PD update: ภาวะน้ำเกินในผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง (Volume overload in patients on peritoneal dialysis)

รศ. พญ. สิริภา ช้างศิริกุลชัย
สาขาวิชาโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ

บทนำ

ภาวะน้ำเกิน (volume overload) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง (peritoneal dialysis, PD) โดยมีรายงานการพบภาวะน้ำเกินในผู้ป่วย PD ได้ถึง 30 – 70% และมีความสัมพันธ์กับการเกิดความดันโลหิตสูง ภาวะแทรกซ้อนทางระบบหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญ ผู้เขียนและคณะ⁽¹⁾ พบว่าผู้ป่วย PD ที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลด้วยสาเหตุภาวะน้ำเกินตั้งแต่ก่อนทำ PD จนถึงหลังจากเริ่มทำ PD จะมีอัตราการเสียชีวิตสูงกว่าผู้ป่วย PD ที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลด้วยสาเหตุภาวะน้ำเกินหลังทำ PD โดยผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานและมีโรคร่วมมาก จะมีโอกาสเกิดภาวะน้ำเกินก่อนและหลังทำ PD นอกจากนี้ ผู้เขียนและคณะ⁽²⁾ ยังพบว่าผู้ป่วย PD ที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลด้วยภาวะน้ำเกินภายใน 12 เดือนแรกหลังทำ PD หรือต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาลด้วยภาวะน้ำเกินโดยมีระยะเวลาห่างของการรักษาในโรงพยาบาลน้อยกว่า 12 เดือนจะมีอัตราการเสีย ชีวิตสูงกว่าผู้ป่วย PD ที่รักษาในโรงพยาบาลหลังเริ่มทำ PD มากกว่า 12 เดือน หรือมีต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาลด้วยภาวะน้ำเกินโดยมีระยะเวลาห่างของการรักษาในโรงพยาบาลเกินกว่า 12 เดือน

สาเหตุของภาวะน้ำเกิน

1. การสูญเสียหน้าที่ไตส่วนที่เหลือ (Residual Kidney Function, RKF) จากการศึกษา CANUSA⁽³⁾ พบว่า RKF มีบทบาทสำคัญต่อผลลัพธ์การรอดชีพของผู้ป่วย PD มากกว่าการแลกเปลี่ยนผ่านเยื่อบุช่องท้อง โดยผู้ป่วยที่มี RKF สูงกว่าและมีปริมาณปัสสาวะมากกว่ามีการรอดชีพที่ดีกว่า ในขณะที่อัตราการแลกเปลี่ยน urea หรือ creatinine ผ่านเยื่อบุช่องท้องไม่ได้มีผลชัดเจนต่อการรอดชีพ ปัจจัยเสี่ยงที่มีผลต่อการลดลงของ RKF ได้แก่ ภาวะน้ำเกิน ซึ่งทำให้ยืด cardiomyocyte, left ventricular hypertrophy) arterial stiffness ซึ่งผลของ cardiac hypertrophy ทำให้ cardiac pressure เพิ่มขึ้น และส่งผลเพิ่ม kidney venous pressure ลด kidney perfusion ส่วน arterial stiffness จะเพิ่ม glomerular capillary pressure ทำให้หน้าที่ไตส่วนที่เหลือลดลง ส่วนสาเหตุอื่นที่ทำให้มีการลดลงของ RKF ลดลงคือ proteinuria, diabetes, hypertension, peritonitis, high dialysate glucose exposure, hyperphosphatemia, การได้รับโปรตีนในอาหารต่อวันสูง
2. การบริโภคเกลือโซเดียมปริมาณสูง (high sodium intake) การคั่งของโซเดียมจะทำให้เกิดการขยายตัวของน้ำในช่องนอกเซลล์ (extracellular water, ECW) ส่งผลให้เกิดภาวะน้ำเกิน ความดันโลหิตสูงขึ้น หัวใจห้องล่างซ้ายหนาตัว (left ventricular hypertrophy) และภาวะหัวใจล้มเหลว (heart failure) ได้ นอกจากนี้ โซเดียมยังสามารถสะสมในเนื้อเยื่อคั่นระหว่างเซลล์ (interstitial tissue) ของผิวหนังและเยื่อบุช่องท้อง ทำให้เกิดการอักเสบที่เยื่อบุช่องท้องโดยไม่ขึ้นกับการขยายตัวของ ECW ด้วย
3. ประสิทธิภาพการแลกเปลี่ยนสารและน้ำผ่านเยื่อบุช่องท้อง (Peritoneal transport characteristics)m ทำให้เกิดความผิดปกติในการ ultrafiltration (UF failure) กลไกหลักเกิดจากการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างและการทำงานของเยื่อบุช่องท้อง เช่น การหนาตัวของเยื่อบุ (peritoneal fibrosis) การสร้างหลอดเลือดใหม่ (neoangiogenesis) และการเพิ่มขึ้นของ solute transport rate ทำให้ glucose ในน้ำยา PD ถูกดูดซึมกลับเข้าสู่ร่างกายอย่างรวดเร็วทำให้ gradient ของ osmotic pressure ลดลง ส่งผลให้ UF ไม่เพียงพอ ซึ่งพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่ทำ PD ระยะยาว โดยเฉพาะผู้ที่ใช้ high glucose-based solution อย่างต่อเนื่อง
4. สาเหตุจากการสั่งการรักษา PD prescription ไม่เหมาะสมกับสภาวะผู้ป่วย เช่น การใช้ dwell time ไม่เหมาะสม dwell นานเกินไปใน short-term exchange ทำให้ osmotic gradient ของ glucose หายไปและน้ำถูกดูดกลับ หรือการไม่ปรับความเข้มข้นของน้ำยาให้เหมาะกับ volume status ของผู้ป่วย
5. สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับโรคร่วมอื่น ๆ ของผู้ป่วย PD เช่น ภาวะ hypoalbuminemia จาก malnutrition หรือ protein loss ทางเยื่อบุช่องท้อง ทำให้แรง oncotic pressure ลดลงและเกิดการคั่งของน้ำในช่องว่างนอกหลอดเลือด การอักเสบเรื้อรัง (chronic inflammation) กระตุ้นการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุช่องท้องและลดประสิทธิภาพ UF

ภาวะน้ำเกินใน PD มักไม่ได้เกิดจากปัจจัยเดียว แต่อาจจะเกิดจากหลายสาเหตุร่วมกัน ได้แก่ RKF ที่ลดลง, UF failure, sodium retention, และ prescription, พฤติกรรมผู้ป่วยที่ไม่เหมาะสม ดังนั้นการทำความเข้าใจ pathophysiology เป็นรากฐานสำคัญในการวางแนวทางจัดการที่มีประสิทธิภาพ

แนวทางการสืบค้นและการรักษา

ผู้ป่วย PD ที่มีภาวะน้ำเกิน ควรจะต้องแยกสาเหตุจากภาวะ mechanical complication จาก Tenckhoff catheter ก่อน เช่น การอุดตันของสายสวนจากลิ่มเลือดหรือ fibrin การเคลื่อนหรือการหมุนของสายสวนออกจากตำแหน่งที่เหมาะสม การพับงอหรือการพันรัดของสายสวน การรั่วซึมของน้ำยาออกทางช่องใส่สาย และการเคลื่อนเข้าสู่ช่องท้องผิดตำแหน่ง ซึ่งถ้าภาวะน้ำเกินกรณีเกิดจาก mechanical complication ควรแก้ไขปัญหาที่เกี่ยวกับ Tenckhoff catheter ก่อน แต่ถ้าภาวะน้ำเกิน ไม่ได้เป็นผลจาก mechanical complication ขั้นต่อไปจำแนกลักษณะของการแลกเปลี่ยน solute ของผนังเยื่อบุช่องท้อง (Peritoneal equilibration test, PET) ตามรูปที่ 1

รูปที่ 1 ลักษณะการแลกเปลี่ยนของผนังเยื่อบุช่องท้องจาก Peritoneal equilibration test

1. non-peritoneal approach คือการจำกัดเกลือโซเดียม สงวนหน้าที่ไตส่วนที่เหลือ (preserve RKF) เพิ่มขนาดยาขับปัสสาวะในผู้ป่วย PD ที่ยังมีปัสสาวะมากกว่า 100 ซีซีต่อวัน และขนาดยาขับปัสสาวะยังไม่เกินที่ทำให้เกิดผลข้างเคียงของยา
2. peritoneal approach คือการปรับ PD prescription ให้เหมาะสมกับคุณลักษณะของเยื่อบุช่องท้อง ในผู้ป่วย PD ที่ผล PET เป็น high ควรให้ระยะเวลาที่น้ำยา PD ค้างในช่องท้องสั้นลง (short dwell time) หรือเปลี่ยนไปใช้เครื่องอัตโนมัติ (automated peritoneal dialysis, APD) หรือใช้ icodextrin กรณีต้องให้น้ำยาค้างในช่องท้องนาน (long dwell time) โดย icodextrin เป็น glucose polymer ที่ดึงน้ำเมื่อใส่ในช่องท้อง โดย icodextrin มีคุณสมบัติในการดึงน้ำออกจากร่างกายได้นานมากกว่า 12 ชั่วโมง แต่ไม่เพิ่มปริมาณแคลอรี่ที่ร่างกายได้รับเมื่อเทียบกับการให้น้ำยา PD ที่เป็น glucose-based PD solution ข้อควรระวังสำหรับผู้ป่วยเบาหวานที่ใช้ icodextrin คือการตรวจระดับ glucose ในเลือดด้วยวิธี glucose dehydrogenase หรือ glucose oxidoreductase เพราะทำให้อ่านค่า glucose ได้สูงผิดปกติเป็นผลสูงลวง ตามรูปที่ 2

รูปที่ 2 ข้อควรระวังสำหรับผู้ใช้ icodextrin ในการตรวจระดับ glucose ในเลือด

สรุป

ภาวะน้ำเกินพบได้บ่อยในผู้ป่วย PD ทำให้มีอัตราการเสียชีวิตสูงขึ้น ผู้ป่วย PD ควรได้รับการตรวจประเมินสภาวะน้ำในร่างกาย ค้นหาสาเหตุภาวะน้ำเกิน ในกรณีที่ภาวะน้ำเกินเกี่ยวข้องกับปัญหา Tenckhoff catheter ควรแก้ไขปัญหาเกี่ยวข้องกับสาย ในกรณีไม่เกี่ยวข้องกับ Tenckhoff catheter การรักษาใช้แนวทาง non-peritoneal approach และ peritoneal approach

1. Thuanman J, Sangthawan P, Thinkhamrop K, Thinkhamrop B, Thinkhamrop J, Changsirikulchai S. The Survival and Associated Factors for Patients on Peritoneal Dialysis With History of Admission From Volume Overload. Malaysian Journal of Medicine & Health Sciences. 2024;20(2).
2. Thuanman J, Sangthawan P, Thinkhamrop K, Thinkhamrop B, Thinkhamrop J, Changsirikulchai S. Effect of Time Interval and Frequency of Hospitalization Because of Fluid Overload on Survival in Peritoneal Dialysis: Thailand Experience. Kidney360. 2024;5(11):1675-82.
3. Bargman JM, Thorpe KE, Churchill DN. Relative contribution of residual renal function and peritoneal clearance to adequacy of dialysis: a reanalysis of the CANUSA study. J Am Soc Nephrol. 2001;12(10):2158-62.