glycopyrronium/mometasone/indacaterol ขนาดสูงให้การควบคุมโรคหืดที่ดีกว่าโดยวัดจาก Asthma Control Questionnaire-7 (ACQ-7) และเพิ่ม FEV1 เมื่อเทียบกับกลุ่ม Fluticasone/Salmeterol และ Tiotropium นอกจากนี้ยังพบว่า glycopyrronium/mometasone/indacaterol ขนาดปานกลางให้การควบคุมโรคหืดที่ดีกว่าโดยวัดจาก Asthma Control Questionnaire-7 (ACQ-7) และเพิ่ม FEV1 เมื่อเทียบกับกลุ่ม Fluticasone/Salmeterol และ Tiotropium ด้วยเช่นกัน
• CAPTAIN⁽¹⁰⁾ เป็นการศึกษาแบบสุ่มในผู้ป่วยโรคหืดที่ได้รับการรักษาด้วย ICS/LABA ขนาดปานกลางหรือสูงทั้งหมด 2,439 คน โดยแบ่งเป็นสี่กลุ่ม กลุ่มแรกจะได้รับ umeclidinium ร่วมกับ fluticasone/vilanterol ขนาดปานกลาง กลุ่มที่สองจะได้รับ umeclidinium ร่วมกับ fluticasone/vilanterol ขนาดสูง โดยเทียบกับอีกสองกลุ่มกล่าวคือ กลุ่มที่สามจะได้รับ fluticasone/vilanterol ขนาดปานกลาง และกลุ่มที่สี่จะได้รับ fluticasone/vilanterol ขนาดสูง ผลการศึกษาพบว่าการเพิ่ม umeclidinium ใน fluticasone/vilanterol เพิ่ม FEV1 เมื่อเทียบกับการรักษาด้วย fluticasone/vilanterol แต่ไม่ได้ลดหืดกำเริบอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ การวิเคราะห์อภิมานที่รวมข้อมูลจากการทดลองแบบสุ่ม 20 การศึกษา (ประมาณ 11,900 ผู้เข้าร่วม) พบว่า การรักษา Triple Therapy เมื่อเทียบกับการใช้ ICS/LABA ช่วยลดความเสี่ยงการกำเริบรุนแรงของโรค (22.7% เทียบกับ 27.4%; risk ratio 0.83) และให้การปรับปรุงการควบคุมโรคหอบหืดในระดับเล็กน้อย (ค่าความแตกต่างของคะแนนแบบสอบถามควบคุมโรคหอบหืด –0.04) โดยมีผลข้างเคียงไม่แตกต่างกัน⁽¹¹⁾

สรุป

การรักษา Triple therapy ในโรคหืด คือการใช้ ICS ร่วมกับ LABA และ LAMA มีประสิทธิภาพ เพิ่มสมรรถภาพปอดและลดหืดกำเริบในบางการศึกษาโดยพิจารณาใช้ triple therapy ในผู้ใหญ่และวัยรุ่นที่เป็นโรคหืดระดับปานกลางถึงรุนแรงซึ่งยังควบคุมอาการไม่ได้ แม้จะได้รับการรักษาด้วย ICS/LABA อย่างเหมาะสมแล้ว โดยควรพิจารณาก่อนใช้ยากลุ่มชีวภาพ ยา triple therapy ในรูปแบบ SITT มีประสิทธิภาพดี เพิ่มความสะดวกต่อการใช้ยาและอาจเพิ่มความร่วมมือในการรักษา การตัดสินใจเริ่มใช้ triple therapy ควรพิจารณาเป็นรายบุคคล ควรมีการประเมินเทคนิคการใช้ยาสูดพ่น ความร่วมมือในการใช้ยา และรักษาโรคร่วมของผู้ป่วยก่อนแล้ว หากยังมีอาการโรคหืดจึงพิจารณาการรักษา triple therapy

1. Global Initiative for Asthma . Global Initiative for Asthma; 2025.
2. National Heart, Lung, and Blood Institute . 2024. National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) Available from: https://www.nhlbi.nih.gov/…/national-asthma-education….
3. Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), Cloutier M.M., Baptist A.P., Blake K.V., Brooks E.G., Bryant-Stephens T., et al. 2020 focused updates to the asthma management guidelines: a report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol. 2020;146:1217–1270. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003.
4. Cazzola, M., Calzetta, L., Rinaldi, B., De Novellis, V., Rogliani, P., & Matera, M. G. (2022). Clinical characteristics, treatment patterns and adherence in patients with asthma on multiple inhaler triple therapy: a review of findings. Expert Review of Respiratory Medicine, 16(11–12), 1205–1212. https://doi.org/10.1080/17476348.2023.2167715
5. William W. Busse, Carl B. Abbott, Guillaume Germain, François Laliberté, Sean D. MacKnight, Young Jung, Mei Sheng Duh, Carlyne M. Averell. Adherence and Persistence to Single-Inhaler Versus Multiple-Inhaler Triple Therapy for Asthma Management. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, Volume 10, Issue 11, 2022, Pages 2904-2913.e6, ISSN 2213-2198, https://doi.org/10.1016/j.jaip.2022.06.010.
6. Ishiura Y, Fujimura M, Ohkura N, Hara J, Kasahara K, Ishii N, Sawai Y, Shimizu T, Tamaki T, Nomura S. Triple Therapy with Budesonide/Glycopyrrolate/Formoterol Fumarate Improves Inspiratory Capacity in Patients with Asthma-Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overlap. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2020;15:269-277. https://doi.org/10.2147/COPD.S231004
7. Virchow J.C., et al. Single inhaler extrafine triple therapy in uncontrolled asthma (TRIMARAN and TRIGGER): two double-blind, parallel-group, randomised, controlled phase 3 trials. Lancet. 2019;394:1737–1749. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32215-9.
8. Kerstjens H.A.M., et al. Once-daily, single-inhaler mometasone–indacaterol–glycopyrronium versus mometasone–indacaterol or twice-daily fluticasone–salmeterol in patients with inadequately controlled asthma (IRIDIUM): a randomised, double-blind, controlled phase 3 study. Lancet Respir Med. 2020;8:1000–1012. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30190-9.
9. Gessner C., Kornmann O., Maspero J., van Zyl-Smit R., Krüll M., Salina A., et al. Fixed-dose combination of indacaterol/glycopyrronium/mometasone furoate once-daily versus salmeterol/fluticasone twice-daily plus tiotropium once-daily in patients with uncontrolled asthma: a randomised, phase IIIb, non-inferiority study (ARGON) Respir Med. 2020;170:106021.
10. Lee L.A., et al. Efficacy and safety of once-daily single-inhaler triple therapy (FF/UMEC/VI) versus FF/VI in patients with inadequately controlled asthma (CAPTAIN): a double-blind, randomised, phase 3A trial. Lancet Respir Med. 2021;9:69–84. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30389-1.
11. Kim LHY, Saleh C, Whalen-Browne A, O’Byrne PM, Chu DK. Triple vs Dual Inhaler Therapy and Asthma Outcomes in Moderate to Severe Asthma: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2021 Jun 22;325(24):2466-2479. doi: 10.1001/jama.2021.7872. PMID: 34009257; PMCID: PMC8135065.